Abuso Sexual Infantil: El Rol Del Pediatra en el Equipo Multidiciplinario Septiembre 2004 Raquel E. Cohen, MD, MPH

El Problema Los Estados Unidos reporta mas de 80,000 casos al año de abuso sexual a los niños pero el numero de casos que no se reporta es aun mayor. El daño emocional y sicolojico, si no se maneja bien las situacion, puede ser devastador para el niño.

Efecto Organico Nuevas investigaciones muestran cambios cerebrales si el abuso es cronico y el niño continua estrezado. Signos de ansiedad excesiva o cronica es maladaptiva y patolojica y esta basada en el miedo condicionado asociado a ciertas circunstancias (el abuso).

Tres áreas de interés 1.Factores estresantes 2.Estilos de confrontación 3.Sistemas de apoyo social Estas 3 áreas reaparecen en situaciones de abuso como fundamentales en el proceso de recuperación y adaptación

FACTORES ESTRESANTES

Estrés La REACCION a un evento que se interpreta como amenazador y que evoca reacciones fisiológicas, psicológicas y de conducta.

Factores Estresantes Factores Estresantes Factores Estresantes son estímulos intensos que imparten energía y excitan al sistema nervioso central, que desarrollan reacciones psico-fisiológica particulares del organismo.

Estrés Las reacciones frente al estrés dependen de: Controlabilidad Predictibilidad Duración Intensidad

VARIABLES BI-DIRRECIONALES La presencia de factores estresantes y traumáticos puede iniciar, modificar y continuar el progreso de un síndrome que depende de variables que tiene influencias bi-direccional.

Componentes biológicos El cerebro es el centro que controla: 1.Interpretación de los estímulos estresantes 2.Responde y organiza reacciones fisiológicas y de conducta. 3.Tiene capacidad plástica de remodelar dendritas cerebrales que cambian los sentimientos y conducta

Componentes biológicos El cerebro a su vez es víctima de los sistemas químicos de estrés igual que otros sistemas del organismo – cardiovascular, inmunológico. Las hormonas de estrés median reacciones adaptativas y/o mal adaptivas.

Fisiología del Estrés El sistema hipotálamo-pituitaria -adrenales, el sistema autonómico y los neurotrasmitores que median los cambios fisiológicos de stress sobre el cuerpo tienen efectos protectivos, efectivos y reversibles a corto tiempo pero pueden acelerar reacciones patológicas cuando se produce un incremento o no se descontinúa afectando la excitabilidad neuronal y la estructura plástica cerebral que es reversible.

Hypothalamic- Pituitary- Adrenal Axis

Fisiología del Estrés Cuando la modalidad operativa usual se modifica como consecuencias de experiencias estresantes esta se manifiesta como cambios en pensamientos, emociones y conducta. Estos cambios de conducta se pueden interpretar como indicio de que las funciones biológicas están perturbadas.

Estrés agudo vs. crónico El estrés agudo asociado con fuertes emociones consolida la memoria del evento que amenaza al organismo para evadirlo la próxima vez. El estrés crónico causa adapcion plástica cerebral produciendo cambios estructurales y funcionales contribuyendo daño de funciones cognitivas. Si el hipocampo es afectado podría estar relacionado con PTSD o depresión.

Estrés agudo vs. crónico Diferencias individuales en reacciones orgánicas a las hormonas del estrés están relacionadas a niveles de habituación y producción de ansiedad – influencia genética Nuevas investigaciones

Rol de la memoria y el aprendizaje El aprendizaje es continuo, registra estimulos y constituye el origen de la memoria en el ser humano. Las experiencias estresantes se consolidan en la memoria por el efecto de las hormonas del estrés. Las interacciones psicológicas y las experiencias humanas crean situaciones estresantes – ej. anticipación de castigo o abuso.

Efecto del Abuso Si el abuso persiste, hay ciertos cambios en las estructura del cerebro. Las investigaciones del Dr. Eric Kandel, ganador del Premio Nobel, han mostrado los cambios de biologia molecular de como el aprendizage y la memoria esta relacionada al stress de eventos traumaticos.

Categoria de Abusadores El abuso a los niños puede ocurrir en las familia, a manos de un padre, un amigo de la mama, cuidadores de niños en su casa; o fuera de casa por una variedad de adultos

Efecto en el Niño No hay niño preparado sicolojicamente para hacerle frente al estimulo sexual repetitivo. Aun los niños de dos o tres años que no pueden saber que la actividad sexual es “incorrecta” desarrollan problemas como resultado de su vunerabilidad de reaccion a la sobre-estimulacion fisiologica.

Efecto en el Niño El niño de cinco años o mas que conoce y aprecia al que lo abusa se siente atrapado entre el afecto y la lealtad que siente hacia esa persona y la sensacion de que las actividades sexuales son prohibidas.

Problemas en el Diagnostico Fisicas e infeciones Algunas señales solo pueden ser reconocidas mediante un examen ginecolojico hecho por especialistas pediatricos. Pruebas positivas de enfermedades de transmision sexual, e.j. gonorrea, clamidia. Embarazo

Problemas de Comportamiento Los niños manifestan ciertos cambios de conducta despues de haber sufrido una violacion sexual Dependiendo de la edad las reacciones pueden ser diferentes Aunque estos cambios no so signos diagnosticos, ayudan a fortalecer la evaluacion

Niños Menores Perder el control nocturno de orina Pesadillas Difficultades con el sueño Jugando o dibujando actividades sexuales Regrecion de funciones adquiridas: independencia, aumento de miedo a situaciones o personas familiares

Niños Mayores Cambios repentinos de conducta Emociones volubles Aislamiento y miedo de personas Rehusa ir al colejio or cambio en interes escolar Sintomas genitales, dolor, picazon, secreciones Comportamiento seductor hacia hombres

Evaluacion Multidiciplinaria Porque se necesita un equipo para evaluar la situacion del niño? Aunque la mayoria de las alegaciones de abuso sexual hecha por niños son veridicas algunas acusaciones falsas pueden ocurrir en casos de divorcio, custodia, o intereses pariculares, e.g. abuelos

Organizacion de Equipo Que profesionales participan en la evaluacion y continuacion del caso? Cuales son sus responsabilidades? La primera responsibilidad del profesional indicado es la proteccion y la seguridad del niño y parar el abuso aunque no se identifique al abusador.

Modelo de Metodos que Exciste en los E.U. Caso se inicia con un reporte a la agencia de proteccion al niño El gol principal del equipo es una investigacion valida y efectiva mas las proteccion de la victima El procesamiento del violador y conducir el proceso hasta finalizar las deciciones del caso.

Tipo de Equipo Un equipo consiste en representantes de cada agencia que tiene la responsabilidad de conducir un caso: policia, trabajadora social, medico pediatra, sicologo – terapeuta, fiscales y penalista Sus funciones, responsabilidades, lapso de intervencion y participacion en el jucio varia en ciertas localidades

Concepto de Equipo Multidiciplinario – Problemas La necesidad de formar equipos se basa en que las responsabilidades estan fragmentadas Cada profesional tiene sus propios metodos de conducir el caso En ciertos casos, el profesional no acepta la verificacion y conclusion del estudio y quiere investigar a su manera

Concepto de Equipo Multidiciplinario – Porque Funciona? Representantes de las agencias a las que se les han asignado la responsabilidad de investigar, identificar y conducir los casos de abuso infantil deciden trabajar en conjunto Se identifican metodos y objectivos que dirigen los procesos del trabajo

Formacion de Equipo Para desarrollar las estructuras del equipo, hay que tomar en consideracion: Asignacion de objetivos del equipo Definicion de roles y responsabilidades de los miembros Desarrollo del metodo de como dividir el trabajo Definicion de que tipo de tecnicas se utilizan en cada etapa del proceso Uso de entrevistas y proceso de decision mas manejo de los datos

Actividad del Equipo La unidad de investigacion preliminar consiste en un policia y un equivalente a trabajadora social Dependiendo del caso, se pasa la responsabilidad al equipo que va a continuar con el caso Equipo forense incluyendo al pediatra ginecolojico participa en el juicio

FORENSECLINICA Reporte Investigación Recolección de datos Evaluación Decisión de la Policia Diagnóstico Y FISCAL Tratamiento Factores Psycho-Sociales Arresto No Arresto RUTA DE SERVICIOS PARA UNAVICTIMA -----FORENSE Y CLINICO

Investigación de un Abuso Sexual Infantil Investigación de un report de un presunto abuso sexual está sostenido por legislación, presupuesto, leyes, regulación procesos, profesionales capacitados, estructuras sociales organizadas y un sistema judicial.

Entrevistadores del Caso Profesionales de hospital pediatrico Entrevistadores forenses que tiene conocimiento sobre el desarrollo psicolojico infantil Psicologos de niños Abogados expecializados en abuso infantil Expertos en abuso infantil y reportan en el jucio

Problemas en la Entrevista Diversos grados de conocimiento sobre efectos del stress Conocimiento sobre el desarrollo psicolojico infantil Diversos grados en que el entrevistador se siente comodo investigando las actividades sexuales de una familia Diversos grados de familiaridad con valores culturales y de crianza en otras culturas Permanencer neutral en una situacion emotiva

Problemas de Coordinacion y Communicacion Entre los Miembros del Equipo Reglamentos confidenciales – investigacion forence Conceptos y lenguaje Objetivos de investigacion Metodos y tecnicas Relaciones personales Nivel y status profesionales Territorialidad Tiempo asignado para cumplir la mision de cada miembro