DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN EN DROGODEPENDENCIAS ABORDAJE DE LA DROGO DEPENDENCIA. DR. ALVARO ETCHEBERRIGARAY DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN EN DROGODEPENDENCIAS Dr. Alvaro Etcheberrigaray C. Departamento de Psiquiatría y Salud Mental Facultad de Medicina Universidad de la Frontera Temuco

Sherlock Holmes tomó su botella de la esquina de la repisa y su jeringuilla hipodérmica de su cuidado maletín de piel...”¿Qué toca hoy?” pregunté. “¿Morfina o cocaína?”. Él levantó lánguidamente su mirada del viejo block de notas negro que había abierto. “Cocaína”, dijo. “Una solución al siete por ciento. ¿Sería tan amable de preparármela?” “Por supuesto que no”, le respondí bruscamente... Él sonrió ante mi vehemencia. “Quizás esté en lo cierto, Watson” dijo. “Supongo que no será demasiado bueno para mi organismo. Sin embargo, lo encuentro tan estimulante, clarifica tanto mi mente que su efecto pernicioso es una cuestión de breves momentos.” “ Reflexione!” le dije con seriedad. “Tenga en cuenta el coste! Puede que su cerebro esté despierto y excitado, pero es un estado patológico y enfermizo que conlleva un aumento de cambios en los tejidos y puede, como mínimo, llevarle a un estado de debilidad permanente. Conoce también la nube que se cierne posteriormente sobre usted. Seguramente este juego a duras penas compensa. ¿Por qué sólo por un simple placer pasajero se arriesga a la pérdida de los grandes poderes con que ha sido dotado?” “ ...Porque detesto la sórdida rutina de la existencia. Ansío la exaltación mental...” A. Conan Doyle, El signo de Cuatro

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Incluye los trastornos relacionados con la ingesta de: 1.Una droga de abuso (incluyendo el alcohol) 2. Efectos secundarios de un medicamento 3. Exposición a tóxicos

CLASES DE SUSTANCIAS Alcohol alucinógenos anfetaminas cafeína cannabis cocaína fenciclidina inhalantes Nicotina opióides hipnóticos y ansiolíticos

VÍAS DE ADMINISTRACIÓN Oral (absorbidas por el tracto gastrointestinal) Masticable (absorbidas por la mucosa de la boca) Inyectable (EV, IM) Rectal Por medio de parches en la piel Inhalatoria

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS Trastorno por consumo de sustancias: Dependencia Abuso Trastornos inducidos por sustancias Intoxicación Abstinencia Delirium Demencia T. Amnésico T. Psicótico T. Ánimo T. Ansiedad Disf. Sexual T. sueño

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS CAUSA EFECTO T. POR CONSUMO: CONSUMO DE CONSUMO DE DROGAS DROGAS (incremento motivación por el consumo) T. INDUCIDOS: CONSUMO DE T. PSICÓTICO DROGAS (delirio, alucinaciones)

TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS En los T. por consumo, el efecto inducido por la sustancia pertenece a la misma categoría de fenómenos que la causa. Ocurre un dramático aumento de la motivación para consumir otra vez. El paciente es el sujeto y el objeto de este trastorno. En los T. Inducidos se altera el sustrato biológico de una función psíquica (conciencia, memoria, percepción, juicio, ánimo, sexualidad, sueño)

CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS DSM- IV 1. Tolerancia 2. Abstinencia 3.La sustancia es tomada frecuentemente en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía 4. Deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el uso de la sustancia 5. Empleo de mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia 6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al uso de la sustancia 7. Uso continuo a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes

CODIFICACIÓN DEL CURSO DE LA DEPENDENCIA DSM- IV Remisión total temprana Remisión parcial temprana Remisión total sostenida Remisión parcial sostenida En terapéutica con agonistas En entorno controlado Leve/moderado/grave Especificar si: Con dependencia fisiológica: Signos de tolerancia o abstinencia Sin dependencia fisiológica: No hay signos de tolerancia o abstinencia

CRITERIOS PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS DSM- IV 1. Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, escuela o casa 2. Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso 3. Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia 4. Consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia

CRITERIOS PARA LA INTOXICACIÓN POR SUSTANCIAS DSM- IV Presencia de un síndrome reversible específico de una sustancia debido a su ingestión reciente (o a su exposición) Cambios psicológicos o comportamentales desadaptativos clínicamente significativos debidos al efecto de la sustancia sobre el SNC, que se presentan durante el consumo de la sustancia o poco tiempo después Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS DSM- IV Presencia de un sindrome específico de una sustancia debido al cese o reducción de su consumo prolongado y en grandes cantidades El sindrome específico de la sustancia causa un malestar clínicamente significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras áreas importantes de la actividad del individuo Los síntomas no se deben a una enfermedad médica y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental

DIAGNÓSTICOS ASOCIADOS A LA CLASE DE SUSTANCIAS

DEFINICIÓN DEL SINDROME DE DEPENDENCIA SEGÚN LA CIE-10 “ Se trata de un patrón de fenómenos fisiológicos, comportamentales y cognitivos en que el consumo de una droga o tipo de drogas adquiere una prioridad más alta para un individuo que cualquier otro tipo de los comportamientos que tuvieron en el pasado un valor más elevado. La manifestación característica del sindrome de dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir drogas”

SINDROME DE DEPENDENCIA SEGÚN EL MANUAL DE LA CIE-10 1. Deseo intenso o vivencia de la compulsión a consumir drogas (presión interior/resistencia al acto) 2. El paciente además tiene conciencia subjetiva de una disminución de la capacidad para controlar el consumo de drogas. Así tiene una marcada tendencia a consumir la sustancia en cantidades superiores a las inicialmente proyectadas o bien lo hace durante un tiempo muy superior al que había previsto 3. El sujeto sufre sindrome de abstinencia 4. El paciente presenta tolerancia para la sustancia

SINDROME DE DEPENDENCIA SEGÚN EL MANUAL DE LA CIE-10 (continuación) 5. En la dependencia se produce además un abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a favor del consumo de la sustancia. Globalmente la dependencia se expande progresivamente por todo el marco vital del individuo y cada vez le ocupa más tiempo 6. Otro aspecto muy importante es que se persiste en el consumo aun cuando ya sean evidentes las consecuencias perjudiciales de esta práctica

MECANISMOS POR LOS QUE SE POTENCIA EL DESEO DE CONSUMIR DROGAS 1. Biológicos: abstinencia tolerancia intoxicación (también respecto a otras drogas) 2. Cognitivos: sindromes de abstinencia condicionados (Wikler) respuesta compensatoria (Siegel)

FUNCIONES CONATIVAS Y CONDUCTAS EN LA DROGODEPENDENCIA CONTROL DE IMPULSOS DESEO CONDUCTAS DE CONDUCTAS DE APROXIMACIÓN EJECUCIÓN A (EXPOSICIÓN) B OBTENCIÓN DEL EFECTO

FUNCIONES CONATIVAS EN EL SINDROME DE DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS A B DESEO: - de predominio Empuje interno Arrastre externo -mecanismo fundamental Biológico Cognitivo -concepto más relacionado Necesidad Tentación -finalidad principal Alivio de tensión Obtención de placer VIVENCIA: OBSESIÓN IMPULSIÓN Estado afectivo: Sentimiento Emoción Control de impulsos: Constante Crítico

FACTORES DE RIESGO EN ADICCIÓN Co- morbilidad psiq. Genética (polimorfismo de acetilación) Experiencia previa individuo propensión al riesgo metabolizadores lentos y rápidos ambiente droga actividad intrínseca social disponibilidad actitud cultural costo oportunidad de empleo potencia disponibilidad de otras distracciones efecto reforzador

FACTORES DE RIESGO EN ADICCIÓN Las variables relacionadas con la sustancia incluyen las propiedades gratificantes, el patrón de tolerancia, su coste y disponibilidad, el patrón de abstinencia, la vía de administración y la velocidad de actuación Las variables relacionadas con el individuo incluyen el metabolismo y la sensibilidad a las sustancias, el bienestar general a nivel mental y emocional y la capacidad de respuesta al estrés Las variables ambientales incluyen la influencia de los compañeros así como respuestas ambientales condicionadas

¿PORQUÉ SE DROGAN LOS SERES HUMANOS?

¿PORQUÉ SE DROGAN LOS SERES HUMANOS? La conducta de búsqueda de drogas, necesidad de repetir su autoadministración actúa sobre sistemas de recompensa involucrados en la supervivencia se modifica el metabolismo cerebral alterando el comportamiento El consumo de droga origina alteraciones de las funciones cerebrales El comportamiento de búsqueda depende de una serie de propiedades inherentes a las drogas: refuerzo positivo/ refuerzo negativo

¿PORQUÉ SE DROGAN LOS SERES HUMANOS? Los sistemas de recompensa mantienen la vida y evitan que las actividades vitales se conviertan en aburridas. Están constituidos por vías dopaminérgicas: Haz proscencefálico medial que une núcleo accumbens (estriado ventral) con área tegmental ventral El núcleo accumbens convierte señales recibidas del sistema límbico (emociones) en acciones motivacionales: deseo/compulsión Las drogas adictivas producen liberación de dopamina en el n. accumbens

¿PORQUÉ SE DROGAN LOS SERES HUMANOS? Existiría una variabilidad interindividual del sistema dopaminérgico: predisposición con base genética polimórfica Los reforzadores naturales acceden por vías sensoriales, las drogas lo hacen directamente. Existe la búsqueda de placer de una manera rápida que no represente un excesivo coste vital

CIRCUITOS DE RECOMPENSA Olds y Milner 1954 Descripción de vías cerebrales específicas para la recompensa Auto-estimulación eléctrica intracraneal (AEIC) Sistemas neurales implicados en el refuerzo y la motivación Haz proscencefálico medial que conecta núcleo accumbens con ATV Refuerzo (+): 1980 Jane Stewart Roy Wise Refuerzo (-) Wikler 1948 Koob- Solomon 1988

CIRCUITOS DE RECOMPENSA

CIRCUITOS DE RECOMPENSA

RELEVANCIA DEL SISTEMA DOPAMINÉRGICO EN LA GÉNESIS Y MANTENIMIENTO DE CONDUCTAS ADICTIVAS El sist. De N.T Dopaminérgica es el principal sustrato neuroquímico de los circuitos cerebrales específicos que mediatizan la recompensa Las sustancias psicoactivas (reforzadores +) facilitan la transmisión dopaminérgica (agudo) y supersensibilizan receptores dopaminérgicos (crónico) La administración de fármacos agonistas DA facilita la conducta de AEIC y la de antagonistas la bloquea Lesiones selectivas vías DA disminuye AEIC (6-OHDA)

¿LOS ADICTOS NACEN O SE HACEN? ¿Por qué de todas las personas que prueban una droga sólo una pequeña parte se convierte en adicto? ¿Es posible que algunas personas estén predispuestas o sean especialmente vulnerables? ¿Es posible que algunas personas adictas puedan tener un sistema de recompensa químicamente anormal por lo que tratan de compensarse usando drogas que estimulen este sistema?

¿LOS ADICTOS NACEN O SE HACEN? Hipótesis de la automedicación de Khantzian: Conocer cuales son los factores personales y ambientales responsables de que determinados individuos inicien y mantengan conductas compulsivas de consumo Sindrome de deficiencia de recompensa de Blum: Existiría un desequilibrio químico en el normal proceso de producción de placer frente a estímulos naturales (cascada de la recompensa) Concepto de umbral: El cerebro busca la recompensa y siente satisfacción o carencia según se encuentre por encima o por debajo del umbral

MODELO PSICOFARMACOLÓGICO DE LA DEPENDENCIA SEGÚN I. STOLERMAN Conducta de búsqueda de la sustancia Efectos aversivos de las sustancias Estímulos condicionados a los efectos de las sustancias Efectos discriminativos de las sustancias (señales) Efecto positivo (euforia) Contexto social y cultural Efectos de las sustancias que actúan como refuerzos positivos Reducción de la ansiedad Factores genéticos Variables moduladoras Mecanismos conductuales Mejora de las funciones Historia conductual Mecanismos neurales Alivio de la abstinencia Historia farmacológica Aminoácidos exitatorios e inhibitorios Monoaminas Neuropéptidos

EL ESTIGMA Y LA MARGINALIZACIÓN La eficacia terapéutica es inversamente proporcional al grado de marginalización de la enfermedad

LA ACTITUD ANTE EL PACIENTE QUE SUFRE UNA ADICCIÓN ¿Qué actitud adoptar ante un comportamiento patológico que ha sido decidido libremente? Se debe mantener el rol profesional porque cuando existe un trastorno adictivo, tal decisión ya no es totalmente libre

MODELO MÉDICO/MODELO MORAL Los trastornos relacionados con el consumo de sustancias no encajan fácilmente con el modelo médico

MODELO MÉDICO/MODELO MORAL ABORDAJE DE LA DROGO DEPENDENCIA. DR. ALVARO ETCHEBERRIGARAY MODELO MÉDICO/MODELO MORAL Argumentos modelo moral: Comportamiento intencional Comportamiento antisocial El placer: La psicofarmacología de las drogas es la psicofarmacología del placer Argumentos modelo médico: El deseo y motivación: imprescindibles para la continuidad de la vida y la especie Manifestaciones fisiológicas (tolerancia/abstinencia), comportamentales (búsqueda) y cognoscitivas (aprendizaje, memoria) Prioridad y progresión

INTERVENCIÓN DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA Dificultades: Gravedad Comportamiento autodestructivo Reacción emocional de la familia Escasa disposición del paciente Reacción ambivalente del paciente (renuncia al placer y no al dolor) Debe ser considerado un cuadro crónico

INTERVENCIÓN DESDE LA ATENCIÓN PRIMARIA Funciones básicas Identificación de la demanda Medición y valoración del consumo y complicaciones Información a los pacientes sobre la alteración, riesgos y posibilidad de tratamiento Prevención de complicaciones Tratamiento de las complicaciones somáticas, psicológicas y sociales

TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS OBJETIVOS: Motivar y enganchar al paciente Relación terapéutica de ayuda Lograr abstinencia o reducción de uso de sustancias (establecer metas parciales) Reducción y prevención de recaídas: objetivo a largo plazo. En los casos graves, distanciar las recaídas puede ser el mejor resultado (reducción de daño) Mejorar el funcionamiento psicosocial y calidad de vida. Logros vitales que hagan menos atractiva la vida de consumidor

TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS ASPECTOS GENERALES DEL TRATAMIENTO: Los pacientes tienen una enfermedad crónica en común, la dependencia, pero muchos otros aspectos diferentes

TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS ETAPAS DEL TRATAMIENTO: Motivación al cambio: Primeras etapas del proceso Prevención de recaídas: Mantención de los logros en el largo plazo

TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS Enganche motivacional inicial: Reconocer los aspectos motivacionales que trajeron al individuo a la primera entrevista Modelo del proceso de cambio: Prochaska y Di Clemente Fase pre-contemplativa Contemplativa Decisión y acción Mantención Recaída/caída

TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS Entrevista motivacional: Bill Miller Expresar empatía Desarrollar las discrepancias Evitar discusiones argumentacionales No etiquetar al paciente inmediatamente “Rodar” con la resistencia Apoyar la autoeficacia

TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS Tratamiento de la intoxicación Tratamiento del síndrome de privación Tratamiento de manejo o reducción del deseo o “craving”

TRATAMIENTO DE LA DEPEDENCIA DE SUSTANCIAS TRATAMIENTO DE LA CO-MORBILIDAD PSIQUIÁTRICA (Diagnóstico dual) Evaluación y diagnóstico Historia de consumo de sustancias Relación temporal entre la sustancia y la patología psiquiátrica Evaluación neuropsicológica Test de detección de drogas

CO-MORBILIDAD PSIQUIÁTRICA DIAGNÓSTICO DUAL: Co- morbilidad entre un trastorno por consumo de sustancias y otro trastorno mental. Incluye todas las posibles relaciones entre ambas entidades nosológicas La presencia de un T. Mental es uno de los factores de mayor riesgo para presentar adicionalmente un T. por consumo de sustancias y viceversa

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS Terapias cognitivo-conductuales: Prevención de recaídas: las conductas de dependencia consisten de un sobreentrenamiento en patrones de hábitos mal adaptativos con estrategias de enfrentamiento mal adapatativas. Debe desarrollarse el autocontrol y autoeficacia. Los objetivos consisten en otorgar destrezas para identificar, anticipar, evitar y/o manejar situaciones de alto riesgo

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS Terapias cognitivo-conductuales: Situaciones de alto riesgo: Situaciones intrapersonales: Estados emocionales y fisiológicos negativos, estados emocionales positivos, prueba de control de control personal Situaciones interpersonales: Conflictos interpersonales, presión social, estados emocionales positivos Cambio de estilo de vida

TRATAMIENTOS PSICOTERAPÉUTICOS Terapias psicodinámicas e interpersonales Terapia de familia Terapias de grupo Grupos de autoayuda Seguimiento

CONCEPTO DE REDUCCIÓN DE DAÑO Surge en respuesta a dos factores de presión concretos: El problema de la infección por VIH La sospecha creciente de que las estrategias adoptadas para tratar el consumo de drogas no mejoraban sino que exacerbaban el problema Es una política que da prioridad a disminuir los efectos negativos del uso de drogas Es la principal alternativa a los enfoques basados en la abstinencia

EXÁMENES DE LABORATORIO Exámenes generales: Sanguíneos: Hemograma, perfil bioquímico, pruebas hepáticas, perfil lipídico, perfil tiroideo, VDRL, VIH, hepatitis B y C Instrumentales: ECG, Rx tórax, EEG, TAC encéfalo, SPECT encéfalo Detección de metabolitos de droga

SPECT ENCÉFALO

DETECCIÓN DE METABOLITOS DE DROGA Anfetamina BZP Cocaína Codeína Marihuana Metanfetamina TIEMPO DE DETECCIÓN EN ORINA 2-4 días hasta 30 días 1-3 días 1-3 días/ hasta 30 días

FASES DE TRATAMIENTO Fase I: Inicial o de privación. Dura de 1-30 días Fase II: Intermedia o de prolongación de la abstinencia. Primeros 6-11 meses de abstinencia Fase III: Tardía o de rehabilitación integral. Desde los 12 meses en adelante, por 2 o más años

GENÉSIS Y MANTENIMIENTO DE LAS CONDUCTAS ADICTIVAS EN EL HOMBRE Es obvia la multifactorialidad: factores sociales, económicos, educacionales, pero el hecho de que animales de laboratorio, en que estas variables son poco relevantes, se autoadministran la mayoría de las drogas, sugiere claramente la existencia de un sustrato neurobiológico en la etiología de los procesos de dependencia de sustancias químicas.