INFECCIONES RESPIRATORIAS EN EMERGENCIA Dr. Fernando Tazza Quiroz. Medico Asistente del Servicio de Emergencia de Adultos HNERM. Medicina de Emergencias y Desastres Medicina Interna . UNMSM. Noviembre 2008 PERU www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍAS. Concepto. Inflamación del parénquima distal a los bronquiolos terminales. Entre sus características se encuentran: - es aguda - cursa con condensación radiológica - existe un agente infeccioso. No es un proceso único, es un grupo de infecciones causadas por distintos gérmenes. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA ESQUEMA CENTRAL I. Neumonía adquirida en la comunidad: A. Típica B. Atípica II. Neumonía hospitalaria o nosocomial. III. Neumonía Asociada a EPOC . IV. Neumonia Asociada a Ventilador . www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA ETIOLOGÍA. La incidencia de estos gérmenes y otros menos frecuentes o que se encuentran en situaciones clínicas especiales, varía por otros factores: 1. Edad: Niños: Virus: sincitial respiratorio, gripe, sarampión. Estafilococo dorado. Neumococo . Hemophilus Influenza . Micoplasma . Adultos jóvenes (menores de 30 años): Gripe . Adultos Mayores : Micoplasma Ancianos : Gram. Negativos Aerobios . Estafilococo Dorado . www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA ETIOLOGÍA. 2.- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica: Neumococo Hemophilus. 3.- Otras etiologías de neumonía atípica: Coxiella burnetti; fiebre Q Chlamydia psitacci Legionella pneumophila 4.- Alcohólicos : Neumococos . Anaerobios . Hemophilus . Klebsiella . Tuberculosis . www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍAS Etiología 5.- Neumonía asociada con la infección por VIH: Pneumocystis carinii M. tuberculosis S. pneumoniae H. influenza www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍAS. Etiología. En el 30 al 50 % de los casos, no se demuestra etiología específica. En cerca de la mitad de las neumonías adquiri-da en la comunidad, el germen causante es S. pneumoniae. M. pneumoniae, es más frecuente en adultos jóvenes, en poblaciones cerradas, del 1 al 37 %. Ch. pneumoniae, se comporta como endémico y epidémico en el 4 al 19 %. Su importancia real no está aclarada. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍAS. Etiología. L. pneumophila, varía mucho, del 15 al 28% en pacientes ingresados, y menos del 1% en aquellos en tratamiento ambulatorio. Puede producir brotes epidémicos por contaminación de sistemas de refrigera-cion y depósitos de agua. Los casos esporádicos se dan en enfermos crónicos, fumadores, en tratamiento corticoideo y ancianos. C. burnetti, fiebre Q. H. influenzae del 2 al 11%, en pacientes ancianos o con otra enfermedad de base como EPOC. Gram. negativos, enterobacterias, el 10% en pacientes ingresados por procesos crónicos y ancianos asilados. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍAS Etiología Virus: de la gripe A y B, parainfluenza, adenovirus y virus sincitial respiratorio, del 1 al 16%. En niños, suelen producir epidemias invernales. Los virus de la gripe y del sarampión tienen un importante papel en la infección bacteriana 2ª por: - S. pneumoniae - S. aureus - H. influenzae en pacientes con enfermedades crónicas. En general ante una neumonía de la comunidad, hay que tener en cuenta al neumococo y la situación epidemiológica local. En ingresados, las atípicas pueden llegar al 40-60% del total. www.reeme.arizona.edu

FACTORES PREDISPONENTES 1.- Alteración de los mecanismos de de-fensa pulmonar . 2.- Aspiración de secreciones . 3.- Inhalación de aerosoles contamina-dos . 4.- Diseminación hematógena . www.reeme.arizona.edu

VIAS DE DISEMINACION BACTERIANA Las bacterias se diseminan por: 1.- Diseminación broncógena 2.- Diseminación hematógena 3.- diseminación por contigüidad www.reeme.arizona.edu

Neumonía por aspiración NEUMONÍA PATOGENIA. Aspiración Micro aspiración + fallo en las defensas del pulmón Neumococo Estafilococo NEUMONÍA BACTERIANA Estreptococo CLÁSICA Meningococo Gérmenes Gram. negativos Gran aspiración por fallo del cierre glótico : Anaerobios Neumonía por aspiración Absceso de pulmón www.reeme.arizona.edu

NAC FACTORES PREDISPONENTES: a.- Edad del paciente: mayor 65 años . b.- Antecedentes de Tabaquismo . c.- Infecciones Virales . d.- Antecedentes de Bronco aspiración . e.- Otras patologías Pulmonares : EPOC BRONQUIECTASIAS NEOPLASIA PULMONAR www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA ETIOLOGÍA. Etiología de neumonía adquirida en la comunidad : Patógenos comunes Patógenos no habituales S. pneumoniae Legionella pneumophila M. Pneumoniae H. influenzae Chlamydia pneumoniae Enterobacterias Coxiella burnetti Flora saprofita bucal Chlamydia psitacci Moraxella catarrhalis Virus respiratorios S. Aureus Mycobacterium tuberculosis Oportunistas www.reeme.arizona.edu

Gérmenes habituales www.reeme.arizona.edu

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NAC- Presentación Clínica N. típica 1.- Tos en accesos 2.- Expectoración muco purulenta 3.- Sangrado de la vía aérea 4.- Dolor toráxico tipo pleurítico 5.- Datos de insuficiencia respiratoria 6.- Hipertermia y mal estado general. 7.- Hipotermia .( ancianos) . www.reeme.arizona.edu

NAC- Presentación clínica N. atípica 1.- Cefalea . 2.- Febrícula. 3.- Mal estado general . 4.- Debilidad generalizada . 5.- Tos por tosiduras aisladas . 6.- Escasa expectoración . www.reeme.arizona.edu

NAC- Exploración Física. 1.- Hipertermia 2.- Aumento del trabajo respiratorio 3.- Cianosis 4.- Estertores crepitantes 5.- Bronco espasmo 6.- Sindrome de condensación pulmonar www.reeme.arizona.edu

EXAMEN FISICO La exploración torácica da un sindrome de condensación: 1.- Inspección torácica normal . 2.- Aumento de Vibraciones Vocales . 3.- Matidez a la percusión . 4.- Aumento de Ruidos Respiratorios, estertores crepitantes y bronco espasmo. www.reeme.arizona.edu

NAC- Exámenes de Laboratorio 1.- Hemograma. 2.- Glucemia, creatinina. 3.- Electrolitos séricos. 4.- Pruebas de función hepática 5.- Gasometría arterial 6.- Cultivo de expectoración. www.reeme.arizona.edu

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NEUMONÍA Radiología: Patrón alveolar. Opacidad Broncograma aéreo Poca o ninguna pérdida de volumen Problemas. Sólo se condensa aquello que cumple dos condiciones: Suficientes leucocitos: pus Parénquima relativamente normal. No hay condensación clara en enfisema, bronquitis crónica, destrucciones cicatriciales y bronquiectasias. Aparición de derrame: Paraneumónico: imitativo, estéril o empiema, infeccioso . Meta neumónico. www.reeme.arizona.edu

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The Pneumonia Severity Index Figure 1. The Pneumonia Severity Index. The Pneumonia Severity Index is used to determine a patient's risk of death. The total score is obtained by adding to the patient's age (in years for men or in years - 10 for women) the points assigned for each additional applicable characteristic. Data have been adapted from Fine et al.23 Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045 www.reeme.arizona.edu

Algorithm for Determining Whether a Patient with Community-Acquired Pneumonia Should Be Admitted or Treated as an Outpatient Figure 2. Algorithm for Determining Whether a Patient with Community-Acquired Pneumonia Should Be Admitted or Treated as an Outpatient. Halm E and Teirstein A. N Engl J Med 2002;347:2039-2045 www.reeme.arizona.edu

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NEUMONIA : Pseudomona aeruginosa www.reeme.arizona.edu

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Algoritmo para el diagnostico Microbiológico en pacientes con NAC Severa Exámenes obligatorios Dos hemocultivos Muestra de esputo valido para Gram. y acido resistente y cultivos de bacterias Aspirado endotraqueal en pacientes ventilados para gran ,cultivos y acido alcohol resistente . Antígeno urinario para legionella en zonas endémicas y cuando hay . www.reeme.arizona.edu

Algoritmo para el diagnostico Microbiológico en pacientes con NAC Severa Exámenes opcionales Antígeno urinario para s. neumoniae Serologicas para atípicos legionella , virus . Ampliación de DNA ( PCR) para M. pneumoniae , Legionella , s. neumoniae y virus punción pulmonar transtoraxica . Broncofibrocopia fibrooptica Con muestra de cepillado protegido Y/o BAL . www.reeme.arizona.edu

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NEUMONÍA TRATAMIENTO. Lugar del tratamiento. A: Pacientes de menos de 50 años . Sin enfermedades coexistentes . Sin afectación del SNC, Sin síndrome confusional agudo . Sin taquipnea, menos de 30 respiraciones por minuto . Sin hipotensión, menos de 90 de sistólica y 60 de diastólica . En estos pacientes la mortalidad es baja, 0 1-0,4% y pueden ser tratados a domicilio. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA TRATAMIENTO. Lugar del tratamiento. B. Criterio del médico para ingreso en caso de: Edad y comorbilidades Hipoxemia Afectación multilobular Taquipnea Hipotensión Síndrome confusional agudo. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA TRATAMIENTO. Lugar del tratamiento. C. Los pacientes con al menos dos de los siguientes, tienen una mortalidad del 22 al 30% y deben ser hospitalizados: +Síndrome confusional agudo +Taquipnea > 30 respiraciones por minuto . +Hipotensión< 90/60 . +Urea por encima de 42 mg/Dl El 10% de los pacientes hospitalizados por NAC requieren admisión a UCI . www.reeme.arizona.edu

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NEUMONÍA TRATAMIENTO. Tipo de antibiótico. Tratamiento hospitalario: S. pneumoniae sigue siendo el más frecuente, pero puede ser resistente a betalactámicos, puede haber Gram. negativos entéricos o L. pneumophila. En estos casos el tratamiento empírico inicial debe ser: 1. Cefalosporina de 3ª G: cefotaxina I.V: 1g cada 6 horas O ceftriaxona I.V. 2g cada 24 horas. 2. Amoxicilina-clavulánico I.V. 2000/200 cada 8 horas MÁS Claritromicina I.V. 500 mg cada 12 horas 3. Fluorquinolona antineumocócica, levofloxacino I.V. 500 mg cada 24 horas. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA TRATAMIENTO. Tipo de antibiótico. Hospitalizados graves: 1. Cefalosporina de 3ª G a dosis altas; cefotaxima 2g cada 6-8 horas I.V. O ceftriaxona 2-4 g I.V. cada 24 horas MÁS Macrólido O fluorquinolona antineumocócica: Levofloxacino. 2. En la sospecha de P. aeruginosa: Ceftazidima O cefalosporina de 4ª G, cefepime ,piperacilina- tazobactan, imipemen o meropemen.+ ciproflo- xacino o levofloxacino. B-Lactamico +Aminoglucósido y azitromicina www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA TRATAMIENTO. Vías y duración del tratamiento. La utilización de la VÍA INTRAVENOSA, depende de la gravedad del cuadro clínico, la dificultad para la deglución y la sospecha de malabsorción. El paso a VÍA ORAL, al 3º día de tratamiento, depende de la mejoría clínica, de si el paciente ha estado afebril 24 horas y del descenso de los leucocitos. Una semana de tratamiento suele ser suficiente. Puede prolongarse hasta 10 días. En caso de M. pneumoniae y Ch. pneumoniae, tratar durante 10 a 14 días. La legionela, estafilococo dorado y los Gram negativos entéricos necesitan dos o tres semanas de tratamiento. www.reeme.arizona.edu

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NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. Es la infección del parénquima pulmonar al menos a las 48 -72 horas de la hospitalización. Se diferencia de la neumonía de la comunidad por los gérmenes causales y la patogenia. Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias. En intubados oro traqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes. www.reeme.arizona.edu

Neumonía hospitalaria, nosocomial: Bacilos entéricos aerobios Gram. negativos . P. aeruginosa. S. aureus. Anaerobios orales . www.reeme.arizona.edu

Ocupa el segundo lugar en orden de frecuencia, dentro de las infecciones nosocomiales y constituye la principal causa de muerte por infecciones adquiridas en el hospital, con variaciones institucionales (1). En pacientes hospitalizados en la unidades de cuidados intensivos (UCI), ocurre 5 a 10 veces más frecuentes que en otras áreas del Hospital y en aquellos con ventilación mecánica, la incidencia oscila entre 9 y 68 %, con una mortalidad que va de 33 a 71%. www.reeme.arizona.edu

Factores de riesgo Los factores de riesgo más relacionados con neumonía nosocomial (NN), son : Posición supina, ventilación mecánica, resucitación cardiopulmonar, sedación continua, inmunosupresión, co-morbilidad, edades extremas de la vida . www.reeme.arizona.edu

Factores de Riesgo La severidad de la enfermedad . Agente etiológico probable . Patrón de resistencia institucional . Enfermedades subyacentes . www.reeme.arizona.edu

Epidemiología En los pacientes con ventilación mecánica, la incidencia puede ser hasta de 86 % . Son los gérmenes gramnegativos, los más frecuentemente asociados con esta enfermedad 64 % . www.reeme.arizona.edu

+ En 1200 pacientes, en 16 UTIs, en Canada, se utilizaron 5 métodos de clasificación de neumonía, encontrando 177 pacientes (17,5%), en quienes la neumonía se desarrolló, en un promedio de 9 ± 6 dias, después de la admisión (mediana de 7) . + Los Predictores independientes, de severidad y mortalidad, en Neumonías severas son: Quemaduras, Trauma, Enfermedades del SNC Enfermedades respiratorias, cardíacas. Ventilacion mecánica, Aspiración Uso de agentes de acción paralítica www.reeme.arizona.edu AIM 129:433 y NEJM 338:791, 1998

Otros factores predictivos. Independientes de laboratorio Albúmina sérica < 2,2 G/dl PEEP máxima > 7,5 cmH2O Colonización TRS por gérmenes Gram (-)s Hiponatremia, azotemia, hiperglicemia, hipoxemia, disfunción hepática Otros: * Fumadores> 50 paquetes /año * Duración de VM> 14 días Am J Resp Crit Care 1998;158:1839 www.reeme.arizona.edu

Microbiología % Bacteriana 80-90 Viral 5-10 Fúngica < 1 Gram(-) entéricos y no fermentadores 50-70 S. aureus 15-30 Anaerobios 10-30 H. influenzae 10-20 S. pneumoniae 10-20 Viral 5-10 Fúngica < 1 En NN severas, de los gram negativos, la P. aeruginosa y el Acinetobacter spp, ocupan un lugar preponderante y ensombrecen el pronóstico www.reeme.arizona.edu COID 2000;13:377

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. PATOGENIA. Microaspiración orofaríngea o gástrica, lo más frecuente. Inoculación directa por equipos de tratamiento o diagnóstico. Hematógena, foco séptico alejado. Tras locación bacteriana. Los gérmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGÍA. Microorganismo Porcentaje Bacilos Gram negativos: Enterobacterias K. Pneumoniae P. Aeruginosa L. pneumophila 65% Cocos Gram positivos: s. Aureus S. Fecalis S. pneumoniae 25% www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. ETIOLOGÍA. Hongos: Candida Aspergilus 5% Anaerobios Se desconoce el porcentaje de los virus pero se le da importancia al virus A de la gripe. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. CLÍNICA. En algunos casos es similar a la neumonía de la comunidad con fiebre, tos, expectoración herrumbrosa y dolor en punta de costado. Otras veces faltan los datos clínicos clásicos y es el cambio en la expectoración la pista del proceso. En pacientes con ventilación mecánica, falta la clínica y tampoco la expectoración purulenta es definitiva para el diagnóstico. En pacientes diabéticos hay que tener en cuenta E. coli. En neutropénicos, ventilación mecánica y traqueostomizados, son importantes Pseudomonas y Acinetobacter. En los traumatismos craneoencefálicos, sospechar estafilococo dorado. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. CLÍNICA. Suele haber fiebre, excepto en: Inmunodeprimidos Malnutridos En tratamiento con corticoides En tratamiento con antibióticos En pacientes con inestabilidad hemodinámica. Puede no haber signos exploratorios claros y aparecer sólo taquipnea, cianosis y expectoración mucopurulenta. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALAARIA. CLÍNICA. Rx. De tórax: Focos bronco neumónicos bilaterales Derrame pleural Laboratorio: Leucocitosis, desviación izquierda y eosinopenia. Hipoxemia con hipocapnia. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. DIAGNÓSTICO. + Por la Clínica . + Microbiológico: 1. Hemocultivos, positivos en el 10%(5-14%), pero no siempre es el germen de la neumonía. 2. Cultivo del líquido pleural, confirma la etiología. 3. Cultivo de esputo o aspirado bronquial, son orientativos por la gran contaminación. + Técnicas invasivas: Punción transtraqueal. Se usa poco. Aspiración por el fibrobroncoscopio, similar al esputo. Aspiración por catéter telescopado, límite 103 UFC por mL. Lavado broncoalveolar, límite, 104 UFC por mL. Punción pulmonar con aguja extrafina: especificidad 100%, sensibilidad 70%. Neumotórax 8%. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO. La mortalidad es del 25 al 50%, incluso más en los pacientes con ventilación mecánica. Complicaciones: - Insuficiencia respiratoria - Insuficiencia renal - Coagulación intravascular diseminada - Choque. Factores de mayor mortalidad: - Enfermedad de base . - Edad . - Tratamiento antibiótico inadecuado al inicio . - Tipo de germen, más grave en bacilos Gram. negativos, S. fecalis y hongos . - Duración de la ventilación mecánica . www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO. Grupo 1: pacientes sin factores de riesgo para patógenos específicos con neumonía no grave o con neumonía precoz. Microorganismos Antibióticos Bacilos Gram. negativos entéricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. Marcescens H. Influenzae S. Aureus (meticilin sensible) Monoterapia con: Cefalosporina de 2ª G O Cefalosporina de 3ª G no antipseudomonas Betalactámico cl inhibidor de beta lactamasas. www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO. Grupo 2. pacientes con neumonía no grave y factores de riesgo para patógenos específicos. Microorganismos Antibióticos Anaerobios: cirugía de la cavidad abdominal reciente. Aspiración masiva Betalactámico con inhibidor de beta lactamasas O Ab. centrales más clindamicina S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crónica. Ab. Centrales MÁS Vancomicina o teicoplanina Legionella spp.: dosis altas de corticoides. Inmunodepresión. Ab. Centrales MÁS eritromicina www.reeme.arizona.edu

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA. GRUPOS DE TRATAMIENTO. Grupo 3: pacientes con neumonía grave (tardía) y sin factores de riesgo o con neumonía grave (precoz o tardía) y con factores de riesgo. Microorganismos Antibióticos P. aeruginosa Acinetobacter spp. Ciprofloxacino o aminoglucósido MÁS Penicilina antipseudomonas O Ceftazidima o carbapenem S. Aureus meticilin resistente Añadir vancomicina o teicoplanina www.reeme.arizona.edu

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EPOC Y NEUMONIA La gravedad, la mortalidad y la estancia hospitalaria en los pacientes con NAC y EPOC pueden estar condicionadas : - por el grado de limitación funcional (FEV1) . - por la alteración del intercambio de gases . - los pacientes con EPOC más grave o que precisen oxigenoterapia crónica domiciliaria (OCD) . - Factores de riesgo más elevado, tienen estancia hospitalaria más prolongada y más mortalidad : fumadores, ICC, Enf. Coronaria, O2 domiciliario, postrados ,DM , IRC, desnutrición ,Alcoholismo. . www.reeme.arizona.edu

EPOC y Neumonía Se han encontrado una gran incidencia de neumonía entre los pacientes con grave obstrucción bronquial (FEV1 < 40%), que podría explicarse por el mayor deterioro de los mecanismos de defensa pulmonares que condiciona la obstrucción bronquial permante . La presencia de insuficiencia cardíaca es un factor predisponente conocido a la aparición de neumonía , y el < índice de masa corporal se ha relacionado como un factor de mal pronóstico independiente de la obstrucción de la vía aérea en pacientes con EPOC . www.reeme.arizona.edu

EPOC Y NEUMONIA La presentación de NAC en pacientes que padecen EPOC como enfermedad asociada ha sido descrita en diversos trabajos publicados pero la proporción varía según el ámbito de estudio. Así, en pacientes ingresados en una planta de hospi-talizacion normal las cifras oscilan entre el 11-30 % . Sin embargo, cuando se trata de series de pacientes estudiados en unidades de cuidados intensivos la proporción de pacientes con EPOC se incrementa considerablemente desde el 40% al 54%. www.reeme.arizona.edu

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EPOC y Neumonía Las NAC que precisan ingreso en cuidados intensivos son más graves y suelen requerir apoyo ventilatorio . Desde luego, la EPOC suele ser la enfermedad más frecuente en este tipo de NAC que necesita Ventila-cion Mecánica . Sin embargo, la EPOC es muy frecuente también en la NAC con ingreso convencional, y aún más frecuente en grupos de pacientes ancianos . www.reeme.arizona.edu

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EPOC y Neumonía Al observar los criterios de Fine et al para valorar la gravedad de la NAC, la EPOC no aparece como una enfermedad concomitante que la incremente . Aunque sí aparecen signos indirectos, como la PaO2, el pH y la frecuencia respiratoria como criterios de gravedad . Sin embargo, en recientes recomendaciones para el tratamiento de la NAC sigue utilizándose la presen-cia de EPOC como dato para estratificar a los pacien- tes y establecer su posterior tratamiento . www.reeme.arizona.edu

EPOC y Neumonía La mayor insuficiencia respiratoria e hipercapnia en los pacientes en OCD*tienen > grado de obstrucción y están en relación con un mayor deterioro crónico en la ventilación, y es más fácil de descompensar cuando hay una neumonía. Los pacientes con EPOC que ingresan por padecer una NAC suelen presentar una obstrucción grave al flujo aéreo y están más graves y en mayor riesgo de fallecer si son usuarios de OCD* y tienen mayor gra-do de obstrucción, hipercapnia e insuficiencia respiratoria. * OCD : Oxigeno crónico domiciliario . www.reeme.arizona.edu

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EPOC y Neumonía Por otro lado , son necesarios más estudios para compro-bar el efecto de las NAC, en cuanto a la gravedad y el pro-nostico de los pacientes con EPOC . Aunque parece quedar claro por los datos de la bibliografía que la EPOC incrementa el riesgo de padecer NAC, no sig-nifica que padecerla determine mayor riesgo de muerte o peor evolución . No obstante, es lógico pensar que si el grado de deterioro de la función pulmonar que genera esta enfermedad es alto, el riesgo sería mayor de padecer una NAC. Queda pues por determinar qué grupo de pacientes con EPOC son de peor pronóstico cuando padecen una NAC( compromiso multilobular o la necesidad de ventilacion mecánica), para lo cual son precisos más estudios . www.reeme.arizona.edu

FALLA EN UNA BUENA RESPUESTA www.reeme.arizona.edu

NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR + Ocurre 48 a 72 horas después de la intubación endotraqueal + Se reporta un promedio de 33% de las infecciones nosocomiales en UCI . + 7 a 24 episodios de NAV por 1000 días de V.M. + En UCI mortalidad : 33 a 71% FACTORES DE RIESGO: Edad > 60 años EPOC . Coma . Bloqueadores H2. Aspiración gástrica . www.reeme.arizona.edu

NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR + Pacientes con NAV tienen mayores estancias en UCI (26 vs 4 días) y mayores estancias hospitalarias (38 vs 13 días) que pacientes no infectados. + Costos hospitalarios elevados www.reeme.arizona.edu

PATOGENESIS: + Colonización orofaringea o del Tubo endotraqueal por Bacterias Gram Negativas . + Presencia de TET que favorece pasaje de bacterias a vías resp. Inferiores . + Aspiración de material contaminado e infección cruza-da a través de las manos. + Equipos de terapia respiratoria contaminados . www.reeme.arizona.edu

Neumonía Asociada a Ventilador PATOGENOS ASOCIADOS A NAV: NAV TEMPRANA NAV TARDIA ( < 5 DÍAS) ( > 5 DÍAS) Estreptococo pneumoniae Pseudomona aeruginosa Haemophilus influenzae Estafilococo meticilino resistent Estafilococo aureus met-R Acinetobacter Klebsiela pneumoniae BGN entericos resistentes BGN entericos . www.reeme.arizona.edu

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NAV : criterios de sospecha diagnóstica 2 de los siguientes criterios mayores : 1- fiebre ( > 38,2° C ) . 2- secreción traquea-bronquial purulenta . 3- hallazgos anormales en la Radiografía de los pulmones como un nuevo y progresivo infil-trado del parénquima pulmonar . www.reeme.arizona.edu

NAV : criterios de sospecha diagnóstica 1 o más de los siguientes criterios menores : 1- leucocitosis ( > 12,000/l ) . 2- leucopenia ( < 4,000/l ) . 3- presencia de formas inmaduras ( > 10% ) . 4- hipoxemia ( Pa02/Fi02 < 250 ) . 5- necesidad de aumento > 10% de Fi02 a la previa . 6- inestabilidad hemodinámica . www.reeme.arizona.edu

NAV : diagnóstico definitivo Si el paciente con sospecha de NIH cumple uno de los siguientes criterios durante el periodo de tratamiento: 1- criterio radiológico : presencia de cavidad en zona que previamente había infiltrado/condensación 2- criterio microbiológico : aislamiento de agente patógeno en : - aspirado traqueal ( > 10 ufc )+ mismo patógeno en hemocultivo ó líquido pleural . - uno o más patógenos en muestras de vías resp. inferiores aspirado traqueal AT ( > 10 ufc/ml ) catéter telescopado CTT ( > 10 ufc/ml ) lavado broncoalveolar LBA ( >10 ufc/ml ) - identificación de legionella pneumophila en cualquier muestra resp. - muestra de biopsia pulmonar ( > 10 ufc/gr tejido ) 3- criterio terapéutico : respuesta favorable al 7mo día 4- criterio histológico : presencia de acúmulos de leucocitos PMN en alvéolo o bronquios terminales en BIOPSIAS 6 6 3 4 4 www.reeme.arizona.edu

NAV : Factores de riesgo y estrategias preventivas Factor de riesgo Medida preventiva Referencia Intubación Ventilación no invasiva Consensus AJR - CCM Reintubación Evitarla con VMNI Torres AJR CCM Tipo intubación Preferible intubación oral Rouby ARRD 1995 Posición Supina ángulo 45° Draculovic Lancet 1999 Relajación No usar relajantes musc. Cook Ann Inter Med 1998 Cambio circuitos Una vez por semana Cook JAMA 1998 www.reeme.arizona.edu

Prevención de NAV INTERVENCION GRADO EVID COMENTARIO 1- cambios circuitos del vent A 1- los cambios mas frecuentes a los 7 ds o menos no benefician 2- descontaminación select. A 2- beneficio en la mortalidad del tubo digestivo no probado 3- tubo ET modificado que B 3- requiere tubo específico con permita asp. sec. subglot. sistema de succión 4- uso intercambiador de B 4- mayor obstrucción del TET calor humedad con su uso 5- uso de cama de terapia B 5- solo 1 de 5 estudios ha de- kinética mostrado disminuir mortalidad 6- profilaxias UP sin alt. pH B 6- estudios multicent. no dif. sig. 7- elevación de cabecera cama C 7- disminuye asp. en intubados pero eleva riego neumonía en extubados que req. Reintubación 8- posición post-pilórica del C 8- hipoteticamente beneficia, no tubo enteral hay reportes www.reeme.arizona.edu

Neumonia por micoplasma www.reeme.arizona.edu

Neumonía legionella www.reeme.arizona.edu

Neumonia redonda www.reeme.arizona.edu

Neumonía aspirativa www.reeme.arizona.edu

Neumonía asociada a ventilador (NAV) www.reeme.arizona.edu

Absceso pulmonar por S. aureus Gran consolidación de la mayoria del lobulo superior derecho con cavidad y nivel liquido www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

Neumonía por K. Pneumoniae www.reeme.arizona.edu www.reeme.arizona.edu

MUCHAS GRACIAS www.reeme.arizona.edu