V A F Dr. Luis Retamozo Pino

DEFINICION Modalidad ventilatoria basada en volumenes tidales bajos con frecuencias altas

FR > 150 por minuto 1 hertzio (Hz) = 60 ciclos por mto Volumen tidal ≤ Espacio Muerto (EM= 2ml por Kg)

TIPOS DE VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA 1.- Mecanismo de produccion de alta frecuencia 2.- Forma de realizar la Espiracion

TIPOS DE VENTILADORES DE ALTA FRECUENCIA 1.- Mecanismos de produccion de alta frecuencia * Jet * Interruptor de flujo * Oscilador

DIAFRAGMA

CLASIFICACION DE LOS RESPIRADORES MECANISMO ESPIRACION SensorMedics Diafragma Activa Babylog 8000 Activa/pasiva Infant Star Interrupor de flujo Pasiva (activa=venturi) SLE 500 Rotor

¿Como realiza el intercambio gaseoso en VAF con volúmenes tidales (Vt) iguales o menores que el espacio muerto (Vd) ? Se desconoce

Fenómenos que pueden estar involucrados en la VAF Ventilación alveolar directa Perfil de velocidad del aire asimétrico Pendelluf Dispersión de Taylor Difusión molecular

Transporte de gas durante la VAF (spike theory)

DISPOSICION LINEAL LEY DE DISPERSION DE TAYLOR: LIMITES DE SUPERFICIE DE LOS GASES CON DIFERENTE VELOCIDAD DE FLUJO: a) FLUJO BAJO b )FLUJO ALTO CON SUPERFICIE DEL GAS EN FORMA DE FLECHA. EL INTERCAMBIO DE GAS OCURRE EN LA SUPERFICIE POR DIFUSION LATERAL

UNIDADES ALVEOLARES DE DIFERENTE TAMAÑO Y DIFERENTE CONSTANTES DE TIEMPO INTERCAMBIAN GASES -DISTRIBUCION UNIFORME Y REGULAR AL INICIO DE LA VENTILACION ALVEOLOS EN VENTILACION CONVENCIONAL EFECTO PENDELLUFT

VENTILACION ALVEOLAR EFICIENTE VENTILACION ALVEOLAR DIRECTA DIFUSION MOLECULAR

Diferente volumen corriente entre vmc y vaf Bancalar, aldo

Diferencias entre IMV - VAF INSPIRACION ESPIRACION INSPIRACION IMV VAF

Volumen pulmonar en VAF  Durante la VMC el pulmón es inflado con volúmenes elevados y durante la espiración éste cae en forma significativa  Durante la VAF el volumen pulmonar es constante, se mantiene en la parte media de la curva presión volumen (zona de seguridad pulmonar). 

INDICACIONES 1.- Fracaso en la Ventilacion mecanica (rescate) 2.- Escape aereo

1.- FRACASO DE LA VENTILACION MECANICA PaCO2 > 55 PaO2 < 50 FR > 60 FiO2 > 80 PIP = < 750 =>18 750 - 999 > 20 1000-1499 > 25 >1499 > 28

INDICE DE OXIGENACION CON IO >= A 15 CONSIDERAR ALTA FRECUENCIA DE ACUERDO A CONDICIONES DEL PACIENTE 15 HTPP 20 HERNIA DIAFRAGMATICA 2.- ESCAPE AEREO GRAVE

PATOLOGIAS - PRONOSTICO MEJOR RESPUESTA NEUMOPATIA AGUDA ESCAPE DE AIRE HTPP CON iNO

PATOLOGIAS - PRONOSTICO POCA RESPUESTA SAM HIPOPLASIA PULMONAR DISPASIA BRONCOPULMONAR HERNIA DIAFRAGMATICA HTPP

CRITERIOS DE EXCLUSION HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR GRADO IV ANOMALIA CONGENITA GRAVE NO TRATABLE

MANEJO VAF FiO2 Presión media de la vía aérea (MAP) Frecuencia Amplitud oscilatoria

¿Como elegimos el nivel del MAP? ? ? ?

M A P Lo minimo para superar la presion de apertura de alveolos REFERENCIA MAP=MAP vc + 1-2 (Hasta 5 cm) MAP= MAP vc en escape de aire Regula la PaO2 “esperar hasta 20 minutos” para hacer cambios

MAP ADECUADO Rx de torax en 1ra hora  8 costilla Gasto cardiaco adecuado - Perfusion tisular - Presion arterial - Flujo urinario - PaO2 PVC normal

FRECUENCIA RESPIRATORIA 1 HERTZ = 60 RESPIRACIONES x1´ RANGO DE FR: 4____5-15___28 HZ INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL PESO REFERENCIA: < 1000 10-15 Hz 1000-2000 7-9 Hz > 2000 5-7 Hz Estable durante la ventilacion

AMPLITUD 20-100% DIRECTAMENTE PROPORCIONAL AL PESO <PESO < AMPLITUD >PESO >AMPLITUD INICIAR: VIBRACION ADECUADA DE CUELLO HASTA BASE DE PIERNAS REGULA NIVEL DE CO2

Diferencia en la eliminación de CO2 (ventilación) entre VMC y VAF La eliminación de CO2 está determinada por el volumen minuto (Vmin): VMC :  Vmin = frecuencia  x Vol. corriente VAF   :  Vmin = frecuencia x (Vol. corriente) 2 (al cuadrado) En ventilación de alta frecuencia la eliminación de CO2 depende fundamentalmente del volumen corriente. Cambios en el volumen corriente en VAF

Determinantes de la Oxigenación V M C FiO2 Presión media en la vía Aerea Flujo Presión inspiratoria maxima PEEP Gradiente I/E

Determinantes De la Oxigenación En VAF Oxigenación FiO2 M A P P E E P

Babylog 8000 Plus HFV: Ajustes posteriores PARA MEJORAR LA AUMENTAR LA FIO2 OXIGENACION AUMENTAR LA PMA Insp. Flow V 3 1 5 7,5 10 20 30 L/min PEEP/CPAP 6 25 mbar mbar CPAP IPPV IMV O2-Vol% 25 21 30 40 50 60 70 80 90 100 Pinsp. TE TI 0.2 0.1 0.3 0.4 0.6 0.8 1.0 1.5 2 s 2 15 30 s

Determinantes de la eliminación del CO2 Eliminación de CO2 Volumen minuto Resistencia Volumen Tidal (VT) Frecuencia Relación I : E Constante de tiempo Tiempo de espiración inspiración Distensibilidad Gradiente de presión Presión al Final de la espiración Presión inspiratoria maxima

Coeficiente de transporte de gases en la VAF Cuando la frecuencia respiratoria supera los 3 Hz ( 180 r.p.m ), la PaCO2 deja de relacionarse con el Volumen Minuto ( VM=VT x f ). Se mide entonces con el COEFICIENTE DE TRANSPORTE DE GASES DE ALTA FRECUENCIA : DCO2 = VT2 x f Ventilación convencional: VM = VT x f Ventilación de alta frecuencia VMAF = VT2 x f = DCO2

DCO2 ≤ 40 DCO2/kg PCO2 ≤ 40 49% 40 – 80 85% 60 – 80 79% > 80 100% Valores debajo 50 mmHg ≤ 40 49% 40 – 80 85% 60 – 80 79% > 80 100%

PARAMETROS INICIALES BABYLOG 8000 MAP (cmH20) Amplitud (20-100%) < 1000 1000-2000 2000-3000 MAP (cmH20) 1 a 2 superior a VMC Igual a VMC en escape aéreo Amplitud (20-100%) < 50 50-75 75-100 Frecuencia (3-12 Hz) 10 - 15 8 - 9 5 - 7 FiO2 Variable

> 10 < 10  HIPOXIA  HIPEROXIA   HIPERCAPNIA   HIPOCAPNEA  FiO2 MAP DCO2 Ampli Fr Osc (2) (1)  Max 25 mbar HIPOXIA  (1) (2) HIPEROXIA   (3) (1) (2) HIPERCAPNIA > 10   (3) (1) (2) < 10 HIPOCAPNEA   (1) (2) SOBREDIST   HIPOTENS  PVC 

HIPERCAPNEA HIPOCAPNEA (1) (2) AMPLITUD (%) Frec (Hz) (2) (1) DCO2 DCO2

ALTA FRECUENCIA ventajas Favorece la inflación pulmonar mas uniforme. Mejora la mecánica pulmonar Mejor intercambio de gases Reduce el edema alveolar exudativo Menos escapes aéreos Menor inflamación pulmonar.

POTENCIALES COMPLICACIONES Compromiso de la funcion cardiaca Sobre expansion pulmonar: Barotrauma Atelectasia pulmonar: Atelectrauma

COMPLICACIONES REPORTADAS HIC Atrapamiento aereo Necrosis traqueobronquial

MONITORIZACION EN VAF AGA - A los 30 minutos de iniciado - Cada 2 horas si NO hubiera PtcCO2 - Fijar Objetivos de Sat – PaO2 – PaCO2 Rx - A los 30 minutos - Luego cada 2 horas dependiendo de la condicion del paciente - Expansion pulmonar adecuada Controlar : Diuresis. PA, llenado capilar, PVC

EFECTOS DE LA HIPOCARBIA Alcalosis respiratoria Disminucion del calcio ionico Hipotension Disminucion del volumen minuto cardiaco Aumento de la resistencia vacular SNC Predisposicion a HIC

RETIRO DE ALTA FRECUENCIA

RETIRO DE ALTA FRECUENCIA Amplitud se disminuye de acuerdo a valores de CO2 Frecuencia respiratoria permanece estable FiO2 disminución gradual hasta valores de 0.3-0.4 MAP se disminuye luego de que FiO2 llegue a 0.5-0.4 . excepto si es barotrauma *Disminucion muy lenta VIGILAR EL DESRECLUTAMIENTO

RETIRO DE ALTA FRECUENCIA FiO2 0.3-0.4 MAP < 10 ESCAPE AEREO MAP 7-10 SE RETIRA A VMC CPAP CASCO

RN ESTABLE DURANTE 6 -12 HORAS FiO2 ≤ 0.3 PERMITIR ADECUADA RESPIRACION ESPONTANEA DEL RN SUSPENDER SEDACION ↓ AMPLITUD OSCILATORIA PaCO2 45-55 mmHg ↓ GRADUAL DE LA MAP HASTA 8 cm DE H2O RN CON ESFUERZO RESPIRATORIO ESPONTANEO Y REGULAR Rx TORAX CON EXPANSION ADECUADA AGA NORMAL RN ≤ 1250 CPAP RN > 1250 CASCO CEFALICO

CRITERIOS DE FRACASO EN VAF 1.- Falla en mejorar OXIGENACION (Incapacidad de bajar FiO2 en 10% en la primeras 24 horas) 2.- Falla en mejorar o mantener una ventilación adecuada (Incapacidad de mantener PCO2 por debajo de 80 y pH mayor de 7.25)

TOTAL DE INGREOS A LA UCIN TOTAL DE NACIMIENTOS Enero a Agosto 2006 4610 TOTAL DE INGREOS A LA UCIN 631 TOTAL DE TRANSFERIDOS 157 (25%)

INGRESOS A LA UCIN 631 RN

(12)

MOTIVO DE LA CESAREA

EVOLUCION FINAL

EVOLUCION POR PESO PESO No % vivos Fallec 750-999 3 25% 1000-1499 50% 1000-1499 50% 1 2 1500-2499 75% + 2500 100% TOTAL 12 5 7

N N

EDAD AL FALLECER No 6 85.7 1 14.3 7 100 % DENTRO DE 24 Hrs 48 Hrs De vida 1 14.3 TOTAL 7 100