Análisis de las discrepancias y correspondencias entre el discurso y la práctica en Salud Mental. Estudio del caso del Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis.   Apellido, Nombre y Matrícula de los Autores: Iparraguirre, María Belén. Matrícula: 08534/08 San Román, Melody. Matrícula: 08588/08 Supervisor Institucional: Lic. Más, Fermín.

PROBLEMA ¿Hay correspondencias en cuanto al discurso y las prácticas de atención en Salud Mental, en el Hospital Escuela de San Luis ?

HIPÓTESIS La diversidad de perspectivas y/o valoraciones subjetivas de los agentes principales de la transformación institucional operarían heterogeneizando el campo de las prácticas de atención hospitalaria a la salud mental. Y esta no-correspondencia estaría indicada por las discrepancias entre discursos y prácticas que esperamos encontrar.

OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Analizar correspondencias y discrepancias entre los discursos y las prácticas de atención a la salud mental llevadas a cabo por los agentes principales de la transformación institucional experimentada en el Hospital Escuela de Salud Mental de San Luis.   OBJETIVOS PARTICULARES: Reconstruir discursos y prácticas de atención de la salud mental relacionadas con la experiencia de transformación institucional del Hospital Escuela de San Luis a partir de documentos y registros institucionales. Relevar la perspectiva y/o valoración subjetiva de los agentes principales que experimentaron dicha transformación institucional. Analizar correspondencias y discrepancias entre discursos, prácticas y perspectiva de los agentes.

MARCO TEÓRICO La historia de la psiquiatría demuestra que tanto la actitud frente al enfermo como el tratamiento que se practica, se traduce y discurre en el espíritu del tiempo. (Foucault, 1967) Siguiendo el hilo del libro “Historia de la locura en la época clásica” de Michael Foucault (1967), podemos distinguir tres épocas de la locura: El Renacimiento, Siglo XV, época del embarco de los locos; La época clásica en los siglos XVII y XVIII, época de su encierro en el Hospital general; La época moderna, la de la ilusión de su liberación por Pinel, como así también de su medicalización.

Luego de la Segunda Guerra Mundial un nuevo ordenamiento se produce en el ámbito de la psiquiatría (Galende, 1983) Lo que caracteriza al movimiento anti-psiquiátrica, es la toma de conciencia de la función del control (al servicio del poder) implícita en el papel de los psiquiatras como protectores del orden público. La experiencia anti-psiquiátrica puede ser entendida como un movimiento global que incluye el mundo existencial, social y político tanto del enfermo como del que trabaja en el campo social. (Basaglia, 1991)

CONCEPCIÓN DE SALUD MENTAL La Organización Mundial de la Salud (2004) define la Salud Mental del mismo modo que la salud, como un estado de completo bienestar físico, mental, y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades. Existen varias corrientes que critican el ideal del completo bienestar (dentro de ellas el HESM).

Actualmente, en Argentina, desde el año 2010, rige la LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL 26.657. Según esta ley, las personas con padecimiento mental tienen derecho a recibir el tratamiento que menos restringa sus libertades y derechos, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria. A pesar de lo estipulado en esta ley, el modelo de previsión de salud mental público nacional continua basándose casi exclusivamente en la atención institucional asilar. Existe una gran carencia de servicios de atención primaria de la salud mental, como tampoco existe una formación en salud mental de los profesionales de la atención primaria de salud.

EN ARGENTINA La instalación de establecimiento de internación crónica coincidió con la etapa fundacional del Estado en la segunda mitad del siglo XIX. Hacia finales del siglo XIX se implementa el sistema de puertas abiertas y se funda la colonia Open Door. (Falcone, 2010) Durante la dictadura de Onganía se crean los primeros centros de Salud Mental y servicios hospitalarios de Psicopatología (Martín, Más, 2008). En la década del 90, debido a la descentralización, las provincias y los municipios quedan librados a desarrollar prácticas de acuerdo con las políticas locales, cada provincia tiene su legislación. (Falcone, ibíd.)

TRANSFORMACIÓN INSTITUCIONAL EN SAN LUIS El primer documento oficial que establece la creación del entonces Hospital Psiquiátrico de San Luis se registra en 1940. Desde 1969 hasta 1976 el nuevo edificio del Hospital Psiquiátrico se desenvuelve como Comunidad Terapéutica. En el año 1976 con el golpe militar se reinstala la institución manicomial. Durante la década del 80 comienza a llamarse la atención sobre la cronicidad de los pacientes internados en el hospital y la ineficacia de los tratamientos efectuados. En 1993, es designado como director del Hospital el Dr. Jorge Luis Pellegrini, médico y psiquiatra.

ANALISIS DE LOS DISPOSITIVOS DE ATENCION Objetivo Particular 2 Servicio social Grupos institucionales (GIA, GITDE, Esperanza, Voluntad, Encontrarte, Crecer) Psiquiatría Psicología Farmacia Actividades institucionales (Asamblea de Personal, Reunión de Jefes, Reunión de Atención al público, Revista de Sala) Enfermería Kinesiología Red de atención domiciliaria Admisión

ETAPA ANTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN ETAPA POSTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN VALORES ETAPA ANTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN ETAPA POSTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN Derechos humanos - Sistema custodial. - Vulneración de derechos. - Gran número de internos con estadía prolongada. - Oferta terapéutica reducida. - Sin inserción en la sociedad. - Sin actividades. - Defensa de los derechos humanos. - Internación como recurso excepcional y breve. - Orientado a la reinserción social de los pacientes. - Tratamiento interdisciplinario. Concepto salud -enfermedad - Estados diferentes. - Se considera necesaria la acción de factores ajenos al sujeto par pasar de un estado a otro (sujeto pasivo). - Dos polos de un continuum. - Sujeto activo en cuanto a su estado de salud. Uso de la medicación - Uso excesivo de medicación. -Transformación de lo social en médico. - Enfermedad como cosa ajena al individuo. - Visión biológica reduccionista. - Desmedicalización. - Psiquiatría y Farmacia son dos dispositivos de atención importantes en este proceso. - Singularidad del sujeto. - Se atiende el problema desde sus múltiples causas.

ETAPA ANTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN ETAPA POSTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN VALORES ETAPA ANTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN ETAPA POSTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN Institucionalización / desinstitucionalización - Gran número de internos de estadía prolongada. - Ausencia de programa de externación y reinserción de los pacientes. - Cronicidad de los pacientes internados. - Ineficacia de los tratamiento utilizados. - Abandono familiar. - Se prohíbe la institucionalización a través de la Ley Provincial. - Hospital de agudos. - Plan de externación y reinserción de los pacientes. - Revinculación del paciente con la familia ( red de atención domiciliaria llevada a cabo principalmente por el dispositivo de atención Servicio Social). Prevención / curación - Carácter asistencial sobre la enfermedad instalada. - Ausencia de acciones de prevención. - Se visualizaban los aspectos patológicos del paciente sin tener en cuenta fortalezas y posibilidades. - Acciones destinadas al paciente enfermo. - Carácter preventivo. - Acciones de prevención ( grupos institucionales). - Inclusión de la familiacomo destinatarios de dichas acciones.

ETAPA ANTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN ETAPA POSTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN VALORES ETAPA ANTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN ETAPA POSTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN Relación entre los profesionales de las diferentes disciplinas - Primacía de la psiquiatría. - Funcionamiento autónomo de cada disciplina. - Concepción binaria del sujeto. - Igualdad de status a todas las disciplinas. - Interdisciplinariedad. - Concepción holística del sujeto. - Comunicación horizontal interdisciplinaria (asambleas generales, revistas de salas, reunión de jefes). Diagnóstico y tratamiento - Administración de psicofármacos como único tratamiento. - Oferta terapéutica reducida. - Falta de claridad en los diagnósticos (muchos casos de problemas sociales). - Diagnóstico y tratamiento individual y con visión holistica. - Diagnóstico interdisciplinar (admisión). - Potenciación de la parte sana del individuo. - Tratamiento a partir de la acción conjunta de distintos dispositivos de atención. Lugar de la familia - Enfermedad como algo biológico y dependiente únicamente del sujeto. - La familia no era tenida en cuenta como un factor influyente. - Enfermedad causada por múltiples factores, entre ellos el contexto familiar. - Inclusión de la familia en el tratamiento (Grupos institucionales).

ANÁLISIS INTRA e INTER CATEGORIAL A PARTIR DE LAS ENTREVISTAS Objetivo Particular 1 COMPOSICION DE LA MUESTRA:  12 entrevistas semi- estructuradas, con diferentes protocolos de preguntas para los profesionales y para los trabajadores (no profesionales) de los diferentes servicios. La muestra de profesionales, fue conformada por 2 Licenciados en Psicología (uno de ellos coordinador del servicio de niños y adolescentes), una Médica Clínica, un Licenciado en Farmacia, una Licenciada en Trabajo Social y un Médico Psiquiatra, impulsor de la transformación, ex Director del HESM. Se obtuvo el relato de 2 enfermeras y trabajadores de 4 sectores/ servicios (lavandería, mantenimiento, cocina y administración).

CRITERIOS DE INCLUSION Se consideró importante para la selección de la muestra, tener una visión del proceso de transformación, desde los diferentes agentes. Por esto, no sólo se tuvo en cuenta a los profesionales, sino, a todos los que componen el personal del HESM, que desde su lugar, podían aportar una variedad significativa de información.

PROTOCOLO DE ENTREVISTAS - Protocolo de entrevista semi-estructurada para profesionales: 1. ¿Dónde estudió? ¿Qué formación había tenido sobre la salud mental y la salud pública? ¿Cuánto hace que trabaja en la Institución? 2. ¿Cómo vio el tema de la transformación institucional cuando se los plantearon por primera vez? ¿Qué pensó en ese momento? 3. ¿Cómo se inició el proceso de transformación, cómo se fue dando el proceso, qué cosas actuaron como dificultantes/facilitadores durante el mismo? 4. ¿Cuáles son los principales cambios que introdujo la transformación? 5. ¿Cuál es la proyección de esta transformación a futuro, qué expectativas genera, cómo espera que se trabaje (o se seguirá trabajando)?  

Protocolo de entrevista semi-estructurada para servicios: Lavandería, Mantenimiento, Cocina, Administración, Biblioteca, Enfermería.   1. ¿Cuál es la función de este servicio, cómo se organizan? ¿cómo funciona el servicio hoy en día? 2. ¿Cuánto hace que trabaja en la Institución? ¿Cómo llegó a trabajar en él? 3. ¿Cómo vivió usted la transformación?/ ¿Qué sabe usted de la transformación? 4. ¿Qué valor tiene y tuvo para usted la transformación? (Independientemente de que hayan estado presentes o no) 5. ¿Cuáles son las diferencias que usted cree más importantes con el “manicomio”?

ANÁLISIS INTRA e INTER CATEGORIAL ETAPA ANTERIOR A LA TRANSFORMACIÓN Y ETAPA ACTUAL VIVENCIAS SUBJETIVAS FACILITADORES DIFICULTANTES PROCESO HISTÓRICO EXTERNACIÓN

DIADAS INTERCATEGORIALES ANALISIS   Dificultantes - Facilitadores - La sociedad de San Luis de 1993. - Los medios de comunicación. - La resistencia desde el hospital. - La familia de los pacientes. - El apoyo político, la dirección y unión grupal. Etapa previa y etapa posterior a la transformación - Vivencias subjetivas - Paciente como un sujeto de derecho. - Interdisciplina. - Cambio paulatino en la sociedad. - Ley de desinstitucionalización. - Proyección a futuro. Proceso histórico - Externación - Externación de los pacientes. - Actualización de las historias clínicas. - Trabajo con las familias. - Los hogares sustitutos o familias solidarias. - El trabajo en red. - Nuevos servicios y dispositivos de atención.

ANÁLISIS DE CORRESPONDENCIAS Y DISCREPANCIAS ENTRE EL DISCURSO Y LA PRÁCTICA Objetivo Particular 3 - A nivel discursivo, los valores dominantes son homogéneos, aportando un alto grado de correspondencia entre las perspectivas de los diferentes actores. A nivel de las prácticas se pueden visualizar mayores grados de discrepancia. - Se manifiesta una homogeneidad en los valores, que se diversifica (en un bajo grado) al transpolar dicho valores al campo de las prácticas de atención.

CORRESPONDENCIAS HALLADAS ENTRE EL DISCURSO Y LA PRÁCTICA Formación de recursos humanos. Los enfermos mentales como Sujetos de Derecho. Desmedicalización. Desinstitucionalización y externación. Interdisciplina y horizontalidad. Diagnóstico y tratamiento.

DISCREPANCIAS HALLADAS ENTRE EL DISCURSO Y LA PRÁCTICA Inserción del loco en la comunidad. “El loco visto como peligroso”. Rol de los familiares en la incorporación del enfermo. Prevención primaria “parcial” en la sociedad. Sujeto de derecho relativo. “No hay inclusión real en la sociedad”.

CONSIDERACIONES FINALES   En función de los datos obtenidos se pudo concluir que, a nivel discursivo, los valores de los diferentes sujetos actuarían como homogeneizadores de los relatos. No obstante, se hallarían ciertos puntos de discrepancias (no correspondencia) entre dichos discursos y las prácticas de atención llevadas a cabo, que se diversifican en la atención hospitalaria. La reconstrucción de los discursos y prácticas de atención de la salud mental del Hospital Escuela de San Luis, a partir de documentos y registros institucionales (objetivo particular 1) demuestra que existen ciertos grados de no correspondencia entre dichos discursos y las prácticas.

El HESM ha permitido comprobar que el paso a un modelo más comunitario de atención en salud mental tiene sus beneficios. Que es posible prescindir de la internación y que ésta sea sólo un recurso excepcional. Creemos, que si bien el HESM tiene aspectos perfectibles sobre los cuales debe repensarse el proyecto, especialmente aquellos referidos a la inclusión efectiva (laboral y educacional) de los enfermos en la sociedad y a la importancia del cambio cultural que requiere este nuevo paradigma en salud mental. La experiencia constituye un avance importantísimo en cuanto a políticas de salud públicas y como modelo de atención en salud mental basada en el respeto, protección y promoción de los Derechos Humanos.

Queda pendiente, para nuevas investigaciones que aboguen a dicha temática y lineamientos, ahondar en la perspectiva de los usuarios del servicio de atención en salud mental ofrecido por el HESM, como así también las vivencias subjetivas de la comunidad puntana en relación a la desmanicomialización e inserción del enfermo. Para poder tener la mirada “más allá” del hospital y “más acá” de la gente.