ANGIOPLASTIA CORONARIA EN EL INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO Dr. Angel Obregón Santos CIMEQ

Sabías qué Las enfermedades cardiovasculares causaron 17 millones de muertes en todo el mundo . 7 millones de personas sufren cada año Infarto Agudo del Miocardio. OMS 09/2000 Soc. Eur.Cardiología

Sabías Qué En E.U.A. 12 millones de personas sufren de Cardiopatía Isquémica. En el 2001 aproximadamente 1.1 millón de personas padecieron de Cardiopatía Isquémica. Anualmente en E.U.A. Se realizan más de 500 mil procederes de intervencionismo coronario percutáneo y más de un millón en todo el Mundo.

Sabías qué, en Cuba Una de cada 4 muertes es por cardiopatía isquémica. Representan el 80% de todas las muertes por enfermedades cardíacas en ambos sexos. La mayor cantidad de fallecidos está en los pacientes por encima de 65 años (aprox 85%). Entre 1980 y 1999 la mortalidad por ésta enfermedad se incrementó, pasando de 136.5 a 150.2 x 100 000 habitantes. En 1999 la tasa ajustada fue de 110.5 x 100 000 habitantes. Bioestadística . Año 2000 Minsap

Fisiopatología del Infarto Agudo del miocardio

Patofisiología del IMA

Desventajas de los trombolíticos Solamente el 33% de los pacientes con IMA reciben trombolíticos. 20% de los vasos quedan ocluidos y 45% tienen flujo insuficiente (TIMI < 2). Tiempo medio de reperfusión 45 mtos. No existen marcadores clínicos predictivos de reperfusión. Isquemia recurrente ocurre en 15 - 30%, y sangramiento intracraneal del 0.5 - 1.5%.

Estrategias de Angioplastia en el IMA Primaria (Directa) - ACTP sin tto trombolítico previo. Rescate - ACTP después de trombolisis fallida. Inmediata - ACTP inmediatamente después de trombólisis útil. Retardada - ACTP 1 a 7 días después de la trombólisis.

Ventajas de la ACTP primaria comparada con la trombólisis. 1. Util en pacientes sin criterio para trombolítico. 2. Definición inmediata de la anatomía coronaria. 3. Estratificación de riesgo temprano. 4. Permeabilidad del vaso rápidamente y el flujo TIMI 3 es superior (95 - 99% vs 70 - 80%). 5. Menos reoclusión, isquemia recurrente y reinfarto. 6. Mejor sobrevida en pacientes de alto riesgo. 7. Menor daño por reperfusión y ruptura de miocardio. 8. Riesgo más bajo de hemorragia intracraneal. 9. Estadía hospitalaria menor. 10. Costo similar.

Desventajas comparado a la trombolisis. Retardo en la movilización del personal y preparación del laboratorio. Cardiólogo intervencionista de experiencia, y un laboratorio de cateterismo con condiciones técnicas.

ACTP Primaria vs elegible a los líticos Trombolíticos Éxito proceder alto 92-97% 60-80% IM recurrente 2-3% 30% Isquemia recurrente 2-12% Mortalidad 2-4% 4-11% O Neil W et al Estudio PAR . Am J Cardiol 1994:73;627-634

Metaanálisis de 10 Ensayos Randomizados ACTP primaria vs tto trombolítico Resultados a los 30 días (%) ACTP Primaria (n=1348) Tratamiento Lítico (n=1377) p< Mortalidad 4.4 6.6 0.02 Reinfarto 2.9 5.3 0.002 Infarto Cerebral 0.7 1.9 Hemorragia Cerebral 0.01

Metaanálisis de 10 ensayos randomizados. Resultados a los 6 meses (%) ACTP Primaria (%) Tto Lítico p< Mortalidad 5.1 7.5 0.039 Reinfarto 4.2 8.4 0.0001 Muerte ó IM 9.6 15.2 Weaver W et al JAMA 1997:278;2013-2098

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombólisis es multifactorial 1. Mejora permeabilidad del vaso y flujo coronario. Permeabilidad del vaso SK tPA ACTP (%) 50 80 98-99 Flujo TIMI 3 % 40-52 93-94 The Gusto Angiographic Investigators. N. Engl. J Med. 1993; 329: 1615 - 22. O´Neil W. Book chapter in Primary Coronary Angioplasty. 1994 pp 165 - 171.

Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs Mecanismos de mejores resultados de ACTP primaria vs. trombolisis es multifactorial (cont.) 2. Menor porcentaje de reoclusión. Trombólisis 30 - 40% ACTP 5 - 13% 3. Evaluación Angiográfica temprana. Definir la anatomía coronaria. Estratificación de riesgo. Definición a una terapia apropiada 4. Costos. ACTP primaria < Trombolisis

ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA COMENTARIO CADILLAC (2000) 2082 Multi Link Duet STENTIM2 211 Wiktor Menos Reestenosis 23.3%vs39.6% p<0.05

ENSAYOS RANDOMIZADOS STENT VS ACTP PARA IMA STENT-PAMI (1999) 900 PALMAZ Recubierto con Heparina TIMI 3 <Reestenosis <ECMA Mortalidad al año PRISAM (1997) 300 Wiktor >Diámetro <RLT

CADILLAC Resultado Clínico a los 6 meses P< STENT+ REO N=525 STENT N=512 ACTP+ N=529 ACTP N=516 (%) ECMA 19.3 15.2 10.9 10.8 <0.001 MUERTE 4.3 2.3 2.8 3.8 NS AVE 0.8 0.8 1.2 1.7 NS REINFAR 1.6 2.1 1.2 2.3 NS RVT 14.2 12.1 7.4 5.0 <0.000001 Res. Angiográficos Diam. Final Estenosis 26.6 26.9 11.0 9.8 0.001 Flujo TimI3 94.9 96.1 93.8 96.1 0.001

Deficiencias de la ACTP en el IMA 1. Arritmias de reperfusión Hipotensión y bradicardia Fibrilación ventricular súbita Taquicardia ventricular 2. Complicaciones de sangramiento 3. Complicaciones isquémicas

EQUIPOS UTILIZADOS ASOCIADO ACTP Y STENT EN EL TRATAMIENTO DEL IMA ATERECTOMIA DIRECCIONAL EXTRACCION DEL TROMBO TEC ANGO JET X-SIZER ABLACCION DEL TROMBO LASER TROMBOLISIS ULTRASONICA DISOLUCION TROMBO HEPARINA LOCAL CONTRAPULSACION AORTICA

ALGORITMO 1 (ALGORITMO 2) IMA (Elevación ST ó BRI) < 12 horas > 12 horas Intervencionista Dolor No dolor Experimentado Mantenido Tto. Médico inicial. Si No (ALGORITMO 2) Lab- Hemo/ICP Lab- Hemo/ICP Contrapulso para Disfunción Ventricular Severa o hipotensión. Stent para Estenosis Residual > 30% O disección. Considerar Cirugía para Anatomía de alto riesgo No abortable por Inter- Vencionismo coronario.

Intervencionista experimentado no disponible Elegible para Tto. lítico ALGORITMO 2 IMA < 12 horas (Elevación ST ó BRI) Intervencionista experimentado no disponible Elegible para Tto. lítico Si No de emergencia para transferir un Laboratorio Dar lítico Hemodinamia / ICP Asintomático Isquemio continuado o recurrente Hemodinámica Lábil. IM anterior con elevación St persistente 90 min Hemodinamica / ICP Después lítico. Si No Tto. Médico. Considerar Test Stress pre alta Coronario si antecedentes de IM, Prueba Stress Positiva. Disfunción Vizq. Ó IM grande con viabilidad miocárdica. Transferir para un Laboratorio de Hemodinamia Y posible ICP

XV Simposium de Cardiología Intervencionista con demostraciones prácticas en VIVO. (21 al 23 abril del 2008) Lugar: Cardiocentro CIMEQ Dr. Angel Gaspar Obregón Santos Presidente Comité Organizador E-mail: bcimeq@infomed.sld.cu Fax: 33-6440 Telf: 271-6268 Calle 216 esq. 11B. Siboney. Playa. La Habana. Cuba.