Enfermedades Tiroideas Dra. NIRIA GARCIA JIMENEZ

Glándula Tiroides Secreta dos hormonas importantes: La tiroxina (T4) La triyodotironina (T3) Ambas hormonas inducen: Aumento del metabolismo del organismo, aunque difieren en la rapidez y la intensidad de acción. La triyodotironina (T3) es unas cuatro veces más potente que la tiroxina, aunque se detecta una cantidad mucho menor en la sangre y su duración es más breve. La secreción tiroidea está controlada principalmente por la tirotropina, TSH u hormona estimulante del tiroides secretada por la adenohipófisis. Además la glándula tiroides secreta calcitonina, hormona fundamental en el metabolismo del calcio.

Evaluación del paciente con enfermedad tiroidea VALORES NORMALES DE LABORATORIO: TSH: 0,35 – 6,20 microunidades/ml T3: 45 – 132 ng/dl T4 total: 4,5 – 12,0 µg/dl T4 libre: 0,7 – 1,8 ng/dl Washington – 32° Ed.

Alteraciones de las Glándulas Tiroideas 1. Disfunción tiroidea: a. Déficit de hormona tiroidea (hipotiroidismo). b. Exceso de hormona tiroidea (hipertiroidismo). c. Enfermedad tiroidea subclínica. 2. Alteración morfológica: a. Bocio uninodular. b. Bocio multinodular. c. Carcinoma tiroideo.

HIPOTIROIDISMO El hipotiroidismo es un estado de hipofunción tiroidea que puede ser debido a distintas causas. Factores de riesgo: > de 50 años, sexo femenino, cirugía de tiroides y exposición del cuello a tratamientos con radiación. Se puede producir por una alteración a cualquier nivel del eje Hipotálamo- Hipofisario-Tiroideo, pudiendo clasificarse en: 1. Hipotiroidismo 1°: causa + frecuente de hipotiroidismo. Afecta al 1-3% de la población general. Representa el 95% de todos los casos d hipotiroidismo. 2. Hipotiroidismo 2° y 3°: representan el 5% restante de las causas. Se debe a una alteración hipofisaria (2°) o hipotalámica (3°).

Causas Hipotiroidismo 1° a. Tiroiditis de Hashimoto. b. Hipotiroidismo yatrogénico. c. Hipotiroidismo yodo inducido. d. Hipotiroidismo provocado por fármacos. e. Hipotiroidismo congénito. f. Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, leucemia. Hipotiroidismo central a. Déficit de TSH • Adenoma hipofisario. • Déficit aislado de TSH. • Necrosis hipofisaria posparto. • Traumatismos e hipófisitis. b. Déficit de TRH • Alteración hipotalámica (tumor). • Alteración sistema porta hipotálamo-hipófisis.

Manifestaciones Clínicas

A- Tiroiditis de Hashimoto Se produce una destrucción de la glándula mediada por células y anticuerpos, lo que se traduce en una síntesis insuficiente de hormonas tiroideas. Frecuente en mujeres de edad media (40-60 años). Fuerte predisposición genética Puede cursar con o sin bocio, siendo este último caso un estado terminal de la enfermedad (atrofia glandular) Cuando aparece, es característica la presencia de un pequeño bocio, firme, irregular y no doloroso al tacto con sensación de plenitud en la garganta.

Presencia de autoAc de tiroides: anticuerpo peroxidasa antitiroideo (en el 90% de los pacientes) y anticuerpo antitiroglobulina (en un 20-50%) La ecografía muestra una glándula hipoecogénica sin nódulos Tratamiento: Deficiencia de la hormona tiroidea : terapia de reemplazo con la H. tiroidea (levotiroxina), se puede administrar tambien si hay evidencia de insuficiencia tiroidea leve (TSH ). Si no hay deficiencia de la H. tiroidea: observación periódica . Si el bocio es grande, debe administrarse h. tiroidea en dosis suficiente para frenar la TSH, lo que puede hacer disminuir en 6 meses hasta un 30% el tamaño de la glándula. Si se observa un nódulo tiroideo: debe ser estudiado mediante PAAF ,a fin de descartar carcinoma tiroideo o linfoma .

B- Hipotiroidismo yatrogénico Hipotiroidismo post-tiroidectomía: aparece entre 2-4 semanas tras la tiroidectomía total y en un tiempo variable tras la tiroidectomía subtotal, apareciendo la mayoría en el primer año tras la cirugía. Hipotiroidismo tras tratamiento con Iodo 131 (I-131): la mayoría de los pacientes desarrolla un hipotiroidismo el primer año. Hipotiroidismo tras radiación externa del cuello: el efecto es dosis dependiente y la instauración gradual. Todos estos casos se presentan sin bocio.

C- Hipotiroidismo yodo inducido Tanto el defecto como el exceso de yodo pueden producir hipotiroidismo: • El defecto de yodo es la causa más frecuente de hipotiroidismo y bocio en todo el mundo. • El exceso de yodo también puede producir hipotiroidismo por inhibición de la síntesis de T3 y T4 (efecto Wolff-Chaikoff). Más frecuente en pacientes con patología tiroidea previa: enfermedad de Graves eutiroidea, neonatos, tiroiditis autoinmune, tratamiento con I131, etc.

D- Hipotiroidismo por fármacos Muchos fármacos pueden interferir con la producción de hormonas tiroideas; Pueden actuar a cualquier nivel: Síntesis (Metimazol, propiltiouracilo, amiodarona, litio) Interferir con su absorción (colestiramina, sales de hierro) Aumentar su metabolismo (carbamacepina, rifampicina, fenobarbital). Todos pueden producir hipotiroidismo y bocio. Antes de iniciar un tratamiento con estos fármacos debería hacerse un estudio hormonal tiroideo y una determinación de anticuerpos antitiroideos. La función tiroidea debe ser monitorizada semestralmente mientras se utilicen estos fármacos.

E- Hipotiroidismo congénito Recién nacido que presenta ↓ o, muy rara vez, ausencia de la producción de la H. tiroidea. El hipotiroidismo en el RN puede ser consecuencia de la ausencia o falta de desarrollo de la glándula tiroides, la falta de estimulación de la tiroides por la pituitaria y/o de la síntesis defectuosa o anormal de las h. tiroideas. El desarrollo incompleto de la gl. tiroides es el defecto más común y con una incidencia de 1 caso por cada 3.000 NV (mayormente ♀ ).

Diagnóstico hipotiroidismo TSH sérica : (+ útil de forma aislada ) -  en el hipotiroidismo primario -  o normal en el hipotiroidismo secundario. Prueba T4 libre . La [T3] sérica es menos específica que la T4 para confirmar el dgco, ya que se afecta en casos de enF. sistémicas en pacientes eutiroideos. La T4 total tampoco es determinante para establecer un dgco, puesto que su [ ] puede variar en determinadas situaciones. Entre las anomalías de laboratorio adicionales se pueden incluir: • Hipercolesterolemia. • Niveles altos de enzimas hepáticas. • Prolactina sérica elevada. • Hiponatremia. • Anemia.

Hipotiroidismo central a. Déficit de TSH • Adenoma hipofisario. • Déficit aislado de TSH. • Necrosis hipofisaria posparto. • Traumatismos e hipófisitis. b. Déficit de TRH • Alteración hipotalámica (tumor). • Alteración sistema porta hipotálamo-hipófisis. Debe realizarse una RMN cerebral, a fin de confirmar el diagnóstico etiológico (necrosis hipofisaria, tumor, etc.).

Tratamiento hipotiroidismo En la mayoría de los pacientes el tto es de por vida. El objetivo del tratamiento es restaurar el estado eutiroideo. Si no se trata, se asocia a una alta tasa de mortalidad y morbilidad. El tto de elección es la LEVOTIROXINA. Dosis: 75 a 150µg/día Pacientes ancianos, c/ patología cardiovascular o c/ hipotiroidismo de larga evolución, se debe iniciar el tto con dosis inferiores y aumentarla c/ 4-6 semanas hasta alcanzar la adecuada. (riesgo de arritmias ó C Isq.). Si se sospecha la existencia de un hipotiroidismo central ó en casos de patología poliglandular autoinmune (Addison, diabetes, hipotiroidismo) es necesario suplementar primero el eje adrenal, ya que si se inicia el tto tiroideo se puede desencadenar una ISA (ins. Suprarrenal aguda).

Hormona sintética idéntica a la hormona fisiológica tiroidea T4 LEVOTIROXINA Hormona sintética idéntica a la hormona fisiológica tiroidea T4 Adultos: 1,6 μg/kg/día, inicialmente 75-150 μg/día en intervalos de 3-4 semanas hasta alcanzar las dosis precisas para el estado eutiroideo. El objetivo de esta terapia es lograr una concentración de h. estimulante del tiroides dentro de los límites normales. Interacciones: amiodarona, antiácidos, anticoagulantes orales, antidiabéticos, catecolaminas, digoxina, fármacos inductores enzimáticos. EA (+ frec a dosis altas): signos y síntomas de hipertiroidismo tales como adelgazamiento, polifagia, palpitaciones, ansiedad, diarrea, calambres abdominales, sudoración, taquicardia, hipertensión, dolor anginoso, arritmia cardiaca, temblor, cefalea, insomnio, fiebre, intolerancia al calor y pérdidas menstruales. Con dosis bajas aparecen signos de hipotiroidismo: mialgia, miastenia, cefalea, aumento de peso, sequedad de piel.

Complicaciones Hipotiroidismo El coma por mixedema, la forma más severa de hipotiroidismo, poco frecuente y puede ser causado por infección, enfermedad, exposición al frío o ciertos medicamentos en un individuo que no ha recibido tratamiento para el hipotiroidismo. Los síntomas y signos del coma por mixedema son, entre otros: insensibilidad, disnea, hipotensión, hipoglucemia e hipotermia, pudiendo producir la muerte. Otras complicaciones son enfermedad cardiaca, aumento del riesgo de infección, infertilidad y aborto.

HIPERTIROIDISMO Se define como una hiperproducción mantenida de h. tiroideas por la gl. tiroides. Tirotoxicosis: manifestaciones bioquímicas y fisiológicas derivadas de un exceso de hormonas tiroideas en los tejidos. Los signos y síntomas de la tirotoxicosis se atribuyen a un exceso de h. tiroidea circulante y son, en general, inespecíficos, resultado de un estado hipermetabólico en el paciente. La gravedad de los mismos depende de la duración de la enfermedad, la magnitud del exceso de hormonas, y de la edad del paciente.

La clínica suele aparecer de 3 a 12 meses antes de que se realice el dgco, en muchos casos tardío por la inespecificidad de la misma. En personas mayores - puede manifestarse inicialmente con un cuadro de apatía (hipertiroidismo apático), que es poco frec, siendo lo más característico en este grupo la aparición de síntomas cardiovasculares (FA)

Diagnóstico Hipertiroidismo TSH sérica  Prueba T3 y T4 libre  Puede alterarse los resultados de las siguientes determinaciones analíticas: • Vit. B-12. • Inmunoglobulina estimulante del tiroides (TSI). • Triglicéridos. • Examen de glucosa. • Examen de colesterol. • Anticuerpos antitiroglobulina. • Tomografía computarizada (TC) de la órbita (Enfermedad de Graves). • ↑ velocidad de sedimentación globular (VSG) (Tiroiditis de Quervain). • PCR (Tiroiditis de Quervain).

Tratamiento Hipertiroidismo El tto varía dependiendo: CAUSA, CONDICIÓN y GRAVEDAD DE LOS SÍNTOMAS. La tirotoxicosis usualmente se trata con: Medicamentos antitiroideos Yodo radiactivo (que destruye el tiroides y detiene de esta manera la sobreproducción de hormonas) Cirugía para extirpar la glándula. En caso de que se deba extirpar el tiroides con radiación o cirugía, es necesario someterse a una terapia de reemplazo de hormona tiroidea de por vida. Los β-Bloq (propranolol), se utilizan para tratar algunos de los síntomas como frecuencia cardiaca rápida, sudoración y ansiedad, hasta que se pueda controlar la enfermedad. Cuando existen CI para la utilización de los β-Bloq, se pueden usar antag. de Ca+.

La tirotoxicosis es generalmente tratable y casi nunca es mortal, aunque puede presentar COMPLICACIONES: • Cardíacas: taquicardias, ICC y FA. • Crisis tiroidea o “tormenta tiroidea”: empeoramiento agudo de los síntomas del hipertiroidismo que se puede presentar con infección o estrés. Se presenta T° elevada, taquicardia, taquipnea, así como alteraciones en distintos órganos: CV: edema pulmonar, HTA, shock) SN: temblor, labilidad emocional, psicosis, confusión, apatía, y coma GI: diarrea, dolor abdominal, náuseas, vómitos, hepatomegalia y ↑ Br). La “tormenta tiroidea” se produce en el 28% de los pacientes hipertiroideos. Se atribuye a la liberación masiva de hormonas a nivel tiroideo, sino que las catecolaminas también juegan un importante papel. • La tirotoxicosis ↑ el riesgo de osteoporosis.

Causas de tirotoxicosis Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea: 1. Enfermedad de Graves. 2. Bocio multinodular tóxico. 3. Adenoma tóxico. 4. Hipertiroidismo yodo inducido (Jod-Basedow). 5. Tumor trofoblástico. 6. Aumento de la producción de TSH. 7. Hipertiroidismo por fármacos. Trastornos no asociados a Hiperfunción Tiroidea: 1. Tirotoxicosis ficticia. 2. Tiroiditis subaguda. 3. Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria. 4. Tejido tiroideo ectópico.

Trastornos asociados a Hiperfunción Tiroidea

1- Enf. de Graves – Bocio tóxico difuso Es una enfermedad autoinmune que causa hiperactividad de la Gl. tiroides. Es la causa más frec de hipertiroidismo (85%) La producción de la H. tiroidea ↑↑. - Es causada por una activación inadecuada del sist. Inmunológico (autoAc) que elige como blanco a los receptores de TSH de las céls. tiroideas y ocasiona una sobreproducción de las h. tiroideas. Mayor frecuencia en ♀ que en ♂ (7:1), entre los 30 – 40 años

Los signos y/o síntomas característicos son: • Bocio difuso. • Oftalmopatía (exoftalmia). • Dermopatía (mixedema pretibial). • Acropatía (edema en dedos de manos y pies). La enfermedad de Graves cursa con: • TSH sérica ↓. • T3 y T4 libres en suero ↑. • Presencia de autoAc antitiroideos (TSI). El hipertiroidismo de la enfermedad de Graves, se caracteriza por fases cíclicas de exacerbación y remisión de inicio y duración variables e imprevisibles.

TRATAMIENTO: Objetivo: alcanzar el estado eutiroideo en 3-6 semanas. Una vez alcanzado se puede optar por tto definitivo con I-131 ó Qx. También se puede mantener el tto antitiroideo de forma prolongada con objeto de alcanzar una remisión permanente. En estos casos se puede disminuir la dosis hasta la mínima efectiva o bien mantener la dosis y añadir levotiroxina (T4) para evitar el desarrollo de hipotiroidismo. La duración del tratamiento depende de: evolución de la enfermedad; cuanto > sea el tiempo de tto, > es la posibilidad de que el pte permanezca en remisión tras la suspensión del mismo. Este tratamiento no se suele retirar antes de los 12-18 meses, y aún así, sólo el 30% de los pacientes consiguen una remisión definitiva de la enfermedad.

Valores de T4, T3 libres y TSH; Tto farmacológico: TIONAMIDAS (tiamazol, metimazol o propiltiouracilo) Actúan inhibiendo la síntesis y/o conversión de las hormonas tiroideas. YODO RADIACTIVO Actúa destruyendo la célula folicular de la glándula Tto quirúrgico: TIROIDECTOMÍA SUBTOTAL También se pueden emplear otros fármacos que van a mejorar la sintomatología del paciente como son los βBloq. (propranolol) que controlan el exceso de actividad adrenérgica Valores de T4, T3 libres y TSH; aunque ésta última puede permanecer suprimida durante meses, lo que indica la existencia de actividad autoinmune. CONTROL DEL TRATAMIENTO

2- Bocio Multinodular Tóxico Un aumento de la gl. tiroidea que contiene pequeñas masas redondas denominadas NODULOS y que libera h. tiroidea en exceso. 2° causa de hipertiroidismo. Se caracteriza por: bocio multinodular de larga evolución de una o varias áreas con autonomía funcional independientes de TSH. El mecanismo de su desarrollo no se conoce con exactitud, pero se cree que está en relación con mutaciones del receptor de TSH que hacen que exista hiperestimulación del mismo en ausencia de TSH. Suele ser un proceso de desarrollo lento. En ocasiones puede desarrollarse de una forma rápida debido a una sobrecarga de yodo por fármacos contrastes radiológicos, entre otros. Mayor frec en ♀ entre 40-50 años.

3- Adenoma Tóxico Es un tumor benigno de la glándula tiroides que se caracteriza por la presencia de un adenoma folicular que adquiere autonomía funcional independiente de la TSH. 3° causa más frecuente de hipertiroidismo. El mecanismo por el que esto ocurre se cree similar al BMT, por mutaciones en el gen del receptor de TSH. Se presenta mayor frecuencia en ♀ , entre los 20-30 años.

Tto del BMN tóxico y del adenoma tóxico El tto definitivo debe hacerse con: cirugía o I-131. En casos muy severos o en población mayor está indicado el tto antitiroideo inicial hasta el estado eutiroideo, éste se mantiene hasta 3 días antes de administrar el yodo y se reintroduce después según evolución. La elección posterior de una u otra forma de tto debe hacerse de forma conjunta con el paciente aceptando riesgos y beneficios de ambas técnicas. Como normas generales: • El I-131 se prefiere en pacientes con alto riesgo quirúrgico y en bocios de pequeño tamaño. • La cirugía está indicada en casos de bocios grandes compresivos, en niños y adolescentes y cuando se requiera una resolución rápida del cuadro o mujeres en edad fértil que deseen tener descendencia en los próximos meses. • En el adenoma tóxico está especialmente indicado el tratamiento con I-131 ya que la radiación la captaría sólo la zona hiperfuncionante, produciendo pocas lesiones en el resto del tejido tiroideo. En ambos casos se necesita un seguimiento posterior en el tiempo por el riesgo de desarrollar un hipotiroidismo postratamiento.

4 – Hipertiroidismo Yodo inducido (Fenómeno Jod-Basedow) Es menos frecuente. Se puede producir de forma aguda tras: una sobrecarga de yodo, (ej: al realizar exploraciones con contrastes yodados) ttos con fcos ricos en yodo, (ej amiodarona) Aunque en el fenómeno de Jod-Basedow se considera necesaria la concurrencia de 2 factores: décifit de yodo y bocio multinodular, el hipertiroidismo yodo inducido ha sido diagnosticado en pacientes que residían en zonas con cantidad suficiente de yodo y en pacientes con gl. de tamaño normal y sin factores de riesgo aparentes.

Trastornos NO asociados a Hiperfunción Tiroidea

1- Tirotoxicosis ficticia o provocada Se produce por administración exógena de h. tiroidea bien por ingesta voluntaria, lo cual es más frecuente en personal sanitario, o bien por sobretratamiento con levotiroxina en pacientes hipotiroideos. Hay pacientes que intentan perder peso y toman preparados de adelgazamiento que incluyen en su composición hormonas tiroideas. Los síntomas de esta enfermedad son idénticos a los del hipertiroidismo ocasionado por hiperactividad de la glándula tiroides, aunque no aparece bocio.

2- Tiroiditis subaguda o de Quervain Se caracteriza por una inflamación de la glándula tiroidea con liberación de la hormona preformada almacenada. Esta tiroiditis, frecuente y autolimitada, es la causa + común de dolor tiroideo. Se le supone una etiología viral. Cl: dolor intenso en el cuello, inflamación local en forma aguda o subaguda en varias semanas. El dolor se irradia a la mandíbula y a los oídos y se agrava con la deglución o al girar la cabeza. Hasta un 50% de los pacientes pueden presentar síntomas de hiperfunción tiroidea que remiten en varias semanas, desarrollándose luego una fase hipotiroidea que desaparece espontáneamente en el 95% de pacientes en 6 a 12 meses25. El tto es sintomático, AAS o AINE; si el dolor es intenso, los corticoides pueden ser útiles (40 mg/dia de prednisona). El tto actúa sobre la clínica y no sobre la causa subyacente por lo que es importante no interrumpirlo precozmente pues los síntomas pueden exacerbarse. En algunas ocasiones pueden ser necesarios ßbloq (propranolol 10 mg/8 horas) para controlar los síntomas de hipertiroidismo. Rara vez es necesario administrar hormona tiroidea ya que la fase hipotiroidea suele ser leve y transitoria.

3- Tiroiditis indolora con tirotoxicosis transitoria Inflamación de la gl tiroidea que se caracteriza por hipertiroidismos transitorio, seguido de hipotiroidismo y posterior recuperación. Entidad poco frecuente que se caracteriza por pacientes con tiroiditis crónica autoinmune que desarrollan una fase inicial de hipertiroidismo con captación baja de yodo radiactivo, debido a Ac estimuladores del receptor de TSH similares a los del Graves; esta fase continua con el desarrollo de un hipotiroidismo debido a infiltración linfocítica y destrucción glandular. La enfermedad afecta más a las ♀ que a ♂, a partir de la adolescencia. Un examen físico revela un aumento de tamaño de la glándula tiroides. El pulso puede ser rápido y una biopsia de tiroides muestra infiltración linfocítica.

Enf. Tiroidea Subclínica Esta enfermedad subclínica es un trastorno bastante frecuente, en el cual los pacientes pueden no manifestar o hacerlo de forma leve los signos y síntomas de una disfunción tiroidea. HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNICO