ATC versus Cirugía en enfermedades de múltiples vasos. Dr. Vicario José No hay conflicto de interés en esta presentación

PERSPECTIVA

Cardiología Intervencionista Tendencia 2008 USA Cateterismo Diagnóstico 10-20% menos --estatinas ?? COURAGE ?? Intervenciones Coronarias Percutáneas 10-15% disminución en enfermedad coronaria temprana -COURAGE ??? disminución en el avance de enfermedad coronaria ST ??? Uso de DES disminución a ~ 60% de las ATC By pass coronario aumento en 2-5%

Cardiología Intervencionista 2008 Estudios Clínicos Confusos Datos Conflictivos Datos Inadecuados

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Sesgo (Bias) Procedimiento Ensayo o Estudio Tratamiento

Sesgo del Procedimiento ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Sesgo del Procedimiento Tanto el cirujano como el cardiólogo tienen interés en el procedimiento que realizan (financiero, personal, carrera) valoración objetiva? FDA DES Advisory Panel – reunión con más de 800 personas cada uno escuchaba durante 2 días lo que querían oír intervencionistas, no intervencionistas, cirujanos, industria, prensa, obra social y pacientes. Las experiencias negativa también influencian Cirugía de emergencia por ST Cirugías cardíacas en pacientes tomando clopidogrel (hemorragia). Manejo complejo y retardo en cirugías electivas en pacientes tomando clopidogrel

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Estudios clínicos R A N D O M I Z A D O S R E G I S T R O S Inclusión limitada con exclusión amplia. Tamaño de la muestra < 1500 Limitado a centros Incluye angiografía de seguimiento. Seguimiento en consultorio Los centros con más experiencia. Inclusión amplia Elección de stent a discreción operador. Población numerosa > 2000 Varios centros. Seguimiento clínico solamente Refleja más el “mundo real”, practica diaria

ATC o By PASS

Cirugía vs ATC: Historical Pro & Contra ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Cirugía vs ATC: Historical Pro & Contra Costo efectividad Recuperación rápida Reducción en complicaciones agudas Restenosis Revascularización repetida C A B G Mejoría dolor re-intervención baja Revascularización completa Alto costo Invasiva A T C Los pros y contras de cirugía historicamente pasan más que los de ATC.

Evolución de la Revascularización ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Evolución de la Revascularización Técnicas sin bomba Menos invasiva Mayor uso de revascularización arterial Mejoría monitoreo operatorio ? Mejoría técnica Mejoría diseño del stent DES A T C C A B G Restenosis Revascularización repetida Alto costo Invasiva En la última década se observa una mejoría continuada tanto de la cirugía como ATC. Situación igual/pareja.

Avances en Cirugía Mayor uso de conductos arteriales (by pass mamario) Aumento en cirugía sin bomba. Cirugía mínimamente invasiva Conductos de arteria radial? Mejoría en tratamiento medico adyuvante y cuidado perioperatorio

Influencia del by pass mamario 20 años del by pass coronario Influencia del by pass mamario 100 80 60 40 20 75.1% 58.8% 57.5% Sobrevida (%) 44.1% Unico PV Doble PV Triple PV 43.7% 30.0% Linea de puntos - LIMA Sólido - No LIMA 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Años

PRAGUE 4 400 pacientes randomizados ciru. con bomba (n=192) y sin bomba (n=208) Widimsky, Circ 2004;110:3418-3422

Segundo By Pass Grafts Arteria radial permeable Ocluido o pobre funcionamiento Desai,Circulation 2007;115:684-691

Cirujanos sugieren que los pacientes complejos deben ser derivados a cirugía Sin embargo: Cirugía se asocia a defectos cognitivos y un 10%/año oclusión del by pass (puede causar IAM y muerte) Los estudios randomizados no demuestran mejoría en mortalidad (cirugía vs. ATC) excepto en diabéticos Ni la cirugía o ATC dan una cura permanente.

ESTUDIOS RANDOMIZADOS

Estudios Randomizados ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Estudios Randomizados CIRUGÍA CIRUGÍA - TRATAMIENTO MÉDICO ATC Balón EAST CABRI BARI ERACI ATC Balón EAST CABRI BARI ERACI ATC Balón EAST CABRI BARI ERACI ATC Balón EAST CABRI BARI ERACI ATC Balón EAST CABRI BARI ERACI ATC stent ARTS ERACI II SOS ATC stent ARTS ERACI II SOS ATC stent ARTS ERACI II SOS ATC stent ARTS ERACI II SOS ATC stent ARTS ERACI II SOS ATC- DES ARTS II SYNTAX VA FREEDON (DM) CARDIA (DM) BARI 2D (DM) ATC- DES ARTS II SYNTAX VA FREEDON (DM) CARDIA (DM) BARI 2D (DM) ATC- DES ARTS II SYNTAX VA FREEDON (DM) CARDIA (DM) BARI 2D (DM) ATC STENT COURAGE DES COMBAT MASS II

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos BARI CABRIE EAST MASS-2 ARTS ARTS II CARDIA RITA FREEDOM AWESOME ERACI-2 SoS GABI Los estudios publicados y los que están en marcha no representan el mundo real “nuestra práctica diaria”. Estudios limitados a un grupo selecto de pacientes. No hay grupo control activo (registro) No se realizan con los avances en la técnica quirúrgica y ATC.

Randomizado ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos 4% Pacientes sometidos a angiografía 100% 76% no cumplimentan los criterios de inclusión/exclusión Criterios Clínicos 24% 18% no estar de acuerdo con el método de revascularización Cirujano & Intervencionista Estar de acuerdo 6% 2% no están de acuerdo en intervenir Consentimiento del paciente 4% Randomizado

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Estudio # Screened # Randomizado % Randomizado GABI 8,981 531 4.0 EAST 5,118 392 7.7 RITA 27,975 1,011 3.6 ERACI 1,409 127 9.0 CABRI 42,580 1,052 2.7 BARI 25,200 1,829 7.3 MASS-2 2,076 611 AWESOME 22,621 454 2.0 ERACI-2 5,619 450 8.0 SOS ~17-30,000 998 ~3-6 ARTS ?? 1,205

Patients enrolled in coronary intervention trials are not representative of patients in clinical practice: results from the Euro Heart Survey on Coronary Revascularization Marjo Hordijk-Trion1, Mattie Lenzen1, William Wijns2, Peter de Jaegere1, Maarten L. Simoons1, Wilma J.M. Scholte op Reimer1, Michel E. Bertrand3, Nestor Mercado1, Eric Boersma* on behalf of the EHS-CR Investigators Conclusión-Este estudio destaca la disparidad entre los pacientes de la práctica clínica y los pacientes incluídos en los estudios que dan evidencia para establecer guías o recomendaciones de tratamiento. Eur Heart J 2006

Estudios Randomizados RESULTADOS

ATC-BALÓN vs. CIRUGÍA

EAST EMORY NHLBI EAST todos los pacientes 82.7 79.3 % Sobrevida CABG (n=194) PTCA (n=198) p = 0.40 1 3 4 5 8 2 7 6 Pacientes diabéticos tratados Pacientes sin diabetes % Sobrevida % Sobrevida CABG (n=30) PTCA (n=29) CABG (n=164) PTCA (n=169) p = 0.23 p = 0.71 1 3 4 5 8 2 7 6 1 3 4 5 8 2 7 6 Años King SB III et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:1116-1121.

BARI 10-años de seguimiento ND Cirugía (77.3) ND ATC (77.0) D Cirugía (57.9) Sobrevida D ATC (45.5) No diabetes Cirugía No diabetes ATC Diabetes Cirugía Diabetes ATC ND ATC vs Cirugía: P=0.59 D ATC vs Cirugía: P=0.025 Seguimiento (años) Pt (no.) ND Cirugía 734 698 669 613 473 ND ATC 742 703 675 621 447 D Cirugía 180 161 143 124 80 D ATC 173 139 115 93 63 CP1234366-3 CAMBIAR COLOR DE LINEAS

Causa de mortalidad en BARI Pacientes diabéticos (642) Muerte súbita 5.6% Infarto muerte 6.9% Insuf. cardíaca muerte 5.3% No cardíaca 16.9% No diabéticos (2968) 2.5% 2.3% 1.2% 8.2% Holmes et al 2006 in press

Causa de mortalidad en el BARI Diabetes aumenta todas las causas de mortalidad especialmente la mortalidad por insuficiencia cardíaca. La cirugía en los pacientes diabeticos disminuye la mortalidad por muerte súbita y por infarto.

STENT vs. CIRUGÍA

ARTS 5-años de seguimiento Libre de mortalidad Sobrevida (%) Cirugía Stent ATC P=0.810 Días desde randomización Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años CABG 588 583 577 568 559 Stent 585 582 576 567 582 Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005 CP1234366-1

ARTS 5-años de seguimiento Libre de muerte / ACV / IAM Sobrevida libre de eventos (%) Bypass cirugía Stent ATC P=0.135 Días desde randomización Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años CABG 553 544 535 523 515 Stent 543 536 521 507 491 Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005 CP1234366-2

ARTS 5-años de seguimiento Libre de muerte / ACV / IAM o Revascularización Sobrevida libre de eventos (%) Bypass cirugía Stent ATC P=0.0001 Días desde randomización Pte con riesgo 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años CABG 532 515 502 483 473 Stent 441 417 393 375 350 Serruys PW et al: JACC 46:575, 2005 CP1234366-3

ARTS Trial 5 años - Resultados (n=1205) Stent Cirugía Muerte 8% 7.6% Muerte, ACV e Infarto 18.2% 14.9% Revascularización 30.3% 8.8% Muerte en diabéticos 13.4% 8.3%

ARTS 5 años de Seguimiento en Diabéticos (n=208) Stents Cirugía Muerte 13.4% 8.3% By pass 15.2% 2.1% ATC 30.4% 9.4% MACCE 54.5% 25.0% Serruys PW, ACC, 2005

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Mensaje En los estudios randomizados ATC con balón-stent vs. cirugía no se encuentran diferencias significativas con respecto a mortalidad e infarto. La diferencia está en la necesidad de revascularización repetida (favorece la cirugía). La cirugía favorece a pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos.

STENT LIBERADOR DE DROGA (DES)

ARTS II - Objetivo 607 pacientes en 45 centros de 20 países. El objetivo es demostrar efectividad clínica y costo del CYPHER® comparado con los resultados previos del ARTS I (no inferioridad) ARTS II CABG N= 605 CROWN™ & CrossFlex LC™ N=600 ARTS I Randomización CYPHER® N= 607

ARTS II – Mortalidad al año 99.0% 97.5% 97.3% Sobrevida (%) 100 95 90 85 80 75 70 65 60 - ARTS II DES - ARTS I Cirugía - ARTS I STENT Días 0 50 100 150 200 250 300 350 400

ARTS II - Re-Intervención al año Event free Survival (%) 100 95 90 85 80 75 70 65 60 95.9% ARTS I Cirug 91.5% ARTS II-DES 78.7% ARTS I STENT Días 0 50 100 150 200 250 300 350 400

Sobrevida libre de eventos ARTS II – MACCE 100% 93.6 91.0 80.0 95% 90% 85% Sobrevida libre de eventos 80% Arts II-DES Arts I-Cirugía Arts I-ATC 75% 70% 65% 60% 30 60 90 120 150 180 Días Serruys PW, ACC, 2004

Pacientes diabéticos en ARTS I & II 1 año de seguimiento ARTS II DES (n=159) 15.7% 2.5% 0.6% 12.6% Macaya et al 2006 in press ARTS I STENT (n=112) MACCE 36.6% Muerte 6.3% Infarto 6.3% Revasc. 22.3%

ARTS II - Resultados En ARTS II(DES) si bien el perfil de riesgo de los pacientes (n° de vasos y lesiones) fue mayor en relación con ARTS 1 (stent-cirugia); el éxito clínico (intrahospitalario) fue excelente sin mortalidad relacionada al procedimiento. Trombosis subaguda a 30 días fue del 0.8% con CYPHER® (ARTS II) lo cual es más bajo que el 2.8% con CROWN™ and CrossFlex LC™ (p=0.009). Oclusión tardía ocurrio en 2 pacientes (0.3%). A pesar del perfil de alto riesgo de la población el MACCE a 30 días, 6 meses y 12 meses fue consistentemente más bajo en ARTS II(DES) que en ARTS I-Stent y ARTS I-Cirugía.

Diferencias entre ARTS I y ARTS II DES Clopidogrel ? IIb/IIIa en ARTS II Tratamiento más agresivo de los lípidos, manejo de la hipertensión y diabetes. Mejor técnica Todos podrían haber contribuido al resultado.

Registros

Registros (observacional) Sesgo Tratamiento ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Registros (observacional) Sesgo Tratamiento Más representativo del tratamiento en el “mundo real” La elección del tratamiento esta influenciada por criterio clínico, experiencia local, talento, obra social y preferencia del paciente. Sin embrago las variables pueden ser confusas y algunas no tenidas en cuenta.

Northern New England Database 1994-2001 N=14,493 Circulation 2005;112[suppl I]:I-371-I-376.

New York State 1997-2000 3-Vessel Disease N=23,022 Adjusted Survival N Engl J Med 2005;352:2174-83.

BMS vs. CABG Adjusted Survival Duke University Medical Center * p<0.05 * p<0.05 And for high severity disease, A significant survival advantage for bypass grafting, again in red, compared to PCI during the bare stent era.

Ventajas Absolutas en Sobrevida ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Ventajas Absolutas en Sobrevida Ventajas en sobrevida de cirugía vs. stent en enfermedad de 3 vasos Estos estudios de registro demuestran una ventaja para la cirugía y ésta se incrementa con mayor seguimiento.

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Registros Riesgo ajustado de 4 estudios ( New York State, Northern New England, Cleveland Clinic and Duke) todos muestran un incremento en mortalidad con stent convencional vs. cirugía en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. No hay evidencia de beneficio en mortalidad de DES vs stent convencional. Hay cierta evidencia que DES puede asociarse a un aumento en el riesgo de mortalidad comparado con stent convencional (Sweden).

Revascularización Completa vs. Revascularización Incompleta

Revascularización Completa Datos registro New York PCI RS 21.945 pacientes con stent en enfermedad de múltiples vasos 68.9% recibieron revascularización incompleta (RI) Definición de RI: Lesiones ≥ 50% en vasos epicárdico mayor, no tratada dentro de los 30 días de inclusión

Curva de sobrevida ajustada de stenting en 3 subgrupos de revascularización incompleta vs. revascularización completa. 95.7 94.7 93.6 94.4 94.3 Sobrevida (%) 92.2 91.4 91.6 91.6 89.5 2 vasos de RIsin oclusión total RI con oclusión única Oclusión total y por lo menos 1 otro vaso con RI Revascularización completa 88.8 88.7 Años Hannan et al: Circ, 2006

Revascularización Completa: Registro NY (n=21.962) Mayor mortalidad con RI vs. RC Adjusted HR 1,15 (95% CI 1.01-1.30) Pacientes con oclusión y ≥ 2 vasos con RI tienen mayor riesgo de mortalidad. Adjusted HR 1.36 (95% CI 1.12-1.66) RI tiene un 14% de incremento en el riesgo de muerte. Pacientes con 3 vasos y 1 vaso tratado tienen un 34% de incremento en mortalidad. Hannan EL, Circulation

Estudios Actuales

SYNTAX Estudio controlado randomizado Registros screening Paciente con 3 vasos y/o tronco Equipo Cardíaco Local (cirujano e intervencionista) registro Candidato para ambas opciones Candidato para ≤1opción de tratamiento Estudio controlado randomizado Registros Cirugía solamente Intervención percutánea Pacientes no rando, perfil y seguimiento. Rando 1500 pts TAXUS vs CABG TAXUS no inferior a cirugía (MACCE) 12 meses

Localización de lesión SYNTAX Score Localización de lesión Calcificación Tronco Trombo 3 Vasos SYNTAX score Bifurcación Oclusión total Tortuosidad Objetivo: score que da guías de una revascularización óptima en pacientes con lesiones de alto riesgo.

Hay3 vasos y 3 vasos

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Cirugía se favorece 1 Costo de ATC(DES) depende de la cantidad de vasos tratados y complejidad del procedimiento. Situaciones anatómicas (bifurcación, tronco, puente venoso) resultado largo plazo menos favorable con DES. Pacientes clínica o hemodinamicamente inestable y EMV con arteria culposa no identificable, cirugía con apoyo circulatorio puede ser más segura.

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Cirugía se favorece 2 Paciente con deterioro función renal y EMV (estudio, procedimiento prolongado, contraste excesivo) cirugía tiene menor riesgo. Necesidad de antiagregación prolongada (costo, riesgo de hemorragia, necesidad de cirugía no cardiaca) en algunos pacientes favorece la cirugía. Enfermedad de 3 vasos y deterioro función ventricular (miocardio invernado).

ATC vs. Cirugía en enfermedades de múltiples vasos Favorece ATC Múltiples vasos con lesiones favorables para ATC que tienen buen resultado a largo plazo. DES - tratamiento prolongado antiagregantes dual, ausencia de riesgo hemorrágico, la no necesidad de cirugía no-cardiaca en un futuro inmediato Pacientes con riesgo quirúrgico aumentado Pacientes de bajo riesgo con posibilidad de realizar una revascularzación completa

Conclusiones Cirugía se ve favorecida en pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos. A pesar de la disminución de la reestenosis con DES, es necesario un buen criterio clínico al elegir una estrategia de revascularización en pacientes con enfermedad de múltiples vasos. Estudios como el FREEDOM (diabéticos con MV) y el SYNTAX, nos darán pautas mas definitivas en pacientes con enfermedad de múltiples vasos y DES. No revascularizar isquemia significativa puede ser peligroso (importancia de la revascularización completa). Independiente de la estrategia de revascularización un tratamiento médico agresivo-óptimo es necesario.

Gracias …….