DR. MIGUEL ANGEL SASSANO miguel.sassano@hospitalitaliano.org.ar DOLOR EN ANCIANOS DR. MIGUEL ANGEL SASSANO miguel.sassano@hospitalitaliano.org.ar

DOLOR (IASP) Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión presente o potencial o descripta en términos de tal lesión. DOLOR AGUDO: dolor de reciente comienzo y duración , probablemente limitado que generalmente tiene una relación temporal y causal con una lesión o enfermedad. DOLOR CRONICO: dolor que persiste a lo largo de un período ( ≥ 3 meses), más allá del tiempo esperado para la resolución de la lesión que lo origina frecuentemente sin una causa claramente identificable.

Dolor agudo Dolor crónico Identificación Con el síntoma mismo Se considera una enfermedad Sintomatología Síntoma útil, protec- tor y orientador del diagnóstico Síntoma inútil, des- tructivo Repercusión orgánica Limitada a la lesión Psicológica y de la capacidad funcional Generación Monofactorial Plurifactorial Reacción vegetativa Tipo reactivo (taqui- cardia, taquipnea, sudor, midriasis) Círculo vicioso de mantenimiento Evolución Transitorio Permanente, recurrente y/o repetitivo Repercusión psicológica Ansiedad Depresión Objetivo terapéutico Curación Pluridimensional

TIPOS DE DOLOR DOLOR SOMATICO: activación nociceptores periféricos en tejido cutáneo o profundo , es bien localizado, agudo y con sensación de mordiscos. DOLOR VISCERAL: activación de nociceptores viscerales torácicos o abodominales por infiltración, compresión o distensión, pobremente localizado, profundo u opresivo acompañado de síntomas vegetativos. DOLOR NEUROPATICO: lesión en sistema nervioso central o periférico por compresión, infiltración o degeneración de nervios periféricos o de la médula por trauma, injuria química, tóxica o metabólica; dolor severo, constante, sordo, o sensación de presión o atornillado con paroxismos quemantes o descargas eléctricas.

SITIOS COMUNES DE DOLOR NO MALIGNO EN ANCIANOS CABEZA Y CUELLO: neuralgia trigeminal y occipital, cefaleas en racimo, arteritis temporal, contractura cervical. ARTICULACIONES: osteoartritis de hombro, cadera, rodillas y manos. AR. COLUMNA LUMBAR: osteoartrosis lumbar, canal estrecho lumbar, enfermedad discal lumbar, fracturas osteoporóticas. COLUMNA DORSAL: neuralgia intercostal postraumática o quirúrgica, radiculopatía diabética, neuralgia postherpética. EXTREMIDADES: neuropatía periférica, enfermedad vascular periférica, distrofia simpática refleja. CORAZON: angor. GASTROINTESTINAL: hernia hiatal, constipación crónica, colon irritable.

¿POR QUÉ ES IMPORTANTE CONOCER ALGUNOS DATOS EPIDEMIOLOGICOS? Alrededor del 20% de los ancianos toma analgésicos varias veces por semana o diariamente. De éstos el 65% tiene medicación analgésica prescripta por más de 6 meses. Casi el 50% de los que toman analgésicos regularmente vieron al menos a 3 médicos por dolor en los últimos 5 años. El 80% eran los médicos de cabecera. PREVALENCIA: ambulatoria 25-50% geriátricos 45-80% La incidencia de dolor crónico aumenta significativamente en el último año de vida ( 66% vs 24% en grupo control). El dolor se hace más severo a partir de 6 semanas antes de la muerte.

MITOS y VERDADES La intensidad del dolor superficial no sufre cambios con el envejecimiento. El umbral del dolor no cambia con la edad. El dolor profundo o referido aparece con menos frecuencia o es de menor intensidad en el anciano. El dolor crónico asociado a patología musculoesquelética o cardiovascular aumenta con la edad y se refiere de mayor intensidad que el propio daño tisular. El dolor crónico representa mayor morbilidad y disminución de calidad de vida y contribuye a mayor mortalidad. Los ancianos pueden expresar dolor ante situaciones de tipo psicológico como abuso, depresión o ansiedad. El impacto del dolor crónico en ancianos no está aún aclarado, en especial en ancianos frágiles, muy viejos y dementes.

CONSECUENCIAS DEL DOLOR CRONICO Depresión Alteración del sueño Disminución de la movilidad Alteración en la marcha Ansiedad Disfunción física Disfunción del rol social Retraso en la rehabilitación Aumento de los efectos adversos por polimedicación Aumento de la utilización de los servicios de salud

CONCENSO VALENCIA 2004 DOLOR EN ANCIANOS Frecuencia Carga paciente Carga médico Carga sociedad Score Eficacia tratamiento Dolor múltiple (3) 30-40% (4) muy alta 15 (1) pobre Musculo- esquelético (4) ›50% (3) alta 14 (2) mode- rada Cancer (1) ‹10% 13 (4) muy buena Isquémico Neuropáti-co 12 Cefalea rado 9 Dolor agudo (1) baja 7 (4) exce- lente

ABORDAJE DEL DOLOR CRONICO Historia clínica del dolor Examen físico Estatus funcional Perfil psicológico y social Escalas de medición

ESCALAS DE VALORACION UNIDIMENSIONALES Escala numérica verbal: consiste en interrogar al paciente acerca de su dolor diciéndole que si “0” es no dolor y “10” el máximo dolor imaginable, nos de un número con el que relacione su dolor. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Escala de graduación numérica: ⃓ ⃓ ⃓ ⃓ ⃓ ⃓ ⃓ ⃓ ⃓ ⃓ ⃓ ————————————————— sin dolor máximo dolor Escala analógica visual: ⃓———————————————⃓ sin dolor máximo dolor Escala de categorías: Sin dolor (0) Leve (1-3) Moderado (4-6) Severo (7-10) Escala de expresión facial:

ESCALAS MULTIDIMENSIONALES BRIEF PAIN INVENTORY (short form) 1- ¿Tuvo Ud. Dolor distinto a los habituales durante la última semana? Si – No. 2- Marcar con una X en un diagrama corporal las áreas donde siente dolor. 3- Marque con un círculo el número que mejor describa el peor dolor que ha tenido la última semana. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 (sin dolor) (peor dolor imaginable) 4- Marque con un círculo el número que mejor describa el menor dolor que ha tenido la última semana 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5- Marque con un círculo el número que mejor describa en promedio su dolor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6- Marque con un círculo el número que mejor describa el dolor que tiene ahora 7- ¿Qué tratamientos y/o medicamentos recibe para su dolor? 8- ¿Cuánta mejoría le brindaron los tratamientos o medicamentos en la última semana 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% ( sin mejoría) (mejoría completa)

BRIEF PAIN INVENTORY (continuación) 9- Marque con un círculo el número que mejor describa la interferencia que el dolor generó durante la última semana (sin interferencia) (interferencia total) A. Actividad general 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 B. Humor 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 C. Deambulación 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 D. Trabajo habitual 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 E. Relación con otros 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 F. Sueño 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 G. Placeres 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Score de severidad del dolor items 3-6. Score de interferencia del dolor items 9A- 9G. PhD.Charles Cleeland.

COMPORTAMIENTOS FRECUENTES FRENTE AL DOLOR EN ANCIANOS DEMENTES Expresiones Movimientos faciales: expresión triste corporales: rigidez o inquietud expresión temerosa postura tensa gesticulaciones paso acelerado ojos cerrados o semiocluídos cambios en la mo- pestañeo rápido vilidad y marcha ceño fruncido postura alerta Verbalización: suspiros Cambios rutinas quejidos o actividades: rehusarse a comer gemidos cambios en el apetito gritos aumento en los pe- respiración ruidosa ríodos de descanso pedido de ayuda sueño refunfuñar aumento wandering cambio repentino de rutinas habituales

COMPORTAMIENTOS FRECUENTES FRENTE AL DOLOR EN ANCIANOS DEMENTES Cambios en la interacción interpersonal: agresividad combatividad resistencia a los cuidados disminución de la interacción social comportamiento social inapropiado mantenerse apartado acciones destructivas Cambios en el estatus mental: lágrimas o llanto aumento de la confusión irritabilidad angustia

¿POR QUE DEBEMOS TRATAR BIEN EL DOLOR? PARA: ‣ disminuir la intensidad del dolor ‣ disminuir la discapacidad física ‣ disminuir la interferencia con las actividades ‣ disminuir la depresión y la angustia Por lo tanto el tratamiento debe ser multidimensional instruyendo además al paciente para el automanejo del dolor con técnicas cognitivas y de comportamiento que incluyen: charlas educativas ejercicios y actividad física para el dolor reforzar actividades placenteras cambios de pensamientos negativos terapias no farmacológicas (relajación, frío – calor) medicación para el dolor y terapias complementarias plan de manejo del dolor

GRACIAS POR SU ATENCION DR. MIGUEL ANGEL SASSANO