Luis Martín Álvarez Pediatra Valencia, 10 de Marzo de 2005 El maltrato en la infancia como problema de salud pública: Intervención desde los servicios de salud Luis Martín Álvarez Pediatra Valencia, 10 de Marzo de 2005

MTI COMO PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA PREVALENCIA: REGISTROS ESPECÍFICOS Y DE FACTORES DE RIESGO CONSECUENCIAS: SALUD INDIVIDUAL Y COSTES SOCIALES RESPUESTA DE LOS SERVICIOS DE SALUD CONOCIMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS

MTI: TIPOLOGÍAS POR OMISIÓN: POR ACCIÓN: Negligencia en el cuidado físico Negligencia en el cuidado psicoafectivo Abandono POR ACCIÓN: Maltrato físico Maltrato emocional Abuso sexual

Niveles de detección – conocimiento en MTI Nivel 1- Conocido por los Servicios de Protección Infantil (Punta del Iceberg) Nivel 2 - Por otros Servicios / Instituciones de Intervención Nivel 3 - Por los Profesionales (Escuela, Servicios de Salud y otros Servicios Nivel 4 - Por otros Servicios, Instituciones y Personas Nivel 5 - No conocido por nadie (Base del Iceberg)

MTI: DESPROTECCIÓN IMPOSIBLE EJERCICIO DEL DEBER DE PROTECCIÓN INCUMPLIMIENTO DEL DEBER DE PROTECCIÓN INADECUADO CUMPLIMIENTO DEL DEBER DE PROTECCIÓN : MALTRATO Y SUS TIPOLOGÍAS

¿MAGNITUD DEL PROBLEMA?

MTI: EPIDEMIOLOGÍA MALTRATO EN LA INFANCIA CATALUÑA (1991) ANDALUCÍA   MALTRATO EN LA INFANCIA CATALUÑA (1991) ANDALUCÍA (1995) EXPEDIENTES ESPAÑA GUIPÚZCOA NEGLIGENCIA MALTRATO EMOCIONAL MALTRATO FÍSICO EXPLOTACIÓN LABORAL MENDICIDAD CORRUPCIÓN ABUSO SEXUAL MALTRATO PRENATAL TASA DE INCIDENCIA (TANTOS POR MIL) 78,5% 43,6% 27% 9,3% - 2,8% 3,1% 5 72,2% 45,5% 22% 9,4% 14,3% 16% 3,6% 15 79,1% 42,5% 30,1% 4,2% 5,0% 0,44 49,4% 17,4% 8,1% 0,5% 1,2% 1,5% 1,8%

Datos (parciales) de hoy MTI: EPIDEMIOLOGÍA Datos (parciales) de hoy UNICEF (2003): 3.500 muertes en países desarrollados 75-80% casos son desconocidos España: Fallecimientos: 15 Edad: 80% < 1 año Denuncias: 3.500 C.G.P.J. (2003): Lesiones 52,3% Tipos: Abusos sexuales: 29% Homicidio: 9,3% Abandono: 3,2% Género: 55,8% en niñas, si son abusos sexuales es el 84,2% Edad: Menores 11 años: 51% Abusos sexuales: 63% (<5a. 30%) Lesiones: > 11 años Conocimiento caso por parte Administración: 15,8% Save the Children (2003): Abusos sexuales retrospectivos: 23% chicas y 17% chicos 80% en contexto familiar

MTI : CASTIGO FÍSICO Azote, bofetada, paliza, gritos, comparaciones Disciplina / educación Imprescindible-necesario Nada perjudicial 53.2 % (con hij@s menores 18 años) Sexo: Mujer (convivencia habitual con los hij@s) Nivel de estudios: No estudios primarios Clase social: Obreros no cualificados Encuesta “Actitudes de los Españoles ante el Castigo Físico Infantil”, Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, 1997

¿POR QUÉ OCURRE?

MTI: ETIOPATOGENIA MODELOS EXPLICATIVOS PSICOPATOLÓGICO Las características de personalidad y los trastornos psicopatológicos de los adultos. SOCIOLÓGICO / SOCIOCULTURAL Importancia del contexto social y cultural. Naturaleza violenta de nuestra sociedad. Los padres son víctimas de fuerzas/estrés (desempleo, pobreza, aislamiento social). SOCIOINTERACCIONAL Hace hincapié en procesos interaccionales entre adultos y niñ@s, en el contexto social y familiar, junto con factores precipitantes del MTI del castigo físico. ECOLÓGICO El MTI está determinado por factores a nivel individual, familiar, social y cultural, anidados “ecológicamente”.

MTI: FACTORES DE RIESGO “MODELO ECOLÓGICO” VARIABLES : INDIVIDUO -FAMILIA-SOCIEDAD DESARROLLO ONTOGENÉTICO HISTORIA DE LOS PADRES MICROSISTEMA PADRE / MADRE NIÑ@ INTERACCIÓN PADRE-MADRE-NIÑ@ CONFLICTO MARITAL Nº MIEMBROS DE FAMILIA HIJOS NO DESEADOS EXOSISTEMA TRABAJO VECINDAD CLASE SOCIAL MACROSISTEMA SITUACIÓN ECONÓMICA ACTITUDES HACIA LA VIOLENCIA ACTITUDES HACIA LA INFANCIA ACTITUDES HACIA LA FAMILIA

Porcentaje niñ@s maltratad@s según presencia de factores de riesgo % niñ@s que padecen maltrato Número factores riesgo presentes J. Brown; P. Cohem; J.G. Johnson & S. Salzinger (1998)

MTI: FACTORES DE RIESGO-CONTEXTO FAMILIAR 1.- AISLAMIENTO: Dificultades para establecer intercambios con el exterior del sistema familiar - Carencia de modelos de crianza - “Aislarse – sentirse aislado” - Deficiente e incompleta utilización de los recursos 2.- ENCERRAMIENTO: Proceso de Introversión de los conflictos hacia la propia familia - Escape y no elaboración del conflicto - Repetición transgeneracional - Escasa permeabilidad para recibir ayuda 3.- PASO AL ACTO: Dificultad en los procesos de mentalización - No se responde a las causas del conflicto - Se constituye como forma de relación - Agresividad repetida e incontrolada

¿CUÁNTO CUESTA?

MTI: DEFINICIÓN - COSTES NIÑ@ : 0-18 años DAÑO POTENCIAL: Amenaza de lesiones por fallo en la supervisión o protección adecuada, con riesgo de exposición a una situación peligrosa o evolutivamente inapropiada. DAÑO REAL: Cuando es posible registrar algún trastorno o lesión físico, cognitivo, emocional y/o evolutivo. ADULTO AGRESOR O NEGLIGENTE: Posición de responsabilidad, confianza o poder con el niñ@ Como individuos o como institución. Por características de edad, vínculo familiar, posición social, conocimientos o funcionamiento institucional. Posición de poder que incrementa la vulnerabilidad propia de la Infancia. Cuadernos de Capacitación: Maltrato de niñ@, detección e intervención. (I.Intebi, N.Osnajanski, ISPCAN, 2003)

Características básicas para la consideración de malos tratos en infancia Intencionalidad de “dañar” Persistencia en el tiempo Constancia en la realización de ese tipo de conductas Forma dominante/prioritaria de relación/educación hacia la infancia

MTI: CONSECUENCIAS 40 MILLONES de NIÑ@S DE 0-14 AÑOS SUFREN MALTRATO EN EL MUNDO. CONSECUENCIAS EN EL ESTADO DE SALUD FÍSICAS EMOCIONALES Y DE CONDUCTA SEXUALES TRASTORNOS DE COMPORTAMIENTO FATALES COSTES FINANCIEROS CUIDADOS MÉDICOS CUIDADOS DE SALUD MENTAL PARA VÍCTIMAS Y FAMILIAS CUIDADOS MÉDICOS INADECUADOS PARA EL MALTRATO NO DETECTADO GASTOS JUDICIALES GASTOS DE SERVICIOS SOCIALES GASTOS DEL SISTEMA EDUCATIVO AÑOS PERDIDOS POR MUERTE Y DISCAPACIDAD O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

MTI: CONSECUENCIAS (1) FATALES HOMICIDIOS SUICIDIO INFANTICIDIO HIV-SIDA ABORTO SELECTIVO MORTALIDAD POR PROBLEMAS EN LA REPRODUCCIÓN FÍSICAS HEMATOMAS Y ABRASIONES FRACTURAS TRAUMATISMOS DE CARA Y CUELLO TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS QUEMADURAS TRAUMATISMO TORÁCICOS Y ABDOMINALES SÍNDROME DE MUNCHAUSEN SEXUALES EMBARAZO NO DESEADO ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL HIV MORBILIDAD DEBIDO A PROBLEMAS REPRODUCTIVOS

MTI: CONSECUENCIAS (2) EMOCIONALES Y COMPORTAMENTALES BAJA AUTOESTIMA HIPERACTIVIDAD TRAUMATISMOS AUTOINFLINGIDOS RELACIONES, ENTRE IGUALES, DEFICITARIAS TRASTORNOS SOMATOFORMES BAJO RENDIMIENTO ESCOLAR TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DEPRESIÓN, ANSIEDAD TOXICO DEPENDENCIAS

MTI: CONSECUENCIAS (3) A LARGO PLAZO TRASTORNOS EN EL DESARROLLO DISCAPACIDADES TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA TRASTORNOS DEL SUEÑO TOXICO DEPENDENCIAS DEPRESIÓN, ANSIEDAD DELINCUENCIA Y CONDUCTAS VIOLENTAS CONDUCTAS AUTODESTRUCTIVAS CONDUCTAS DE RIESGO MAYOR PROBABILIDAD DE PARENTALIDAD MALTRATANTE TRASTORNOS EN LA REPRODUCCIÓN DISFUNCIONES SEXUALES INFERTILIDAD

COSTES DEL MALTRATO EN LA INFANCIA (INSTITUTO DE SERVICIOS PÚBLICOS, 1998, E.E.U.U.A. ) O.M.S.: Report of the Consultation on Child Abuse Prevention, WHO Social Change and Mental Health. Violence and Injury Prevention, Ginebra, 1999

¿CÓMO LO PODEMOS VER?

MTI: SOSPECHA CLÍNICA-1 Síntomas y signos de alarma en anamnesis: MT. Físico : - Contradicciones (circunstancias / lesiones / nivel crecimiento - desarrollo - Información precaria - Accidentabilidad repetida MT. Emocional : - Aparente despreocupación - Respuestas evasivas Abuso sexual : - Inespecífica salvo cuando el abuso sexual es el motivo de consulta

MTI: SOSPECHA CLÍNICA-2 Exploración clínica: MT. Físico : Lesiones cutáneas: hematomas, heridas quemaduras Lesiones óseas: fracturas Lesiones internas: oculares, SNC, viscerales Síndrome de Munchausen “por poderes” (“Doctor Shopping”)

MTI: SOSPECHA CLÍNICA-3 Exploración clínica: MT. emocional: - Signos físicos: Alteraciones crecimiento (S.F.) - Alteraciones maduración psicomotora (M.Ps) - Trastorno de la conducta y comportamiento (Ts.C.) (....O - 2 a. .......2-6ª. ........>6ª. ........) (S.F.) (M.Ps) (Ts.C.)

Signos de sospecha en Abuso Sexual -1 Sospecha alta o “muy probable” Presencia de semen vaginal, ano o genitales externos. Embarazo en persona menor de edad, cuando la identidad del padre es desconocida u ocultada. Desgarro del himen. Desgarro anal. Hematomas y/o erosiones en zonas genitales / sexuales, leves pero de carácter no accidental. Signos de enfermedades de transmisión sexual. Conductas sexualizadas inadecuadas para la edad, frecuentes y repetidas.

Signos de sospecha en Abuso Sexual -2 Sospecha media o “probable” Prurito y/o dolor en región perineal, disuria, leucorrea. Verrugas o condilomas anales. Alusiones del niñ@ sobre “secretos de los que no puede hablar”. Trastorno de la conducta alimentaria y otros trastornos psiquiátricos. Intentos de suicidio y automutilación. Conductas perturbadoras y dificultades relacionales con niños y adultos.

Signos de sospecha en Abuso Sexual -3 Sospecha baja o “posible” Infecciones del tracto urinario de repetición. Trastornos de carácter psicosomático, ej.: dolor abdominal recurrente, cefaleas. Conducta sexualizada esporádica. Patrones sexuales excéntricos en la interacción familiar.

¿QUÉ ESTAMOS HACIENDO?

MTI: NOTIFICACIÓN / SERVICIOS DE SALUD DATOS EN LA COMUNIDAD DE MADRID Nº casos notificados año 350 Sospecha / Maltrato : 68.80% / 31.20% Maltrato físico / Negligencia : 39% / 37% Edad : 0-3 años / 30.10% Sexo : Mujer Origen de la notificación : Hospitales 43.90% Sospecha vs indicadores graves de maltrato Prevalencia : 31.25 p. 10.000

MTI: EXPEDIENTES DE INTERVENCIÓN / VÍA DE DETECCIÓN S.S. Sociales, S.S. de Salud, C.C. Educativos, Familia, Justicia e Interior, Administración Autonómica y Local, Centros Penitenciarios, Particulares y Asociaciones Expedientes abiertos de Guarda, Tutela y Diligencias Informatívas S.S. Sociales : 28.14% - 44.30% S.S. de Salud : 8.93% - 6.10% Justicia e Interior : 2.96% - 46.90%

¿CÓMO ACTUAR BIEN Y COMO PREVENIRLO?

MTI: INTERVENCIÓN-1 PREVENCIÓN TERCIARIA Objetivo: Evitar la repetición Dirigido a niñ@s maltratados Diagnóstico temprano Servicios y programas interdisciplinarios e intersectoriales para asegurar: Tratamiento médico Consejo y apoyo a las víctimas y familias Integración en la escuela y la comunidad Leyes de protección y justicia adecuadas a las necesidades del niñ@ REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999

MTI: INTERVENCIÓN-2 Valoración riesgo Historia clínica: Coherencia-gravedad/intensidad-lugar-tiempo (agudo/crónico) Recursos disponibles: Tipo-accesibilidad-funcionamiento Notificación (Ley 1/96) Servicios Sociales + Fiscal: simultaneidad (?) Seguimiento: Co-responsabilización

INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO MTI: INTERVENCIÓN-3 INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACIÓN DEL RIESGO Evaluar todas las áreas o factores de riesgo. Identificar los factores de riesgo de especial gravedad. Identificar los factores de riesgo que pueden interactuar de forma peligrosa. Evaluar aspectos positivos y recursos familiares. Los factores de riesgo se agrupan: Características del incidente de maltrato Factores de vulnerabilidad infantil Características del entorno familiar Respuesta a la intervención

MTI: INTERVENCIÓN-4 PREVENCIÓN SECUNDARIA Objetivo: Identificar y atender a los grupos de riesgo. Dirigido a familias, individuos y grupos de riesgo. Cribaje/”screenning” del riesgo en período perinatal Visitas domiciliarias como apoyo familiar Servicios de apoyo con sistemas de referencia adecuados Programas de tratamiento de adicción a drogas Centros y redes de apoyo a las familias Información disponible y accesible sobre recursos sociales y familiares Servicios escolares para familias y grupos con estrés REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999

MTI: INTERVENCIÓN-5 PREVENCIÓN PRIMARIA Objetivo: Evitar que ocurra Dirigido a todas la población Cuidados prenatales, perinatales y en el primer año Promoción de “parentalidad” adecuada Sensibilización social Formación y divulgación de “Convención de los Derechos de la Infancia” Disponibilidad y accesibilidad de servicios y redes de apoyo social Actividades escolares para prevenir la violencia REPORT OF THE CONSULTATION ON CHILD ABUSE PREVENCION WHO, GENEVE, 29-31 MARCH 1999

MTI: INTERVENCIÓN-6 ATENCIÓN PEDIÁTRICA Exámenes periódicos de salud. Atención a enfermedad aguda y crónica Contenidos: Seguimiento desarrollo psicomotor Promoción interacciones padre niño@s Detección factores de riesgo Estimulación conductas “apego” Aprovechar “puntos calientes”: sueño, hábitos alimentarios, normas higiénicas, desarrollo lenguaje y frustración/límites

MTI: INTERVENCIÓN-7 ATENCIÓN INTEGRAL – MULTISECTORIAL OMS 2002 Sectores implicados Políticas de infancia Servicios de salud (física y mental) Servicios sociales (bienestar familiar) Educación Medios de comunicación Justicia / Policía ONGs Comunidad