JULE VASQUEZ CHAVEZ Médico Oncólogo- ABRIL 2013 CRITERIOS DE TERMINALIDAD Y CRITERIOS DIAGNOSTICOS EN CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS JULE VASQUEZ CHAVEZ Médico Oncólogo- ABRIL 2013

a . Boletín del National Cancer Institute. Octubre 2009 Introducción El Nº de casos de cáncer en el mundo está aumentando. Aprox. 12,9 millones de casos nuevos (2009), 63% en paises en desarrollo. La mayoría están en estadios avanzados. Los pctes con cáncer necesitan medidas de alivio del dolor en todas las fases de la enfermedad. a . Boletín del National Cancer Institute. Octubre 2009

50% es de moderado a intenso 30% es insoportable. Dolor en cáncer 30% estadios iniciales 70% estadios avanzados 50% es de moderado a intenso 30% es insoportable. 50 a 80% no tienen alivio en fase terminal. The effect of treatment setting and patient characteristics on pain in terminal cancer patients: a report from the National Hospice Study J Chronic Dis. 1986;39(1):27-35.

Tres tipos de enfoques Preventivo Curativo Paliativo

Enfermedad Terminal Los elementos fundamentales son: 1. Presencia de enfermedad avanzada, progresiva, incurable. 2. Falta de posibilidades razonables de respuesta al tto específico. 3. Presencia de numerosos problemas o síntomas intensos, múltiples, multifactoriales y cambiantes. 4. Pronóstico de vida inferior a 6 meses. 5.Gran impacto emocional en paciente, familia y equipo terapéutico, muy relacionado con la presencia, explícita o no, de la muerte.  En la situación de enfermedad terminal concurren una serie de características que son importantes no sólo para definirla, sino también para establecer adecuadamente la terapéutica. 

Quién define: Paciente con cáncer terminal Un médico experto: Oncólogo. “Hay que conocer la evolución natural de la enfermedad y todas las opciones de tratamiento específico curativo y paliativo.”

“ Es fundamental no etiquetar de enfermo terminal a un paciente potencialmente curable” Terminal implica para el médico cambio radical en actitud, cambio en acciones terapéuticas

Neoplasias malignas que debutan con enfermedad avanzada y son potencialmente curables: Tumor de células germinales primario gonadal o extragonadal metastásico. Neoplasia Trofoblástica Gestacional metastásica. Leucemia Promielocitica.

Enfermedad metastásica al debut no curable ≠ Enfermedad terminal Tratamiento de 1ra, 2da, o 3ra en el escenario metastásico. Va a depender del tipo de NM. Tener en cuenta la biología de la NM. Ejm. Linfoma de Bajo Grado (Linfoma folicular) o Leucemia linfática crónica son neoplasias de larga evolución.

Cáncer de Pulmón de CNP Los números que se presentan a continuación son tasas de supervivencia que provienen del centro de datos del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER), y se basan en personas que fueron diagnosticadas con. Datos tomados del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) (dx entre 1998 y 2000)

Cáncer Gástrico Dx y tratadas con cirugía entre 1991 y 2000 Datos tomados del National Cancer Institute's Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER)

Cáncer de Cérvix Base de datos nacional sobre cáncer (National Cancer Data Base) y se basan en personas que fueron diagnosticadas entre los años 2000 y 2002.

Predicción de Supervivencia Factores que estamos obligados a tener en cuenta: Tipo de neoplasia y metástasis (número y sitio). Tasa de mortalidad de la NM y las enfermedades intercurrentes. Presencia o no de síntomas de mal pronóstico como deterioro cognitivo, disnea, xerostomía, pérdida de peso, disfagia. Tasa de progresión de la enfermedad. que puede ser estimada mediante el deterioro del estado funcional, la existencia y frecuencia de las visitas a urgencias y/o de las hospitalizaciones y la existencia de complicaciones médicas.

Circunstancias con muy pobre pronóstico Metástasis cerebral múltiple Metástasis hepática múltiple Metástasis pulmonar múltiple Diseminación linfangítica Carcinomatosis leptomeníngea Infiltración de médula ósea con falla medular sin transfusión Sangrado tumoral activo sin transfusión. Hipercalcemia refractaria.

Escalas de Predicción Predicción clínica Karnofsky Palliative performance scale Palliative prognostic index Palliative prognostic score

Predicción Clínica Predictor independiente. Imprecisa (30% en manos expertas) Tiende a sobreestimar la supervivencia. Más precisa cuando menor es la supervivencia. Mejor cuando hay más experiencia Mejora con Karnofsky < 40 Empeora cuando la relación M-P es cercana. 2/3 muy optimistas 1/3 muy pesimistas Glare P, A systematic review of physicians’ survival predictions in terminally ill cancer patients. BMJ. 2003;327(7408):195.

Escala de Karnofsky Estudios iniciales mostraron que el estado funcional es un predictor importante de sobrevida

Palliative Performance Scale 10% con ≤50 puntos vivirán más de 6m Modificación del IK Morita T. J Pain and Symptom Manage 1999;18:2-3.

Alteraciones cognitiva (MMSE <24) Pérdida de peso (<10kg) En un pequeño estudio prospectivo se demostró relación significativa entre el tiempo de sobrevida y: Disfagia Alteraciones cognitiva (MMSE <24) Pérdida de peso (<10kg) La presencia de los 3 factores predijo sobrevida de menos de 4ss con precisión de 74 %. El estimado en este estudio fue equivalente a la valoración de 2 de médicos. Bruera E. Estimate of Survival of Patients Admitted to a Palliative Care Unit: A Prospective Study. J Pain Symptom Manage 1992; 7(2): 82-86.

Palliative Prognostic Index (PPI) Usa el PPS junto con ingesta oral, edema, disnea y delirio Si el PPI es más de 6,0 la sobrevida es menos de 3 semanas (sensibilidad de 80% y especificidad de 85%) *Falta Validación.

Palliative Prognostic Score (PaP Score) No para Neoplasias Hematológicas One prognostic score, the PaP (for “Palliative Prognostic Score” [Table 4]), includes use of anorexia, dyspnea, total white blood count, and lymphocyte percentage along with the KPS and expert clinical prediction of survival.6 Based on the results of these variables, patients are considered to belong to one of three prognostic groups, reflecting 30-day survival probability of >70%, 30-70%, or <30%. Maltoni M, et al. Successful Validation of the Palliative Prognostic Score in Terminally Ill Cancer Patients. Journal of Pain and Symptom Management. 1999;17(4):240-7.

Evolución de la enfermedad terminal De forma muy teórica y según la posible supervivencia de los enfermos podemos considerar 3 etapas distintas en la evolución de la enfermedad terminal: Fase terminal: Sobrevida hasta 6m. Fase preagónica: Sobrevida de hasta 6s. Fase agónica: Sobrevida de hasta 3-5d.

Trayectorias hasta la muerte

Cáncer de Pulmón: Fase terminal Disnea (Obstrucción o sangrado de las VA) Derrame pleural Dolor óseo. Síntomas debido a metástasis cerebral. Síntomas generales de cáncer terminal Fatiga profunda Pérdida de peso. Relacionados al compromiso directo del tumor o a su diseminación a otros órganos. 

Cáncer Gástrico: Fase terminal Ascitis Hemorragia Digestiva Dolor abdominal

Cáncer de cérvix: Fase terminal Hemorragia vaginal. Fístulas vesico-vaginales, recto-vaginales. Edema de miembros inferiores. TVP Dolor Uropatía Obstructiva Maligna Tiende a diseminarse local y regionalmente antes de hacer metástasis.

Fase terminal: Instrumentos Básicos Control de síntomas Apoyo emocional y comunicación con la familia Cambios en la organización que permitan trabajo interdisciplinario

Fase terminal: Principios generales de control de síntomas Evaluar antes de tratar Explicar las causas de estos síntomas en términos el paciente pueda comprender La estrategia terapéutica debe ser mixta Monitorización de los síntomas con instrumentos estandarizados Atención de los detalles para optimizar el grado de control de síntomas

Analgésicos: Principios Generales Creer al enfermo. “Cuando el paciente dice que le duele, quiere decir que le duele”.

Analgésicos: Principios Generales Objetivo: Prevenir el dolor Resultados de dosis en horario fijo: Menor consumo del medicamento Menor grado de sedación Mejor control de dolor Mayor confianza Menor miedo al dolor

Analgésicos: Principios Generales Vías de administración: Oral Endovenoso (infusión continua o bolo) Subcutáneo Sublingual Otras: epidural, espinal.

Agonía Entidad clínica caracterizada por largo deterioro general, complicaciones y efectos secundarios a una enfermedad maligna. Estado que precede a la muerte en aquellas situaciones en que la vida se extingue gradualmente. La agonía más que un síntoma de los enfermos en fase terminal constituye la última fase de su enfermedad que abarca desde las últimas horas hasta los 3-5 últimos días según los diversos autores (aunque a veces este puede ser más largo) y que se define como el estado de dolor, lucha y sufrimiento que padecen las personas antes de morir de aquellas en las que la vida se extingue gradualmente

Características de la Situación de Agonía Deterioro del estado de conciencia Alteraciones visuales Estertores Dificultad de ingesta Postración Hipertermia Ansiedad Alteración esfinteriana • Alteración de las constantes biológicas: taquicardia, hipotensión arterial, hipertermia, pulso irregular y rápido, respiración superficial con pausas de apnea… Deterioro del estado de conciencia con somnolencia, desorientación, y muy frecuentemente síndrome confusional. depresión, crisis de pánico por percepción de muerte inminente. Alteraciones esfinterianas con retención o incotinencia tanto urinaria como fecal..

Síntomas más frecuentes en la fase de agonía Somnolencia y confusión Estertores y respiración ruidosa. Agitación y delirio. Dolor. Disnea. J Palliat Care. 1990 Winter;6(4):7-15.The last 48 hours of life. Lichter I, Hunt E.

Medidas para la Agonía Intensificar los cuidados generales. No tratar fiebre si no crea problemas Reforzar ideas: Ingesta, No coloc. SNG, hidrat EV. Dar instrucciones concretas ante crisis. Prescindir de fármacos que no tengan utilidad No retirar los opioides potentes Rotar vía. Crear sensaciones agradables Evitar comentarios inapropiados

Fases Curativa Paliativa Agónica Prioridad Supervivencia Calidad de vida Calidad de muerte Supervivencia prevista Prolongada Limitada Ninguna Tolerancia a la agresividad terapéutica Puede ser elevada Baja Nula Medicinas de apoyo Si Posible (Calidad de vida) No Hidratación/Alimentación artificial Posible (calidad de vida)

¡Ojo! Los cuidados paliativos no implican que al paciente se le abandona. ¡Ni mucho menos! Conllevan un cambio de expectativa: en vez de luchar por conseguir más tiempo de vida, pasamos a pelear por conseguir una mejor calidad de vida del tiempo de vida que le quede al enfermo.