HIPOGLUCEMIA Dra Monica Benitez Reina Curso Superior de Diabetología Servicio de Diabetes y Nutrición Hospital Privado 2010

HIPOGLUCEMIA Valores iguales o menores de 70 mg/dl Cuando la concentración de glucosa en sangre desciende a niveles tales que las células periféricas y, tarde o temprano, las células cerebrales, no obtienen suficiente glucosa para su funcionamiento.

RESPUESTA DEL ORGANISMO Supresión de la secreciòn de insulina endógena Liberación de glucagón, epinefrina, cortisol y hormona del crecimiento Respuesta autonómica Al caer los niveles de glucosa en sangre, se provoca una respuesta contrarreguladora en todos nosotros. En personas con diabetes, las respuestas contrarreguladoras normales son las siguientes: Cuando el nivel de glucosa en sangre está en torno a los 4,2mmol/L (75,6mg/dl), la secreción de insulina endógena se suprime. Esto no sucede en la diabetes tipo 1 porque la insulina inyectada (exógena) no se puede suprimir. En torno a un nivel de 3,7mmol/L (66,7mg/dl) aumenta la secreción de glucagón, liberando la glucosa almacenada. Esto va seguido de un aumento de la epinefrina, el cortisol y la hormona del crecimiento. La función de todas estas hormonas es intentar que aumente el nivel de glucosa en sangre. En torno a un nivel de 3,1mmol/L (55,8mg/dl) aparecen los síntomas autonómicos (adrenérgicos): Temblores en un 32%-78% de los casos Palpitaciones en un 8%-62% Sudoración en un 47%-84% Ansiedad en un 10%-44% Hambre voraz en un 39%-49% Náuseas en un 5%-20% Hormigueo, especialmente alrededor de los labios, en un 10%-39%.

Hipoglucemia Célula alfa Hipotálamo Activación simpática pituitaria Epinefrina + Actividad Simpática Nerviosa ACTH glucagón vasopresina H de crecimiento cortisol Secreción de insulina gluconeogénesis glucogenólisis Aumento de glucemia

RESPUESTA DEL ORGANISMO Disminución de la principal fuente de energía del SNC Trastorno cognitivo transitorio Amplia variedad de los síntomas En torno a los 2,5mmol/L (45mg/dL), el cerebro deja de recibir suficiente glucosa y se produce un trastorno cognitivo transitorio. Esta falta de glucosa (glucopenia) en el cerebro se llama neuroglucopenia. La glucopenia prolongada puede producir lesiones cerebrales permanentes. Las personas experimentan: Dificultad de concentración (31%-75%) Confusión (13%-53%) Debilidad (28%-71%) Mareos (16%-33%) Cambios de visión (24%-60%) Dolor de cabeza (24%-36%) Cansancio (38%-46%). Las personas experimentan una amplia variedad de síntomas según su nivel de glucosa en sangre.

SINTOMAS NEUROGLUCOPENICOS IDIOSINCRATICOS ADRENERGICOS Confusión Diálogo incoherente Parestesias Mareos Convulsiones Pérdida de conocimiento Dèficit neurològicos focales , transitorios Coma ADRENERGICOS Palidez Sudoración Piloerección Temblor Nerviosismo Midriasis Taquicardia Ansiedad

ALGUNAS CONSIDERACIONES… La respuesta del glucagón suele perderse a los cinco años de desarrollar diabetes tipo 1 y en diabetes tipo 2 avanzada. La respuesta de la epinefrina podría verse reducida y retrasada. Reducción de los síntomas adrenérgicos. Basarse en reconocer los síntomas neuroglucopénicos. ¿Por qué sucede este fenómeno? La respuesta del glucagón ante la hipoglucemia en personas con diabetes tipo 1 se pierde tras cinco años con diabetes. Si la persona tiene repetidamente episodios hipoglucémicos, la acción de la epinefrina podría verse disminuida o retrasada. Los síntomas adrenérgicos de la hipoglucemia, por lo tanto, también disminuirían o se retrasarían. Por lo tanto, se hace cada vez más importante que la persona reconozca los síntomas neuroglucopénicos.

COMPROMISO DE LAS DEFENSAS FISIOLOGICAS MECANISMO DE CONTRAREGULACION Fisiopatología Los niveles de insulina endógena NO DISMINUYEN Los niveles de glucagón NO SE INCREMENTAN Los niveles de epinefrina se elevan pero en FORMA ATENUADA (Síndrome clínico de HIPOGLUCEMIA INADVERTIDA) Proceso inducido por hipoglucemias iatrogénicas (Círculo vicioso de hipoglucemias recurrentes)

HIPOGLUCEMIA Incremento de la vulnerabilidad a más episodios de hipoglucemia Compromiso de respuesta fisiológica a hipoglucemia Reducida advertencia a hipoglucemia Reversibilidad luego de 2-3 semanas libres de hipoglucemia

CLASIFICACION Hipoglucemia severa Hipoglucemia sintomática documentada Hipoglucemia asintomática Hipoglucemia relativa

HIPOGLUCEMIA RELATIVA Síntomas de hipoglucemia sin niveles bajos de glucosa en sangre Asociados a: pobre control de la glucemia de forma crónica cambio importante y repentino de la glucosa en sangre Se produce hipoglucemia relativa cuando los niveles de glucosa en sangre han permanecido constantemente altos durante un período de tiempo. Esto podría sucederle a una persona que no sepa que tiene diabetes o a una persona con diabetes controlada inadecuadamente. Con el inicio del tratamiento y el descenso del nivel de glucosa en sangre, la persona podría sentir síntomas de hipoglucemia a niveles superiores a los 4mmol/L (72mg/dL). Los síntomas deberían tratarse; las personas se sentirán mejor cuando aumenten sus niveles. Al ir ajustándose el organismo a los niveles de glucosa en sangre dentro del intervalo diana, los síntomas de hipoglucemia no se sentirán hasta que la glucosa en sangre alcance los niveles habituales.

FACTORES QUE PRECIPITAN O PREDISPONEN A HIPOGLUCEMIA Error en la administración de la medicación Falta de ingesta: ayunos por estudios, supresión de comidas. Ejercicio no programado Insuficiencia renal. Insuficiencia hepática Ingestiòn de alcohol Gatroparesia Interacciones de drogas

SITUACIONES ESPECIALES ALCOHOL Aumenta el riesgo de hipoglucemia Reduce la gluconeogénesis Reduce la capacidad de reconocer los síntomas (temblor) Consumo “seguro” de alcohol Consumir alcohol en exceso puede ser una causa importante de hipoglucemia grave. El alcohol aumenta el riesgo de hipoglucemia, especialmente a lo largo de la noche o por la mañana temprano. El exceso de alcohol suele ir acompañado de ejercicio adicional, como salir por la noche a beber y bailar, y puede generar una hipoglucemia grave varias horas después de la salida. Es importante enseñar a las personas a comer la cantidad adecuada de carbohidratos antes de beber alcohol. También tenemos que ser realistas y enseñar a los jóvenes sobre consumo seguro de alcohol. Las sugerencias para beber con seguridad son: Beber zumo entre bebidas alcohólicas Cenar tarde Analizarse los niveles de glucosa en sangre antes de dormir o reducir la insulina antes de ir a la cama. Reforzaremos la necesidad de llevar algún tipo de identificación. Cuando se bebe, una hipoglucemia se puede confundir con un estado de embriaguez, especialmente si el episodio es grave.

HIPOGLUCEMIA NOCTURNA PUEDEN SER REDUCIDAS Disminuir dosis de la insulina de acción intermedia por la noche Insulina de acción intermedia antes de acostarse Análogos de la insulina de acción prolongada Chequear glucemia antes de acostarse , realizar colación Si se producen niveles altos de glucosa en sangre como resultado de bajadas a lo largo de la noche, deberían plantearse varias opciones de tratamiento. Éstas son: Reducir por la noche las dosis de insulina de acción intermedia Pasar la insulina de acción intermedia de la hora de la cena a la hora de acostarse; esto retrasa el pico de acción de la insulina hasta más avanzada la mañana, coincidiendo con el aumento de glucosa que se produce al alba Cambiar a un análogo de la insulina de acción prolongada, lo cual demuestra que reduce la hipoglucemia nocturna en alrededor de un 35% Picar algo más antes de irse a la cama. A fin de reducir el riesgo de aumento de peso, debería tenerse en cuenta, cuando se utilice esta última opción, el valor energético de lo que se consume.

HIPOGLUCEMIA EN LOS MAYORES Riesgo de lesiones por caída Podría pasar desapercibida o confundirse con demencia o crisis isquémica transitoria. La malnutrición podría aumentar el riesgo de hipoglucemia Evitaremos las sulfonilureas de acción prolongada La hipoglucemia en personas mayores podría producir un aumento del riesgo de caída y debería evitarse. En algunas situaciones, deberán aumentarse los niveles diana de glucosa en sangre y se deberá revisar la dieta. Evite utilizar sulfonilureas de acción prolongada, que pueden generar una hipoglucemia profunda y prolongada que no respondería al tratamiento habitual.

ENFOQUE TERAPEUTICO SI EL PACIENTE ESTA CONSCIENTE LO RESUELVE EL MISMO: Consumir alimentos con hidratos de carbono simples ( de absorción rápida, 20 gr aprox ) NUNCA PRODUCTOS DIETETICOS!! . Controlar la glucemia a los 10- 15 minutos , si se encuentra en valores normales consumir alimentos con hidratos de carbono complejos ( de absorción lenta ) , si continua con hipoglucemia repetir primer punto.

Nunca intentar dar alimentos por boca SI EL PACIENTE ESTA INCONSCIENTE REQUIERE ASISTENCIA DE OTRA PERSONA !! Nunca intentar dar alimentos por boca Colocar 1 ampolla de glucagón 1 mg Colocar glucosado hipertónico al 25 % EV HOSPITALIZACION 1-Hipoglucemia por sulfonilurea 2- Hipoglucemia con coma o convulsiones 3- Recuperación parcial luego del tratamiento

CONSIDERACIONES PSICOLOGICAS Profundo impacto sobre la vida de las personas con diabetes y su entorno. Los pacientes temen más a las hipoglucemias que a las complicaciones a largo plazo de la diabetes Las reacciones psicológicas se extienden al entorno del paciente Neuroglucopenia mientras está realizando alguna tarea crítica (Manejar) pone al paciente y otras personas en riesgo de lesiones o muerte Temor racional a la hipoglucemia lleva a: Empeoramiento del control metabólico Restricción de las libertades personales y responsabilidades Ansiedad y sobreprotección de los convivientes

EN RESUMEN HIPOGLUCEMIA Normalmente se puede prevenir Se reduce mediante la educación, el automonitoreo y el autocuidado El tratamiento debe revisarse si es recurrente.