Patología orificial benigna

Temario Anatomía Fisiología Enfermedad hemorroidal Absceso anorrectal Fístula anal Fisura anal Prolapso rectal Gangrena de Fournier

Anatomía El canal anal es la porción terminal del tracto digestivo, con forma de cilindro de 3-4 cm Se extiende desde el margen anal hasta el anillo anorrectal (nivel proximal del complejo elevador del ano – esfínter anal externo) Dividido en dos mitades por la línea dentada, que separa la zona cutánea distal (epitelio escamoso) de la mucosa verdadera del canal anal (epitelio columnar) La línea dentada está conformada por las criptas anales y se sitúa a 2-3 cm del margen anal

Anatomía

Anatomía Mecanismo esfinteriano Esfínter anal interno Músculo liso circular proveniente de la pared rectal que provee un tono continuo al conducto anal Inervado por sistema nervioso autónomo, por ende no interviene en la continencia anal voluntaria Esfínter anal externo Continuación de la musculatura puborrectal o elevadora del ano Bajo inervación somática y control voluntario, que mantiene la continencia y se relaja durante la defecación

Anatomía

Anatomía En la base de cada cripta de la línea dentada se abre el conducto de una glándula mucosa anal (4-8) Las glándulas pueden desembocar en submucosa, esfínter interno, surco interesfintérico e incluso esfínter externo

Anatomía A partir de 1 cm sobre la línea dentada el canal anal es prácticamente insensible La mucosa rectal es inervada por el sistema autónomo, que la hace relativamente insensible al dolor La inervación en el canal anal y la piel externa adyacente está asegurada por nervios sensitivos somáticos, muy susceptibles a estímulos dolorosos

Anatomía Los plexos venosos hemorroidales están situados bajo la mucosa del canal anal Las hemorroides externas están localizadas bajo la línea dentada, inervadas por terminaciones sensitivas cutáneas Las hemorroides internas están sobre la línea dentada, y no se asocian con fibras sensitivas

Fisiología Esfínter anal externo Esfínter anal interno Inervado desde nervio pudendo Contribuye 10-15% a presión de reposo Se contrae en forma refleja con aumentos PIA, y en forma voluntaria postergando la defecación Importante en la continencia de sólidos Esfínter anal interno Inervación simpática y parasimpática Relajación refleja durante la defecación y en respuesta a la distensión rectal Contribuye 80% a presión de reposo Continencia fina

Fisiología La contracción del músculo puborrectal conserva el ángulo entre el ano y el recto en 80-90°

Fisiología Mecanismo de continencia Mecanismo de defecación Ángulo anorrectal 80-90° La distensión del recto causa relajación del esfínter interno y contracción de los músculos del esfínter externo Mecanismo de defecación Relajación músculo puborrectal (rectificación ángulo anorrectal) y esfínter externo

Enfermedad hemorroidal

Enfermedad hemorroidal Las hemorroides son estructuras anatómicas normales del canal anal Contribuyen a la continencia anal Distribución en tres cojinetes vasculares: cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo El término enfermedad hemorroidal se reserva para la dilatación varicosa anormal de los plexos hemorroidales

Enfermedad hemorroidal

Enfermedad hemorroidal Patogénesis Edad avanzada (> 50 años) Constipación Diarrea Embarazo Esfuerzo físico Factor genético Mantenerse de pie o sentado por tiempo prolongado Dieta pobre en fibra Cirrosis hepática Teoría actual: pérdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular Factores que deterioran el tejido conectivo: edad, factor hereditario, estitiquez

Enfermedad hemorroidal Clasificación Hemorroides internas Grado I: no descienden nunca por debajo de la línea dentada Grado II: se prolapsan por el canal anal durante el esfuerzo defecatorio y desaparecen al terminar el esfuerzo Grado III: se prolapsan durante el esfuerzo y sólo se reducen con maniobras de reducción digital Grado IV: el prolapso se mantiene de forma continua, o se reproduce rápidamente tras la reducción Hemorroides externas

Enfermedad hemorroidal Hemorroide externa Hemorroide grado IV

Enfermedad hemorroidal Cuadro clínico Hemorroides internos Sangramiento indoloro Prolapso (dependiendo grado) Prurito Hemorroides externos Dolor Sangramiento (trombosis o ulceración)

Enfermedad hemorroidal Diagnóstico Cuadro clínico Inspección anal Tacto rectal Anoscopía Rectosigmoidoscopía

Enfermedad hemorroidal Tratamiento Médico Dieta rica en fibra Baños de asiento Reducir el tiempo de defecación Aumento del ejercicio; evitar sedestación prolongada Uso de laxantes suaves Quirúrgico Inyección de agentes esclerosantes Crioterapia Ligadura con banda elástica Hemorroidectomía

Enfermedad hemorroidal Hemorroides externas Tratamiento médico (no complicadas) Hemorroides internas Grado I: tratamiento médico Grado II: tratamiento médico + esclerosis (hemorroides pequeños) o ligadura con banda elástica (más grandes) Grado III: tratamiento médico + ligadura con banda elástica. Si fracasa, hemorroidectomía Grado IV: hemorroidectomía

Enfermedad hemorroidal

Enfermedad hemorroidal Hemorroidectomía Falla de tratamiento médico Hemorroides sintomáticas de tercer o cuarto grado, o mixtos (internos + externos) Hemorroides sintomáticos en la presencia de condición anorrectal que requiera cirugía Preferencia del paciente

Enfermedad hemorroidal Trombosis hemorroidal Propia del hemorroide externo Se constituye un trombo o coágulo dentro del lumen venoso Inicio brusco; aumento de volumen y dolor permanente que se exacerba con Valsalva o al sentarse, sin relación con la defecación La inspección anal revela una tumefacción subcutánea azulada firme y dolorosa La tumefacción se sitúa en el borde del ano y no prolapsa a través del canal anal

Enfermedad hemorroidal Tratamiento Médico Trombosis relativamente indolora de tamaño moderado Pilares del tto: reposo, calor local húmedo (baños de asiento), analgésicos y ablandadores de las deposiciones Quirúrgico Trombo doloroso y visible Evacuación del coágulo a través de incisión de la piel con anestesia local

Enfermedad hemorroidal Fluxión hemorroidal Prolapso de hemorroides internos irreductible y doloroso Trombosis múltiples dentro del prolapso acompañado de edema severo de la piel Comienzo brusco, generalmente luego de un esfuerzo excesivo durante la defecación; dolor intenso. Puede haber sangrado. Existe un prolapso rojo, oscuro y muy doloroso a la palpación; los trombos son visibles.

Enfermedad hemorroidal Tratamiento Urgencia; el paciente debe ser hospitalizado Reposo absoluto, calor local húmedo, analgésicos y ablandadores intestinales. Uso de ATBs discutible Cirugía difícil, por edema y riesgo de daño cutáneo mucoso más grande que los necesarios Reducción del hemorroides bajo anestesia ha mostrado resultados satisfactorios

Absceso anorrectal

Absceso anorrectal Proceso infeccioso localizado en los espacios y compartimientos adyacentes al conducto anorrectal Algunos se originan en estructuras de la piel u otras estructuras ajenas al canal anal, pero > 90% se originan en la infección de una cripta anal (origen criptoglandular) De acuerdo a su localización se clasifican en: perianales o subcutáneos, submucosos, interesfintéricos, isquiorrectales y pelvirrectales o supraelevadores

Absceso anorrectal

Absceso anorrectal Más del 75% son perianales Cualquier edad > frecuencia en hombres jóvenes excedidos de peso, y consumidores de comida rica en grasas y carbohidratos También: diabéticos, leucémicos, portadores de inmunodeficiencias, tratamientos esteroidales y con drogas oncológicas

Absceso anorrectal Cuadro clínico Depende del tamaño y localización En general: Dolor severo en la zona anal, constante y no asociado a evacuación intestinal Fiebre y malestar general Drenaje purulento si ha drenado espontáneamente Examen físico: zona de fluctuación, eritema, indurada, próximo a la piel perianal

Absceso anorrectal Perianal Submucoso Interesfintérico Isquiorrectal Masa fluctuante en la piel perianal Submucoso Fiebre, dolor y tenesmo Abombamiento y dolor durante el tacto rectal Interesfintérico A menudo no causan cambios en la piel perianal Masa fluctuante que protruye hacia la luz durante el tacto rectal Isquiorrectal Masa difusa, indurada y fluctuante en la nalga Pelvirrectal Grave dolor anorrectal, fiebre, retención urinaria El examen físico generalmente no revela conclusiones

Absceso anorrectal

Absceso anorrectal Diagnóstico Historia + examen físico Examen físico bajo anestesia en busca de tumefacciones en canal anal TAC en cuadro clínico sugerente sin signos externos al examen físico (principalmente en absceso interesfintérico y pelvirrectal)

Absceso anorrectal Tratamiento Drenaje quirúrgico bajo anestesia regional o general Debridamiento de todo el compartimiento afectado Antibióticos en pacientes seleccionados (diabetes, inmunosupresión, celulitis amplia, enfermedades cardíacas valvulares) Gérmenes más frecuentes: E. coli, E. fecalis, B. fragilis, P. aeruginosa y S. aureus Un 50% de los abscesos desarrollará una fístula, independiente de si el absceso drenó en forma espontánea o quirúrgica

Fístula anal

Fístula anal Trayecto anormal entre una glándula anal y el exterior de la piel perianal Presenta un orificio interno (mucosa rectal) y un orificio externo (piel) que puede ser único o múltiple En más del 90% de los casos son secuela de un absceso anorrectal Otras causas: enfermedad de Crohn, actinomicosis, cáncer rectal, tuberculosis

Fístula anal Clasificación F. interesfinteriana 70% F. transesfinteriana 23% F. supraesfinteriana 5% F. extraesfinteriana 2%

Fístula anal Diagnóstico Síntomas Examen físico Antecedentes de absceso anorrectal drenado en forma espontánea o quirúrgica Secreción purulenta y de mal olor por el orificio externo, humedad local y prurito Generalmente indolora En forma intermitente puede abscedarse y provocar dolor Examen físico Observación de uno o más orificios fistulosos al entreabrir los glúteos Cordón fibroso a la palpación que al comprimir puede dar salida a pus Anoscopía: orificio interno

Fístula anal

Fístula anal Tratamiento Quirúrgico Complicaciones Fistulotomía Apertura y curetaje del trayecto fistuloso Fistulectomía Extirpación del trayecto fistuloso Complicaciones Recidiva Incontinencia anal (< en fistulotomía)

Fisura anal

Fisura anal Solución de continuidad en el canal anal que normalmente va desde el margen anal a la línea dentada Ocurre de preferencia en línea medio-posterior, menos frecuente en línea medio-anterior Se acompaña de espasmo esfinteriano y existe frecuente asociación con estreñimiento

Fisura anal Etiopatogenia 3 mecanismos integran un círculo vicioso Inflamatorio/infeccioso Se produce inflamación y fibrosis del tejido subepitelial Anomalía esfinteriana Hiperpresión del EAI, lo que causaría isquemia epitelial anal responsable del dolor e incapacidad de cicatrizar de la fístula Isquémico Asociado a hipertonía del esfínter y que predispone a la infección

Fisura anal Dolor Dificultad cicatrización Estreñimiento Fisura anal Espasmo esfinteriano Alteración de la vascularización Dolor Dificultad cicatrización Estreñimiento

Fisura anal Cuadro clínico Dolor intenso durante la defecación, siendo aun más intenso después de ella Sangramiento escaso (gotas) Ulceración visible, plicoma centinela (cronicidad) Espasmo esfinteriano, tan intenso que impide realizar tacto rectal

Fisura anal

Fisura anal

Fisura anal Tratamiento Fisura anal aguda Fisura anal crónica Tratamiento médico: antiinflamatorios, baños de asiento, laxantes suaves Fisura anal crónica Objetivo: mejorar espasmo EAI Nitroglicerina tópica al 0.2%, nifedipino al 0.2%, toxina botulínica Esfinterotomía lateral interna (complicación: incontinencia)

Fisura anal

Prolapso rectal

Prolapso rectal Descenso circunferencial de toda la pared rectal, pudiendo o no protruir por el conducto anal Si no hace procidencia por el ano se denomina prolapso interno Si la procidencia es sólo de la mucosa se habla de prolapso mucoso o incompleto rectal Raro, de rigen desconocido; asociado a disfunción del piso pelviano Pacientes añosos, pujadores crónicos

Prolapso rectal Cuadro clínico Salida de una masa rojiza desde el ano, inicialmente después de la defecación, con reducción espontánea y síntomas de tenesmo, masa anal y sensación de evacuación incompleta Luego requiere reducción manual Finalmente se hace permanente, con recto edematoso, erosión, ulceración, sangramiento y dolor moderado La continencia está disminuida

Prolapso rectal Examen físico Ano entreabierto Salida del recto con mucosa edematosa y rojiza Al TR, hipotonía esfinteriana con déficit de la contracción voluntaria

Prolapso rectal Tratamiento Quirúrgico Proctopexia (pexia del recto al sacro)

Gangrena de fournier

Gangrena de Fournier Forma de fascitis necrotizante rápida, progresiva y de origen multibacteriano Afecta principalmente la fascia muscular de la región perineal, genital o perianal e incluso de pared abdominal El proceso infeccioso comienza generalmente como una celulitis local con rápida progresión, llegando a un estado de septicemia con cambios gangrenosos debido a trombosis de vasos sanguíneos subcutáneos

Gangrena de Fournier Edad: 20-50 años Hombres 10 : 1 Mujeres Usualmente se asocia a enfermedades sistémicas subyacentes, principalmente diabetes y alcoholismo crónico También: inmunosupresión, tratamientos antineoplásicos, VIH Mortalidad: 31.3% con gangrena extensa 16% con gangrena localizada 54% asociado a shock séptico (principal causa de muerte)

Gangrena de Fournier Etiología Origen de la infección: área urogenital, anorrectal o cutánea Infección polimicrobiana (aerobios y anaerobios) E. coli, Bacteroides, especies de estreptococo y menos frecuentemente estafilococo, peptoestreptococo, Clostridium y Pseudomona

Gangrena de Fournier Cuadro clínico Comienza con dolor o prurito en pene o escroto, precedido o acompañado de fiebre y escalofríos Edema genital Inflamación o enfisema subcutáneo que puede extenderse hacia pared abdominal o dirigirse hacia muslos y tejidos perianales Efectos sistémicos: postración, nauseas, vómitos, íleo intestinal y delirio en casos severos Gangrena de la piel del pene y escroto, con disminución del dolor por destrucción de los nervios sensoriales

Gangrena de Fournier

Gangrena de Fournier

Gangrena de Fournier Pilares del tratamiento Estabilización metabólica Terapia antibiótica Desbridamiento quirúrgico urgente

Gangrena de Fournier Tratamiento antibiótico Medidas de soporte Asociación de una cefalosporina de 3era generación o aminoglicósido + antianaerobio + penicilina Medidas de soporte Manejo en UCI Nutrición parenteral Oxígeno hiperbárico Etc…