Dr. Cristian Bolaños Medico pediatra Hospital Militar QUEMADURAS Dr. Cristian Bolaños Medico pediatra Hospital Militar

LESION TERMICA Daño o destrucción de la piel y su contenido por calor o frío, agentes químicos, electricidad, energía ionizante o cualquiera de sus combinaciones. La lesión tisular es proporcional al contenido de calor del agente quemante, tiempo de exposición y conductividad de calor de los tejidos involucrados.

FISIOPATOLOGIA La piel: Protege al organismo frente a las infecciones. Regula la temperatura corporal Previene la pérdida de líquidos corporales. Por tanto en el paciente quemado habrá una mayor susceptibilidad a las infecciones, una alteración en el control de la temperatura y una pérdida de líquidos corporales.

Trastornos metabólicos: Aumento del consumo de oxígeno en reposo (hipermetabolismo), pérdida excesiva de nitrógeno (catabolismo) y pérdida pronunciada de masa corporal (desnutrición).

Contaminación bacteriana de tejidos: facilita la infección superficial o invasión de microorganismos; los pacientes quemados desarrollan compromiso en casi todos los aspectos del sistema inmune, aumentando los riesgos de shock séptico.

Desbalance hidroelectrolítico: Edema por cambios microvasculares, inducidos por el calor e indirectamente por la liberación de mediadores químicos de respuesta inflamatoria. Esto resulta en pérdida intravascular sistémica de agua, sodio, albúmina y glóbulos rojos. Riesgo de shock hipovolemico.

Características piel de los niños Labilidad térmica: mayor superficie corporal con relación a su peso, por lo que las pérdidas de calor son más importantes. Labilidad hídrica: el riesgo de shock hipovolémico es mayor por las mayores pérdidas hídricas. Labilidad dérmica: la piel es más fina, por lo que produce quemaduras más profundas. Tejido subcutáneo es más laxo y se edematiza con mayor facilidad. Labilidad respiratoria: siendo necesaria la ventilación asistida con más frecuencia.

TIPOS DE QUEMADURAS Incandescente: por contacto con metal Escaldaduras: por líquidos calientes Igneas: por la acción directa del fuego Eléctricas Químicas: como consecuencia de ácidos o álcalis Por frío: congelamiento. Por fricción: provocadas por arrastre de la piel sobre pavimento, tierra, etc. Por pólvora: mano bomba.

Superficiales (1er grado) Afectan al epitelio Presentan un aspecto enrojecido y no exudativo. No producen secuelas histológicas permanentes Signo cardinal: Eritema, dolor Curación espontánea en 5 días

2do. Grado superficial o de espesor parcial superficial Afecta la epidermis y la cama más superficial de la dermis Presentan hiperemia, ampollas, exudación y una intensa sensibilidad. Las ampollas son el signo más influyente en el diagnóstico Doloroso al aire ambiental Blanquean a la presión local Remisión en 14-21 días Secuela de despigmentación de la piel

2do. grado profundo o de espesor parcial profundo Afecta la epidermis y las capas más profundas de la dermis Son húmedas y de color rojizo o céreo y presentan ampollas Relativamente dolorosa, depende de la terminaciones nerviosas quemadas No blanquea al presionarla.

Al halar del pelo se desprende fácilmente Si en 21 días no re-epiteliza desbridamiento mas auto injerto Deformidades, retracciones cicatriciales groseras e hipertrofias cicatriciales

Quemaduras de 3° Grado o de espesor total Destruyen totalmente la epidermis, dermis y apéndices dérmicos. Son secas, de color carbonáceo o nacarado. No tienen sensibilidad por la destrucción de terminaciones nerviosas.  

Apergaminada, correosa e inelástica Trombosis venosa superficial Precisan tratamiento quirúrgico precoz (escarotomías, puede requerir de amputaciones)

Tabla de Lund - Browder Area Corporal Nac. - 1 año 1 - 4 años 5 - 9 10 -14 15 adulto cabeza 19 17 13 11 9 7 cuello 2 tronco ant. tronco post. glúteo der. 2.5 glúteo izq. genitales 1 antebrazo der. 4 antrebrazo izq. brazo der. 3 brazo izq. mano der. mano izq. muslo der. 5.5 6.5 8 8.5 9.5 muslo izq. pierna der. 5 6 pierna izq. pié der. 3.5 pié izq.

Severidad Según American Burn Association (ABA) Quemadura Menor: 10% de SCQ o menos de 1° o 2° grado en niños 2% SCQ o menos de 3° grado en niños o adultos Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales. Tratamiento: Ambulatorio, en niños o ancianos es posible hospitalización para observación por 48 horas

Quemadura Moderada: 10-20% de SCQ de 2° grado en niños 2-10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos Que no afecten ojos, orejas, cara o genitales Tratamiento: Admitir a un hospital general. Puede necesitar centro especializado

Quemadura Mayor: > 20% de SCQ de 2° grado en niños > 10% de SCQ de 3° grado en niños o adultos Todas las quemaduras que involucran ojos, oídos, orejas, cara, mano, pies, periné y genitales Todas la lesiones inhalatorias con o sin quemaduras

Quemaduras eléctricas Quemaduras y trauma concurrente Quemaduras en pacientes de alto riesgo; diabetes, embarazo, EPOC, cancer, etc. Pacientes psiquiátricos Tratamiento: Ingresar a un Centro Especializado de Quemaduras

Manejo Quemaduras de 1er grado Aplicar apósitos y compresas frías en el área de la quemadura No aplicar ungüentos o cremas antibióticas ya que no existe riesgo de infección Los Analgésicos tópicos en ungüentos o sprays tienen un breve efecto y pueden ser irritantes a una piel delicada

Administre antiinflamatorios no esteroideos (AINES) a dosis farmacológica   según el producto Si el paciente está deshidratado o en shock hipertérmico; trate concomitantemente la situación. Ejerza todas las medidas posibles de confort, como ropa ligera y reposo

Manejo ambulatorio Limpie y lave las quemaduras utilizando jabón suave quirúrgico y solución salina al 0.9%,, aplique antibiótico tópico, Sulfadiazina de Plata al 1% con un espesor de ap 1mm. Cubra la herida con vendajes y déjelo in situ hasta el primer chequeo en 24 horas. Segunda curación, no más tarde que 24 horas, serán necesarias varias curaciones hasta que la quemadura cicatrice y no exista peligro de infección.

No indicar antibióticos sistémicos, el antibiótico tópico controlara la infección. Un antibiótico sistémico de amplio espectro causaría selección de cepas resistentes. Las defensas naturales del organismo son capaces de controlar una quemadura menor no contaminada. Si se observan señales de molestia acortar el período de curaciones. Las molestias incluyen fiebre, dolor, enrojecimiento o exceso de secreciones.

MANEJO INICIAL Detener la quemadura y el paciente separado de la fuente térmica Extinguir o eliminar ropa quemada Establecer de una vía aérea adecuada Administrar oxigeno 100% humidificado por máscara a 6 o 7 litros x min El edema de vías aéreas aumentará gradualmente en las primeras 18- 24 horas post-injuria

Examinar vía aérea para detectar signos de daño por inhalación: a. pelos de fosas nasales chamuscados b. Material carbonizado vía aérea superior c. Edema o signos inflamatorios en vía aérea superior Controle hemorragia externa si está presente, inmovilice columna cervical y dorso-lumbar, proceda a estabilizar las fracturas presentes.

Intubación endotraqueal en: a. trauma cervical asociado b. trauma torácico severo asociado c. edema agudo de vía aérea: daño por inhalación grave Cubrir con sábanas limpias y secas

El paciente con más de 15% de SCQ requiere reanimación i.v Inicie administración de Lactato de Ringer a 400 a 500 ml x hora x m2.de SCQ. En ausencia de una reposición rápida y adecuada de volumen, el shock posquemadura (hipovolemia severa), es inminente.

SHOCK POSTQUEMADURA

FLUIDOTERAPIA SCQ < 15% se administra el 150% de las necesidades basales +100 ml/kg/día1ros 10 kg +50 ml/kg/día los segundos 10 kg + 20 ml/kg/día >20 kg Fórmula de Parkland: 15-50% SCQ Ringer lactato ó Hartman 4 mL x Kg x % SCQ + líquidos basales en niños. 50% en las primeras 8 horas 50% restante en las siguientes 16 horas.

Formula de Brooke: >50% SCQ 2 ml x kg x % SCQ  Si hay retraso en la reanimación con líquido administrar la cantidad calculada en el tiempo restante disponible. En las quemaduras de moderada y gran extensión (>30% SCQ) es imprescindible el uso de albúmina humana después de las primeras 24 horas a 0.5 ml x Kg x % de SCQ.

Ajustar el goteo para obtener diuresis horaria de 1 mL/kg o de 30 - 50 mL en pacientes sobre 30 kg. Excepcionalmente en niños se podría agregar Dextran (10 mL x kg en 24 horas)

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS BHC Gases Arteriales Radiografía de tórax inicial evaluativa Carboxihemoglobina (COHb) Indirecta. Electrocardiograma (quemaduras electricas) Electrolitos Séricos Glucosa Urea y Creatinina Albúmina Sérica Calcio Sérico

TRATAMIENTO Control del dolor: Dipirona, morfina, ketorolaco. Limpiar y desbridar con suero fisiológico todo tejido desprendido y desvitalizado Cubrir quemaduras con apósito estéril seco + sulfadiazina de plata. Terapia local Profilaxis antitetánica No antibióticos sistémicos

Sondaje gástrico y vesical: En quemaduras > 15% se precisa sondaje gástrico por el desarrollo de íleo paralítico, asociando profilaxis de la úlcera gástrica con ranitidina iv. Escarotomía: En las quemaduras circunferenciales de 3er y 4º grado en miembros, tórax y cuello debe realizarse en las primeras 24 horas una descompresión quirúrgica, con escarotomía o fasciotomía para evitar restricción respiratoria o alteraciones circulatorias por el edema

Alimentación precoz (1ras 4-6 horas) por sonda nasogástrica para prevenir la aparición de íleo paralítico. Se aportarán proteínas entre 2-3 gr/kg/día, siendo entre un 20-25% del aporte calórico total. Entre un 60-70% de las calorías totales se administrarán en forma de carbohidratos con controles periódicos de glucemias.