Trastorno Obsesivo Compulsivo Freud: Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa. Gabbard: TOC y TOCP Isabel Lucía Herrera Larotonda

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) Gabbard Obsesiones: pensamientos recurrentes egodistónicos Compulsiones: acciones ritualizadas que deben ser ejecutadas para aliviar la ansiedad

TOC 1. Rituales que incluyen la verificación Las quejas de estos pacientes encajan en cinco categorías: 1. Rituales que incluyen la verificación 2. Rituales que incluyen limpieza 3. Pensamientos obsesivos no acompañados por compulsiones 4. Lentitud obsesiva 5. Rituales mixtos

DSM-III A pesar de la tradición largamente establecida del diagnóstico de neurosis obsesivo-compulsiva, DSM-III reclasificó al TOC como un trastorno de ansiedad porque la función primaria de una obsesión o ritual parece ser la regulación de la ansiedad. Regresión defensiva Fase Anal

Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la Personalidad (TOCP) TOC vs. TOCP: Diferencia entre síntomas y rasgos de carácter perdurables. Pensamientos displacenteros recurrentes Conductas ritualistas Egodistónicas TOC Patrones de comportamiento presentes a lo largo de la vida Egosintónicos Pueden incluso ser adaptativos TOCP

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TOCP Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes items: Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización o los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la actividad Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas (p.ej., es incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias, que son demasiado estrictas).

Criterios del DSM-IV para el diagnóstico del TOCP (Continuación) 3. Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las actividades de ocio y las amistades (no atribuibles a necesidades económicas evidentes). 4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética o valores (no atribuible a la identificación con la cultura o la religión). Incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuando no tienen un valor sentimental. Es reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que éstos se sometan exactamente a su manera de hacer las cosas. Adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catástrofes futuras. Muestra rigidez y obstinación

Comprensión Psicodinámica Psicoanálisis temprano: Rasgos de carácter asociados a la fase anal: obstinación, parsimonia y orden. Pacientes con estas características eran vistos como habiendo regresado desde la angustia de castración asociada con la fase edípica hacia la relativa seguridad del período anal. Superyó punitivo Defensas: aislamiento del afecto, intelectualización, formación reactiva, anulación y desplazamiento. Ej: orden obsesivo como formación reactiva contra el deseo subyacente de comprometerse con la suciedad anal y sus derivados; la dificultad para expresar la agresión relacionada a las luchas tempranas por el poder en el entrenamiento higiénico.

Comprensión Psicodinámica Contribuciones más recientes: Elementos interpersonales, autoestima, manejo de la ira y la dependencia, estilo cognitivo, problemas para equilibrar relaciones laborales y emocionales. Duda de sí mismos: Niños que no eran suficientemente valorados o amados por sus progenitores. Anhelos de dependencia no satisfechos y un reservorio de cólera hacia figuras parentales por no estar emocionalmente disponibles. Defensas contra la ira y dependencia: F.R. y aislamiento del afecto. Intimidad: posibilidad de ser abrumado por los deseos de ser cuidado, con la posible frustración de dichos deseos, que generan odio y venganza… “fuera de control”

Comprensión Psicodinámica “En algún lugar de cada persona obsesivo-compulsiva hay un niño que se siente no querido”. Necesidad de controlar al otro: preocupación por la desaparición de las fuentes de cuidado: profecía autocumplida. Alto nivel de agresión y deseos destructivos intensos inconscientes. Búsqueda de la perfección: para obtener la estima parental. Padre insatisfecho: internalizado como un Superyó severo. DEBO, DEBERÍA

Comprensión Psicodinámica Estilo cognitivo característico: cuidadosamente racionales, lógicos a expensas de los estados afectivos. Patrones de pensamiento rígidos y dogmáticos. Rumiación obsesiva: pérdida del propósito principal por detalles, duda de sí mismos. Relación con depresión: el superyó hipertrofiado es implacable en sus demandas de perfección. Estructura de carácter: (Josephs, 1992) Sensación de Self público Sensación de Self privado Self inconsciente Superiores: responsable, serio, considerado, previsible. Subordinados: mentor atento, crítico constructivo Sup: Herido, enojado, por no ser apreciado, dudas de sí mismo, temor a humillación. Sub: Superioridad moral. Sup: Masoquistas u osequioso. Sub: Sádico y controlador

Consideraciones psicoterapéuticas Resistencias La idea del inconsciente amenaza sensación de control: desvalorizar insights como “nada nuevo Defensas Aislamiento del afecto: rumiación, Intelectualización, Anulación, Formación Reactiva, Desplazamiento. Ocultar self privado presentando un self público concienzudo. Transferencia “El paciente perfecto” Recrean en rel. Transferencial la lucha de poder con sus padres. Contratransferencia Desengancharse ante la presentación rumiante, aislar el afecto, sentirse aburrido, distanciado del material, restar importancia a rasgos obsesivos (necesarios en estudios académicos)

Consideraciones psicoterapéuticas Abordar sentimientos Aquí y ahora Focalizar el proceso hacia temas centrales. Confrontar e interpretar defensas Suavizar y modificar actitudes superyoicas severas a través de neutralidad, permaneciendo sin juzgar. Empatía por la vergüenza y culpa asociada con los aspectos inaceptables de la sensación del self privado y de la sensación del self inconsciente que hacen que los pacientes se empeñen en la autoaversión.

Nuevas Puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa Etiología: Vivencia sexual en la primera infancia: efecto traumático en su reanimación como recuerdo, después de que el individuo ha ingresado a la madurez sexual. En histeria: pasividad sexual En neurosis obsesiva: Actividad sexual, agresiones ejecutadas con placer, participación que se sintió placentera en actos sexuales. Trasfondo de síntomas histéricos: experiencia de seducción previa.

Nuevas Puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa Las representaciones obsesivas son siempre reproches mudados que retornan de la represión y están referidos siempre a una acción de la infancia, una acción sexual realizada con placer. Inmoralidad Infantil Seducción sexual Acciones de agresión sexual Maduración sexual Recuerdo de acciones placenteras se anuda al reproche. Represión del reproche y sustitución por un síntoma defensivo primario Defensa lograda Escrúpulos de la conciencia moral Vergüenza Desconfianza en sí mismo Enfermedad Retorno de los recuerdos reprimidos Fracaso de la defensa

Nuevas Puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa Naurosis Obsesiva Sólo el contenido mnémico de la acción-reproche Representaciones obsesivas típicas, como afecto sólo un displacer impreciso. Contenido de la rep. Obs: doblemente desfigurado: algo actual vs. Algo pasado y sexual vs. No sexual. Afecto-reproche anudado. Afecto displacentero: el reproche se muda en vergüenza, angustia hipocondríaca, angustia social, ang. Religiosa, delirio de ser notado… El contenido mnémico de la acción-reproche puede estar subrogado también en la conciencia o ser relegado por completo, dificultando el diagnóstico.

Nuevas puntualizaciones sobre las neuropsicosis de defensa Defensa Secundaria: el yo trata de defenderse de aquellos retoños del recuerdo inicialmente reprimido y en esta lucha defensiva crea estas medidas protectoras. Si consiguen efectivamente volver a reprimir los síntomas del retorno impuestos al yo, la compulsión se transfiere sobre medidas protectoras mismas, creando las acciones obsesivas.

Defensa secundaria Puede tener éxito ante las representaciones obsesivas al desviar violentamente el sujeto hacia otros pensamientos, cuyo contenido sea lo más contrario posible: Medidas expiatorias (fastidiosos ceremoniales, observación de números) Medidas preventivas (fobias, supersticiones, meticulosidad pedante, acrecentamiento del síntoma primario de los escrúpulos de la conciencia moral) Miedo a traicionarse (coleccionar papeles, misantropía) Aturdimiento Fobias

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