Prevención de las hepatitis virales: el rol de la vacunación Simposio Internacional de Hepatitis Virales 23° reunión anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales “Sinergias para el Control y Erradicación” 27 y 28 de agosto de 2014

Situación actual en Argentina Hepatitis A: Situación actual en Argentina

Situación de Argentina previa al 2005 Prevalencia de enfermedad, OMS Alta: >80% IgG + HAV en < 10 años Intermedia: >80% IgG + HAV a los 25 años Baja: >80% IgG + HAV en > 50 años http://www.cdc.gov/spanish/enfermedades/Hepatitis/Hepatitismapadepreponderancia.htm

Hepatitis A y sin especificar. Argentina, 2000-2004 2003 Brote Hepatitis A con duplicación de casos, en ascenso en 2004 fuente: SNVS- C2, MSAL

Tasa de notificación de Hepatitis y sin especificar por región, Argentina 2003- 2004 300 2003 2004 173,8 192 246 250 200 150 Tasa por 100.000 100 50 NEA Centro Sur País NOA Cuyo

Tasa de notificación de Hepatitis A y sin especificar (por edad) Total país y Regiones Argentina - 2003 y 2004 100 200 300 400 500 600 700 < 1 1 2 a 4 5 a 9 10 a 14 15 a 49 50 y + 2003 2004 Fuente: Programa Nacional de Vigilancia Epidemiológica SINAVE

Prevalencia del HAV en Argentina estratificada por la edad y el nivel socioeconómico N: 1500 Bueno Regular y Bajo Fuente: Tapia-Conyer R et al, Am J Trop Med Hyg, 1999

masculino/femenino: 53/47 Agente principal de FHF Etiología de la FHF en Argentina Hospitales Garrahan y Posadas. 1993 - 1999 100 pacientes Edad mediana: 5.1 años ( 1.1 - 15.8 años) masculino/femenino: 53/47 90% < 10 años de edad Virus hepatitis A: Agente principal de FHF en menores de 10 años en Argentina Ciocca M, Ramonet M, et al J Pediatr Gastroenterol Nutr 31: 1050(A) ´00

Trasplante Hepático por Hepatitis A Argentina, 2000-2004 2004 Aumento de Trasplante Hepático por Hepatitis A

Estrategia de vacunación: Monodosis Hepatitis A Una sola dosis genera una respuesta inmune protectora en el 95-99% de los vacunados a los 30 días. Existe amplia experiencia del uso de una dosis de vacuna para controlar brotes epidémicos bloqueando la transmisión. La amplia circulación del Virus Hepatitis A en nuestro medio, favorece la exposición al virus actuando como “refuerzo” natural en los vacunados.

Estrategia de vacunación: Monodosis Hepatitis A Certezas: Amplia experiencia en el manejo de brotes, en los cuales se utiliza sólo una dosis. La segunda dosis tiene como función la persistencia de los anticuerpos, la amplia circulación del HAV facilitaría esta acción actuando de refuerzo natural. Disminución de costos Argentina sería el primer país del mundo en implementar estrategia de monodosis Incertidumbres: - Disminución de la circulación viral luego de años de implementación de la estrategia - Persistencia de Ac protectores en el tiempo Fuente: ProNaCEI, Ministerio de Salud de Nación

Situación epidemiológica Toma de Decisiones Evidencia Científica Situación epidemiológica Aspectos Financieros Aspectos logísticos Aspectos operativos

Incorporación Vacuna Hepatitis A (30/6/2005) Esquema: Dosis UNICA a 12 meses de edad

Coberturas Nacionales Vacuna contra Hepatitis A, Argentina 2005-2013 Coberturas Nacionales satisfactorias de Vacuna contra Hepatitis A desde su incorporación Fuente: Area de coberturas. ProNaCEI, Ministerio de Salud de Nación

Vigilancia hepatitis A Ficha de notificación + Toma de muestra Caso SOSPECHOSO Ficha de notificación + Toma de muestra ¿Qué muestra tomar? SUERO (serología HAV) MATERIA FECAL (dentro de primeros 7 días)

Impacto de la estrategia reImp

Hepatitis A y sin especificar. Argentina, 2000-2013 Reducción de casos y tasas 2000-2002 vs 2006-2011 88,8% Hepatitis A y sin especificar. Argentina, 2000-2013 Trasplante Hepático por Hepatitis A Argentina, 2000-2013 fuente: SNVS- C2, MSAL

Tasas Hepatitis A y sin especificar. Argentina 2000-2013 Tasas Hepatitis A y sin especificar según grupo etario. Argentina 2000-2013 Disminución de casos en todos los grupos etarios y en todas las regiones del país Fuente: SNVS- SIVILA

Evaluación de estrategia con una única dosis de Vacuna contra Hepatitis A

Protocolos en busca de evidencia científica 2011 Grupo A: Estimación indirecta de Circulación de virus hepatitis A a través de búsqueda de Ac en niños de 11-13 meses de vida no vacunados contra HAV Grupo B: Seroprevalencia de Anticuerpos contra Hepatitis A en niños de 5 años de edad 4 años luego de la vacunación contra HAV con una única dosis. Policlínica Dr. Villalonga y Policlínica San Rafael ProNaCEI Ministerio de Salud de la Nación Hospital de niños Dr Orlando Alassia Hospital de Niños Dr Ricardo Gutiérrez Servicio Hepatitis y Gastroenteritis. Departamento Virología. Laboratorio Nacional de Referencia. Instituto Nacional de Enfermedades Infecciosas. ANLIS “Dr Carlos G. Malbrán”. Hospital de Niños de San justo Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas

IgM anti HAV: 100% negativas Grupo A: Estimación indirecta de Circulación Virus Hepatitis A en Argentina N=434 Grupo B: Persistencia de Ac Anti-HAV luego de 4 años de recibir una dosis de vacuna contra Hepatitis A. N =1139 GMC: 6.17 mUI/mL (95% CI: 5.33–7.15 mUI/mL) A las muestras positivas se les realizó IgM anti HAV: 100% negativas Conclusiones de estudios Baja seroprevalencia antes del año Impresionan Ac maternos sugiere baja circulación viral Edad adecuada de vacunación Adecuada persistencia de Ac protectores a corto-mediano plazo

Protocolos en busca de evidencia científica 2013 Persistencia de Ac anti-HAV luego de 6 años de haber recibido una dosis única de vacuna contra HAV N=1128 Protocolos en busca de evidencia científica 2015 GMC: 173 mUI/mL (IC95% 165.1-179.8 mUI/mL) La inmunogenicidad de una sola dosis continúa siendo adecuada 6 años luego de la vacunación

Casos Hepatitis A y estimación de complicaciones 2000-2010 Análisis económico de estrategia de vacunación con una dosis UNICA de vacuna contra hepatitis A al año de edad. Casos Hepatitis A y estimación de complicaciones 2000-2010 Año Hepatitis fulminante.= 0,1% Hepatitis no fulminante = 99,9%* Total Sobrevida sin trasplante: 31,30% Muerte en lista de trasplante: 25,80% Trasplante hepático: 43,00% 2000 9 7 12 29.010 29.039 2001 8 6 11 24.487 24.512 2002 5 20.718 20.739 2003 13 10 17 40.228 40.268 2004 14 19 43.270 43.313 2005 26.448 26.474 2006 3 10.618 10.629 2007 1 3.349 3.352 2008 1.675 1.677 2009 1.199 1.200 2010 926 2000-2004 50 39 68 157.713 157.871 2006-2010 4 17.767 17.784 * NFH includes uncomplicated (92%), recurrent (4.2%), cholestatic (2.4%) and prolonged (1.3%) forms . Source: Author's calculations based on SNVS.

Impacto en costo médico, en la sociedad y costo de inmunización Año Costo médico y social Costo del Programa Inmunizaciones Total 2000 $ 18.126.544 $ 0 2001 $ 15.300.295 2002 $ 12.954.618 2003 $ 25.151.699 $ 2.926.609 $ 28.078.308 2004 $ 27.129.885 $ 3.578.417 $ 30.708.302 2005 $ 16.566.620 $ 8.487.141 $ 25.053.761 2006 $ 6.651.586 $ 8.172.698 $ 14.824.284 2007 $ 2.099.808 $ 7.713.135 $ 9.812.943 2008 $ 1.052.794 $ 6.909.352 $ 7.962.146 2009 $ 752.710 $ 7.229.266 $ 7.981.976 2010 $ 581.878 $ 6.650.731 $ 7.232.609 2000-2004 $ 98.663.041 $ 6.505.026 $ 105.168.067 2006-2010 $ 11.138.776 $ 45.162.323* $ 56.301.099 * The subtotal cost vaccination program includes the year 2005.   Source: Author's calculations based on medical benefits Nomenclatures, EPH, INDEC, Health Ministry, MT, ME, INCUCAI, BCRA and own surveys.

Comparación de costo por período Médico (USD) Social Y Vacuna Costo Total 2000-2004 14,202,949 84,460,092 98,663,041 6,525,026 105,168,067 2006-2010 1,588,018 9,550,757 11,138,775 45,162,324 56,301,099 Tasa de Reducción -88,7%   -46,5% Tasa de reducción del 88.7% en costo medico-social Tasa de reducción del 46,5% en costo total

Invertir en prevención reduce el costo médico-social Costos asociados al tratamiento contra HAV y en el programa de inmunizaciones Invertir en prevención reduce el costo médico-social * 6.25% annually discounted

OMS recomienda en 2012 estrategia Argentina COLOMBIA – PARAGUAY – CHILE- BRASIL han incorporado esta estrategia en sus esquemas de vacunación nacionales Una estrategia nacional que cambió una recomendación global

Cambios epidemiológicos y desafío Población Adulta. Cambios epidemiológicos y desafío

Casos Hepatitis A y sin especificar según grupo etario. Argentina 2000-2013 29039 24512 20739 40709 43321 26475 10629 3352 1709 1228 889 791 597 578 Fuente: SNVS- SIVILA

Indicaciones de vacuna contra la hepatitis A en grupos de riesgo - RNV 2012 Hombres que tienen sexo con hombres. Usuarios de drogas endovenosas Desórdenes de la coagulación. Enfermedad hepática crónica. Trabajo con VHA en laboratorios. Personal gastronómico. Personal de jardines maternales que asiste niños menores de 1 año de vida. Viajeros a zonas de alta o mediana endemia.* *Vacuna no provista por el Ministerio de Salud de la Nación.

derecho de los ciudadanos y una responsabilidad de todos Conclusiones y desafíos Sostener coberturas satisfactorias del CNV La vacunación con una UNICA dosis demostró ser eficaz a la fecha. Evaluar estrategias incorporadas en forma constante Evaluar cambios epidemiológicos relacionados a las estrategias actuales: Vacunación en adultos? La vacunación es un derecho de los ciudadanos y una responsabilidad de todos

Hepatitis B

Tasas de seroprevalencia y mecanismos de transmisión Argentina es un país con prevalencia BAJA La Hepatitis B es una enfermedad que afecta a 300 millones de personas en el mundo y se estima que es responsable de entre 250.000 y 500.000 muertes al año. La prevalencia de la infección varía en forma importante en diferentes partes del mundo. Argentina es un país de baja endemia de acuerdo a la prevalencia de HBs Ag en bancos de sangre. Característica Alta Intermedia Baja Seroprevalencia >8% 2-7% <2% Edad de infección Perinatal e infancia temprana Infancia Adultos Modo de transmisión Materna y perinatal Percutánea Sexual y percutánea Fuente: Mandell, Douglas, Bennet. 7th ed. 2010

Falla Hepática Fulminante en Argentina. Estudio multicéntrico Etiologías N casos (Porcentaje) HBV 46 (29.9) HAI 43 (27.9) Indet 37 (24) Tox/Drog 12 (7.8) BCS 4 (2.6) Am Ph HAV 2 (1.3) Isq 3 (1.9) Otro Aun así HBV es la primera causa de falla hepática fulminante en adultos en Argentina seguida por la Hep AI. No hubo casos de TH por sobredosis de acetaminofen y los 2 casos de HAV fueron hasta marzo de 2007 ya que como vimos antes desde entonces no se registraron más casos en adultos ni en niños Fuente:   Mendizabal M, et al. Fulminant Hepatic Failure:  A multicenter study from 6 Argentinean Transplant Centers. Liver Transplant 2013 Oral presentation. The International Liver Transplantation Society 18th Annual International Congress, Sydney, 2013 HUA, H.Italiano, F.Favaloro, H.Alemán, Sanatorio Allende y H. Privado de Córdoba

Vacuna contra hepatitis B Esquema: 3 dosis (0,1 y 6 meses) Dosis usual: 5, 10 o 20 µg Hemodializados: 40 µg Correlato de protección: AntiHBSAg >10 UI/L Dos meses luego de la última dosis en individuos con alto riesgo o posible mala respuesta inmune Niños nacidos de madre HbsAg positivo Equipo de salud en alto riesgo. Pacientes en hemodiálisis. Pacientes inmunocomprometidos Contactos sexuales regulares de individuos con HBsAg positivo No requiere revacunación ni refuerzos

Evolución en el CNV de la vacuna contra la Hepatitis B 1992: Personal de la salud (Ley 24151, 1992) 2000: Incorporada al calendario nacional en el recién nacido (Res. 940/00) 2003: Catch-up a los 11 años (Res.175/03) 2009: Incorporación de la vacuna combinada quíntuple DTP- Hib- HB (Res. 773/2008) Recomendada para grupos de riesgo Es prevenible por vacunación, obligatoria para el personal de salud por Ley Nº 24151/92, e incorporada al Esquema de Vacunas en el Calendario Nacional, en el año 2000 (R.M.Nº940/00), por Resolución Ministerial Nº175/ en 2003, en 2009 se incorpora la vacuna quintuple combinada y se recomienda la vacunación para los grupos de riesgo.

Argentina ha logrado buenas coberturas de vacunación en niños como vemos en este informe de la OMS del año 2010

Coberturas de vacuna hepatitis B en Argentina Dosis calendario nacional de vacunación Y sostenemos coberturas hasta la actualidad (aunque hay que mejorarlas aun más) Fuente: Área de coberturas, ProNaCEI

Notificación casos Hepatitis B Argentina 2000-2013 Si bien a partir de estas intervenciones ha disminuido el número de infecciones por hepatitis B , esta reducción ha sido principalmente en los niños y en los últimos años la notificación se mantuvo estable Fuente: SNVS-C2

Casos Hepatitis B por grupo etario Argentina 2000-2013 Y se puede observar cómo los casos en la población adolescente y adulta no han descendido Fuente: SNVS-C2

Casos Hepatitis B Adultos Argentina 2000-2013 Cuando uno analiza el sistema, con el aumento de sensibilidad del mismo, en los últimos años se observa que la mayor proporción de casos son en adultos jóvenes que siguen siendo susceptibles Fuente: SNVS-C2

Grupos en riesgo con indicación de vacuna hepatitis B Quienes conviven y tienen contactos sexuales con un portador del VHB o con paciente con infección aguda por VHB. Hombres que tienen sexo con hombres o heterosexuales no monogámicos. Usuarios de drogas endovenosas. Pacientes politransfundidos. Hemodializados o con insuficiencia renal crónica antes del inicio de la diálisis. Pacientes que viven con VIH/SIDA. Pacientes con hepatopatías crónicas de otra etiología que HB. Personas privadas de la libertad y personal de establecimientos penitenciarios Recomendaciones Nacionales de Vacunación 2012. ProNaCEI, Ministerio de Salud

Causa de persistencia de casos de HB en mayores de 15 años Dificultad para identificar a los grupos en riesgo Porcentaje de pacientes con infección por HB que no reconocen factores de riesgo Argentina: 44% (1) Estados Unidos: 58% (2) Sin embargo se conoce la gran dificultad para identificar estos grupos de riesgo y por otro lado el gran porcentaje de pacientes que no reconoce tener ninguno de estos FR, que en Argentina se estimó en 44% y para USA x ej alcanza casi el 60% (1) Vladimirsky S., Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43:22-30 (2) Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance Summaries, May 22, 2009 / Vol. 58 / No. SS-3  

“VACUNACIÓN UNIVERSAL CONTRA Evolución en el CNV de la vacuna contra la Hepatitis B 1992: Personal de la salud (Ley 24151, 1992) 2000: Incorporada al calendario nacional en el recién nacido (Res. 940/00) 2003: Catch-up a los 11 años (Res.175/03) 2009: Incorporación de la vacuna combinada quíntuple DTP- Hib- HB (Res. 773/2008) Recomendada en adultos para grupos en riesgo 2012 “VACUNACIÓN UNIVERSAL CONTRA LA HEPATITIS B” Por estos motivos en 2012 se implementa la vacunación universal incluyendo todos los grupos de edad.

PROPÓSITOS Y OBJETIVOS -FORTALECER EL PROCESO DE CONTROL Y ELIMINACIÓN DE LA HEPATITIS B EN LA ARGENTINA - DISMINUIR LA INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE HEPATITIS B. POBLACIÓN OBJETIVO - TODA LA POBLACIÓN ADOLESCENTE Y ADULTA NO VACUNADA por todo lo anterior se decide recomendar en 2012 la vacunación universal, con el objeto de fortalecer el proceso de control y eliminación de esta enfermedad en argentina y disminuir la INCIDENCIA DE COMPLICACIONES Y MORTALIDAD ASOCIADAS A LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE HEPATITIS B. - Esquemas incompletos  dosis faltantes - Presentación: multidosis (timerosal) - No se requiere orden médica

Resultados: Dosis aplicadas Período: junio 2012- julio 2014 Total de dosis: 2.417.586 Dosis 1: 49,9% Dosis 2: 30,8% Dosis 3: 19% Fuente: Área de coberturas, ProNaCEI

Pasos a seguir… Evaluar sistemáticamente las estrategia de vacunación implementadas Mantener coberturas satisfactorias en CNV Lograr coberturas satisfactorias CADA grupo etario de acuerdo a CNV

Muchas Gracias

MUCHAS GRACIAS Dra. Carla Vizzotti cavizzotti@msal.gov.ar