Andrea Parra Buitrago PEDIATRIA MENINGITIS AGUDA Andrea Parra Buitrago PEDIATRIA

DEFICION Inflamación de las membranas que rodean el cerebro y la medula espinal. Las causas microbiológicas incluyen bacterias virus hongos parásitos

EPIDEMIOLOGIA 50% ocurren en <18 años Cerca del 10% mueren 40% tienen secuelas que incluyen daño neurosensorial acústico y otras secuelas neurológicas.

EPIDEMIOLOGIA < 2 MESES Streptococos del grupo B y D Bacilos gram Negativos Listeria monocytogenes RARO: H. influenzae b y no b

EPIDEMIOLOGIA > 2 MESES Neumococo Meningococo Hib.

EPIDEMIOLOGIA SITUACIONES ESPECIALES Fistula de LCR Mielomeningocele Deficiencias de Complemento Asplenia Deficiencia de Linfocito T DVP VIH Cirugia Neumococo, Hib Staphylococo, Gram - Meningococo Neumococo, Meningococo, Salmonella Listeria Monocytogenes Neumococo, Hib, Staph, Meningococo Neumococo, Meningococo, Hib Organismos de piel, Nosocomiales

FISIOPATOLOGIA Colonización nasofaríngea (5 – 25% niños sanos) Infección viral del TRS (facilita la penetración bacteriana) Invasión del torrente circulatorio Entrada del germen (plexos coroideos o microvasculatura cerebral) Inflamación meníngea

CLINICA CLINICA Rigidez de nuca Cefalea Signo de Kernig IRRITACION MENINGEA Rigidez de nuca Cefalea Signo de Kernig Signo de Brudzinski Sindrome febril mas signos inespecificos

SIGNO DE KERNIG

SIGNO DE BRUDSINSKI

Cambios en estado de conciencia CLINICA CLINICA HIPERTENCION ENDOCRANEANA Fontanela abombada Vómito Parálisis de IV y VI par Cefalea Triada … Cambios en estado de conciencia

CLINICA CLINICA Fiebe < 3 meses 1ª convulsión febril (<18 m) SOSPECHAR EN Fiebe < 3 meses 1ª convulsión febril (<18 m) Fiebre + signos de toxicidad

CLINICA CLINICA Convulsiones tardías (>72 H) Papiledema Hemiparesias MAL PRONOSTICO COLECCIÓN TROMBOSIS VENOSA COMPROMISO ARTERIAL

DIAGNOSTICO LCR normal PREMATURO NEONATO NIÑO > 1 MES Presión de apertura < 110 mm H2O <118 Glucosa 24 - 63 32 - 121 40 - 80 Relación Glucosa LCR / Sangre 0.55 - 1.05 0.44 - 1.28 0.6 Proteínas 142 ± 49 20 - 170 5 - 40 Leucocitos < 30 0 - 5 % de PMN 7 2 - 3 PREMATURO NEONATO NIÑO > 1 MES Presión de apertura < 110 mm H2O <118 Glucosa 24 - 63 32 - 121 40 - 80 Relación Glucosa / Sangre 0.55 - 1.05 0.44 - 1.28 0.6 Proteínas 142 ± 49 20 - 170 5 - 40 Leucocitos 0 - 29 < 30 % de PMN 7 2 - 3

DIAGNOSTICO LCR según etiologia Meningitis Bacteriana Meningitis Viral Meningitis TBC Absceso Cerebral Presión mm H2O > 180 < 180 > 200 Glucosa mg % < 40 > 40 > 50 Proteínas > 100 50 – 100 50 – 300 75 – 500 Leucocitos 200 – 10.000 25 – 500 50 – 1000 10 – 200 % PMN < 50 < 25 Gram Positivo Negativo Eritrocitos 0 - 10 0 - 2 -

PUNCION LUMBAR CONTRAINDICADA signos neurológicos focales Inestabilidad hemodinámica ó SDR Papiledema Parálisis de par craneano Infección en el sitio de punción Rigidez de decorticación Rigidez de decerebración Alteraciones del estado de conciencia Trombocitopenia

INDICACION DE IMAGEN Fiebre prolongada Meningitis por gram negativos Convulsiones tardías (> 72 horas) Focalización Clínica de HTE Meningitis TBC Alteración prolongada del estado de conciencia Aumento del perímetro cefálico Alteraciones persistentes del LCR. (aumento sostenido de proteínas o células, persistencia del germen) Fiebre prolongada

INDICACIONES PARA REPETIR PL No mejoría clínica. Aislamiento de neumococo Neonato con meningitis por gram negativos. Citoquímico dudoso

TRATAMIENTO Antibióticos para tratamiento empírico de meningitis ELECCION SEGUNDA LINEA 0 - 1 mes Ampicilina + Cefotaxime Ampicilina + Aminoglicosido 1 mes - 3 meses Ampicilina + Ceftriaxona > 3 meses Ceftriaxona Cefotaxime Infección Nosocomial Oxacilina + Cefepime Vancomicina + Meropenem

TRATAMIENTO Antibióticos SEGÚN GERMEN ELECCION ALTERNATIVA MENINGOCOCO Penicilina G ó Ampicilina Ceftriaxona ó Cefotaxime Hib (Betalactamasas negativo) Ampicilina ó Cloramfenicol * NEUMOCOCO MIC a Penicilina < 0.1 - 1.0 > 2.0 Penicilina G Ceftriaxona Ceftriaxona + Vancomicina Cefotaxime Cefotaxime + Vancomicina Hib (Betalactamasas positivo) Ceftriaxona ó Cefotaxime Cefepime Listeria monocitogenes Ampicilina ó Penicilina G ** Trimetoprim/Sulfa * 50 % pueden ser resistentes ** Considerar la adición de Aminoglicósido. *** Considerar la adición de rifampicina.

TRATAMIENTO Antibióticos SEGÚN GERMEN Streptococcus agalactia Penicilina G ó Ampicilina ** Ceftriaxona ó Cefotaxime E. coli y otras Enterobacterias Ceftriaxona ó Cefotaxime ** Cefepime ó Meropenem Pseudomona aeruginosa Cefepime ó Ceftazidima ** Meropenem ** Staphylococcus auereus (Meticilino sensible) Oxacilina (Meticilino resistente) Vancomicina *** * 50 % pueden ser resistentes ** Considerar la adición de Aminoglicósido. *** Considerar la adición de rifampicina.

Duración de terapia (en días) DURACION Microorganismo Duración de terapia (en días) Meningococo 7 Hib Neumococo 10 – 14 Streptococcus agalactia 14 – 21 Bacilos gram negativos 21 * L. monocytogenes 21 Causa desconocida en < 1 mes Causa desconocida. 1 – 3 meses Causa desconocida en > 3 meses 10 - 14 * La duración en neonatos es de 2 semanas luego del primer cultivo de LCR estéril. Si no se repite la punción lumbar debe ser 3 semanas.

TRATAMIENTO ESTEROIDES OBJETIVO Modular los procesos patológicos Disminuir el edema cerebral y la PIC Mejoría clínica Prevenir secuelas auditivas y neurológicas

TRATAMIENTO ESTEROIDES Dexametasona: 0.4 mg / Kg / dosis C/ 12 h por 2 días. 0.15 mg / Kg / dosis C/ 6 h por 2 días Eficacia probada en Hib En neumococo la Evidencia sugiere que hay beneficio Está indicada en los pacientes mayores de 3 meses.

TRATAMIENTO MONITORIZAR PA FC FR PESO PERIMETRO CEFALICO ELECTROLITOS ESTADO ACIDO-BASE

PRONOSTICO Muerte 10% Hipoacusia neurosensorial 30% neumococo 5-20% Hib 10% meningococo 50% alteraciones aprendizaje y comportamiento (sutiles)

GRACIAS