Intervenciones a través del Sistema de Dosis Unitaria

El concepto de intervención farmacéutica “Todas las actuaciones en las que el farmacéutico participa activamente en la toma de decisiones, en la terapia de los pacientes y también en la evaluación de los resultados”.

Tipos de intervenciones Antes que se produzca la prescripción médica. Una vez realizada la prescripción médica.

Vías de comunicación de las intervenciones Vía verbal Vía escrita Vía telefónica La forma más novedosa: documentación de la intervención en la historia clínica.

Objetivo de la sesión Incentivar al personal de la unidosis con el fin de aumentar el número de intervenciones a través del sistema de unidosis

Reto planteado por parte de la UGC Por cada 100 paciente ingresados debemos realizar al menos 15 intervenciones

Situación actual Año 2006: pacientes en unidosis 7.417. Se realizaron 1.525 intervenciones. Año 2007 (hasta fecha actual): pacientes en unidosis 2.966. Realizadas 890 intervenciones.

Situación actual 20% 30%

Nuevas intervenciones 1._Relativas a la terapia secuencial: realizar cuando el tratamiento IV lleva 48h instaurado. No debe estar prescrito ningún antiemético ni antidiarreico en el tratamiento. Otros tratamientos vía oral instaurados.

Nuevas terapias secuenciales Además de la terapia secuencial de levofloxacino y omeprazol hay muchas más. β-lactámicos: Augmentine 1g IV a augmentine 875/125 Ceftriaxona 1g cada 24h IV a cefuroxima 500mg cada 12h.

Cefuroxima 750mg cada 8h a cefuroxima 500mg cada 12h Quinolonas: Ciprofloxacino 200mg cada 12h IV a 250mg vía oral. Ciprofloxacino 400mg cada 12h IV a ciprofloxacino 500/750mg cada 12h oral

Otras terapias secuenciales: Linezolid 600mg cada 12H IV a 600mg vía oral. Voriconazol 200mg cada 12h IV a 200mg cada 12h vía oral. Clindamicina 600mg cada 8h IV a 300mg vía oral cada 8h Metronidazol 500mg cada 8h IV a 250mg cada 8h vía oral.

Equivalentes terapéuticos Suponen el mayor % de las intervenciones. Sólo reflejar la equivalencia acordada en CFT de pantoprazol de 40mg equivale a omeprazol de 20mg. Plantear siempre cambio de ondansetrón a metoclopramida.

Equivalencias Equivalencia entre IBPS: Omeprazol 20mg Pantoprazol 40mg Lanzoprazol 30mg Rabeprazol 20mg Equivalencia entre IBPS:

Posologías Un error frecuente es pautar cefotaxima como si fuese ceftriaxona. La pauta normal de cefotaxima es de 1g cada 6h-8h y la ceftriaxona es cada 24h. Pautar levofloxacino cada 12h sí está recomendado para infecciones graves y para el 1º y 2º día de tratamiento.

Augmentine plus (1g amoxicilina/62,5) se administra 2 comprimidos cada 12h,no Cada 8h!!!!! Este se obtiene al combinar amoxicilina 500mg+augmentine de 500mg. Levofloxacino en IR: no se puede intercambiar con moxifloxacino pues no hay experiencia en pacientes con aclaramiento menor a 30ml/min. La dosis de moxifloxacino siempre debe ser 400mg. Identificaremos esta situación si el levofloxacino oral se pauta 250mg al día o 125mg cada 48h.

Los aminoglucósidos deben administrarse una vez al día con el fin de obtener picos elevados y valles bajos. Efecto concentración dependiente. La vancomicina debe pautarse cada 12h por tener efecto tiempo dependiente. La teicoplanina se ajusta su dosis en caso de IR a partir de la 5ª dosis, no antes.

Administración El calcio oral cuando se pauta una vez al día, se recomienda administrar por la noche debido a mayores concentraciones de PTH. Las estatinas se pautan en la cena pues se sintetiza en mayor proporción el colesterol en este periodo. Levotiroxina: antes del desayuno la dosis total. Unidiamicron: en desayuno todos los comprimidos

Raloxifeno (Evista) no debe administrarse durante periodos largos de inmovilización, aconsejándose suspenderlo y reinstaurar después de resolverse la situación. Fosamax semanal: administrar en ayunas permaneciendo erguida la paciente al menos una hora.

Interacciones Tazocel con albúmina y derivados plasmáticos. Uso concomitante en peritonitis tanto primaria como secundaria. Interacción física entre ceftriaxona y AG, al igual que cefotaxima con AG. Administrar por separado. Interacción física entre omeprazol y almax.

Duración Relativo al uso de antibióticos: Ceftriaxona: tratamiento superiores a 14 días aumenta el riesgo de litiasis biliar. Piperacilina-tazobactam: se recomienda una duración máxima de 14 días. Moxifloxacino: 10 días si NAC.

Farmacocinética Se deben reflejar en el programa de gestión las recomendaciones y valores obtenidos de aquellos pacientes ingresadas en plantas con unidosis.

Conclusión La intervenciones ayuda a un uso racional de los medicamentos. Evita PRM potenciales. Supone un importante ahorro económico.