Comisión 6 Integrantes: JTP: Dr. Antezana

Caso clínico Sala: Hospital de Día. Cama: 10 Apellido y Nombre: Romano Noelia Domicilio: Simoca Edad: 9 años Sexo: femenino Fecha de internación: 04/05/2011 Persona responsable: su madre (Olga Romano)

MOTIVO DE CONSULTA: tumefacción dolorosa en región lumbosacra ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresa por guardia el día 5 de mayo presentando tumefacción lumbosacra compatible con absceso de aproximadamente 2 semanas de evolución; de forma redondeada, 2 cm.de diámetro, superficie regular, móvil, de bordes netos, duro, caliente al tacto y doloroso. Se decide internar para tratamiento y control. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: caída en posición de sentada hace aproximadamente 4 semanas

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Malformaciones esqueléticas – posturales Traumatismo Infección urinaria Proceso inflamatorio Proceso infeccioso Neoplasias

En esas 2 semanas previas a la internación concurrió a servicios del 1º y 2º nivel en donde la medicaron con azitromicina por tres días, por una supuesta IU, q no corroboraron con análisis de orina. La madre relata q la paciente se auto medicaba con ibuprofeno 400 mg, cada vez que sentía dolor. Esto nos lleva a pensar que este uso irracional de fármacos ayudó a enmascarar síntomas propios de una infección como la hipertermia.

EXAMEN FISICO al ingreso: paciente en regular estado general, lúcida, afebril al tacto, buen estado de hidratación, con sobrepeso (68 kg.). Esquema de vacunación completo. Crecimiento y desarrollo acorde a edad y sexo. Cabeza normocéfalo, cuello cilíndrico de ubicación central. Toráx simétrico. FR 18 x min. A la auscultación buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. Ap.Cardiovascular: FC 80 x min. R1 y R2 presentes, normorfonéticos, silencios libres. Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos. SNC: lúcida, reactiva, conectada.

¡Oportunidad para evaluar su crecimiento! Enfermedad endócrina, síndrome metabólico, sedentarismo, hábitos alimentarios, etc. Interconsulta con Endocrinología y Nutrición

Laboratorio del ingreso (4/5/11): Glóbulos rojos: /mm 3 Hto 37% hemoglobina: 12.7 mg/dl glóbulos blancos: /mm 3 neutrófilos en cayado: 3, neutrófilos segmentados: 79, eosinófilos: 6, monocitos: 2, linfocitos: 10 plaquetas: /mm 3 VSG: 81 mm 1º hora glucosa:0.81gr%, urea: 0.16 gr%, TP: 15 GPT: 21 UI

Se sospecha absceso subcutáneo, y se inicia tratamiento empírico con ceftriaxona 1g c/ 12hs

11/05: paciente lúcida, refiere que el dolor disminuyó, la tumoración se encuentra con coloración rojiza, fluctuante, bordes menos tensos, el dolor a la palpación es leve. Se le indica una eco para esta tarde y un nuevo análisis sanguíneo para mañana. Su hermana refiere q el día sábado a la tarde tuvo hipertermia (38°) disminuyó con dipirona sin volver a ocurrir otro episodio

12/05: resultados de ecografía: Colección de 102x40x30 mm extremo derecho esta por fistulizar a piel, no se le realizó ningún laboratorio nuevo, se realizo curación de la herida quirúrgica el sábado a la mañana.

13/05: paciente que va a quirófano para drenaje del absceso, se realiza cultivo del material purulento y se remite a la paciente a sala.

Evolución 14/05: paciente lúcida, afebril, le realizan curación de herida quirúrgica a la mañana, con leve dolor en la zona afectada q calma con decúbito ventral. Resto del examen sin particularidades. 16/5: paciente estable, hidratada. El drenaje de absceso QX presenta menor secreción. Se solicita interconsulta con cirugía. 17/5: paciente presenta buena evolución. Realiza control por consultorio externo. El cultivo que se obtuvo del absceso es purulento, positivo para Staphylococcus aureus.

Se indica Clindamicina 1mg ev c/ 8hs, + TMP- SMZ Refiere además que finalizó el tratamiento de 11 días administrado desde su ingreso (ceftriaxona)

17/5 La paciente es dada de alta

Conclusiones: Historia clínica Diagnóstico Automedicación Obesidad Tratamiento empírico y tratamiento etiológico Tratamiento quirúrgico