Dr. Mauricio Villegas Fortuny Internista - Hematólogo Linfomas Dr. Mauricio Villegas Fortuny Internista - Hematólogo

Agenda Abordaje de las adenopatías Enfermedad de Hodgkin Linfoma No Hodgkin Generalidades Fisiopatología Historia Clínica - Hallazgos físicos y estudios a realizar Clasificación y Pronóstico Tratamientos

Anatomía del ganglio linfático

Causas de linfadenopatía Menores de 30 años: > benignos Mayores de 50 años: <40% benignos Tiempo de evolución...historia y antecedentes Síntomas asociados Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso (>10% en 6 meses)

Examen físico: Tamaño, Consistencia, Movilidad Normales: menores a 1 cm, suaves, móviles, no dolor Infección Aguda: asimétricos, suaves, fluctuantes Infección Crónica: simétricos, < suaves Mets: duros, fijos, asimétricos LINFOMA: grandes, “firmes”, pueden formar conglomerados

Causas de linfadenopatía según localización y tamaño Causa más común Suboccipitales Infección bacteriana del cuero cabelludo, infección viral generalizada Cervicales Infección en cabeza o cuello, mononucleosis infecciosa, linfoma, TB, carcinoma de cabeza y cuello Supraclaviculares Metástasis de Ca. Mama, GI, pulmón, linfoma, infección torácica o retroperitoneal

Causas de linfadenopatía según localización y tamaño Axilares Infección de MS, fiebre por arañazo de gato, tularemia, Ca. De Mama, linfoma, melanoma Epitrocleares Infección de MS, linfoma, sarcoidosis Inguinales Infección de MI, enfermedad venérea, metástasis de área anal o pélvica, linfoma

Causas de linfadenopatía según localización y tamaño Parahiliares Sarcoidosis, tuberculosis, infecciones micóticas sistémicas, linfoma, neoplasia pulmonar, Ca. De Mama, Ca. De cél. germinales Abdomino-pélvico Tuberculosis, linfoma, Ca. De cél. Germinales, ca. De próstata, malignidades pélvicas, generalizadas VIH, Mononuclesosis infecciosa, TB miliar, micosis sistémicas, reacciones a medicamentos, sarcoidosis, enfermedades autoinmunes, leucemia/linfoma,

¿Cuál ganglio es el adecuado para biopsia? Más accesible Mayor de 2 cms Resección completa Muchas veces es necesaria una nueva biopsia

Enfermedad de Hodgkin

Enfermedad de Hodgkin: Generalidades Historia: Descrita clínicamente por Thomas Hodgkin 1832 Descrita histológicamente por Carl Sternberg y Dorothy Reed inicios siglo XX

Enfermedad de Hodgkin: Generalidades Epidemiología: 3.2 x 100,000 año población general Poco más frecuente en hombres Adultos jóvenes con pico a los 30 años, declina a los 45 años, luego se incrementa 55 años Diferentes estratos sociales tienen diferentes comportamientos ¿herencia? (HLA)

Enfermedad de Hodgkin: Generalidades Etiopatogenia: Asociada a EBV 18-50% casos, < países desarrollados, >subdesarrollados, Otros virus: herpes virus 6

Enfermedad de Hodgkin: Fisiopatología Células de Reed-Sternberg: linfocitos B, derivados de los centros germinales. Monoclonales, mutaciones de los genes variables de Ig Apoptosis de linfos B normales pero evita la RS RS: producen IL6, TNF, IL1 Rodeadas de CD4 alteradas: anergia

Enfermedad de Hodgkin: Generalidades Alteraciones inmunes: Disminución de la hipersensibilidad cutánea tardía Disminución de la función de los NK Aumento de la actividad supresora de células T y monocitos Aumento de producción de inmunocomplejos e inmunoglobulinas Producción de anticuerpos anti-linfos Dificultad para la producción de interleucinas y proliferación de linfocitos T

Enfermedad de Hodgkin: Clasificación Histológica Clasificación Rye desde 1965: Predominio linfocítico Esclerosis nodular Celularidad mixta Depleción linfocitaria

Célula de Reed-Sternberg

Enfermedad de Hodgkin: Historia Clínica, hallazgos físicos y estudios a realizar Adenopatías no dolorosas Fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso Dolor ganglionar con la ingesta de alcohol Prurito generalizado Hallazgos físicos: Adenopatías Vigilar signos de sx de vena cava superior

Estudios a realizar

Clasificación de Ann Arbor (1971)

Enfermedad de Hodgkin: Pronóstico > 60 años, sexo masculino Celularidad mixta o depleción linfocitaria Síntomas B (suma de ellos) Estadio IIIB o IV Masa mediastinal > 1/3 tórax “bulky mass” >10cms

Enfermedad de Hodgkin: Tratamiento Quimioterapia y/o radioterapia Radioterapia IA o IIA Masa mediastinal “bulky mass” Quimioterapia: Síntomas B III o IV

Linfoma no-Hodgkin

Linfoma no-Hodgkin: Generalidades Enfermedades autoinmunes Tintes de cabello de color negro (>20 años) Benceno, pesticidas

Table 112-4. Infectious Agents Associated with the Development of Lymphoid Malignancies   Epstein-Barr virus Burkitt's lymphoma Post-organ transplant lymphoma Primary CNS diffuse large B cell lymphoma Hodgkin's disease Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type HTLV-I Adult T cell leukemia/lymphoma HIV Diffuse large B cell lymphoma Hepatitis C virus Lymphoplasmacytic lymphoma Helicobacter pylori Gastric MALT lymphoma NOTE: CNS, central nervous system; HTLV, human T cell lymphotropic virus; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; NK, natural killer. Infectious Agent Lymphoid Malignancy Human herpesvirus 8 Primary effusion lymphoma Multicentric Castleman's disease

Linfoma no-Hodgkin: Generalidades 3-6 casos por 100,000 4 veces más frecuentes que EH Mortalidad 10 veces mayor que EH 55-66 años (toda edad) 1.4 hombres/1 mujer 8 veces más frecuentes los B que los T, niños más T

Table 112-6. Cytogenetic Translocation and Associated Oncogenes Often Seen in Lymphoid Malignancies   CLL/small lymphocytic lymphoma t(14;15)(q32;q13) ¾ MALT lymphoma t(11;18)(q21;q21) Precursor B cell acute lymphoid leukemia t(9;22)(q34;q11) or variant t(4;11)(q21;q23) BCR/ABL AF4, ALLI Precursor acute lymphoid leukemia t(9;22) t(1;19) t(17;19) t(5;14) BCR, ABL E2A, PBX HLF, E2A IL3, IGm Mantle cell lymphoma t(11;14)(q13;q32) BCL-1 Follicular lymphoma t(14;18)(q32;q21) BCL-2 Diffuse large-cell lymphoma t(3;-)(q27;-)a t(17;-)(p13-) BCL-6 p53 Burkitt's lymphoma, Burkitt's leukemia t(8;-)(q24;-)a C-MYC CD30+ Anaplastic large cell lymphoma t(2;5)(p23;q35) ALK a Numerous sites of translocation may be involved with these genes. NOTE: CLL, chronic lymphoid leukemia; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue. Disease Cytogenetic Abnormality Oncogene Lymphoplasmacytoid lymphoma t(9;14)(p13;q32) LNH: Fisiopatología  

LNH: Historia clínica, hallazgos físicos, exámenes a realizar Síntomas B Síntomas de Sx Anémico Sensación de plenitud Manifestaciones en la piel Manifestaciones en el SNC adenopatías

LNH: Historia clínica, hallazgos físicos, exámenes a realizar Examen físico: Ganglios Masas abdominales Palidez Hepato-esplenomegalia Sx. Vena cava superior Masas mandíbula Alteraciones neurológicas

Table 112-3. WHO Classification of Lymphoid Malignancies Precursor B cell neoplasm Precursor B lymphoblastic leukemia/lymphoma (precursor B cell acute lymphoblastic leukemia) Precursor T cell neoplasm Precursor T lymphoblastic lymphoma/leukemia (precursor T cell acute lymphoblastic leukemia) Nodular lymphocyte-predominant Hodgkin's disease Mature (peripheral) B cell neoplasms Mature (peripheral) T cell neoplasms Classical Hodgkin's disease B cell chronic lymphocytic leukemia/small lymphocytic lymphoma T cell prolymphocytic leukemia Nodular sclerosis Hodgkin's disease B cell prolymphocytic leukemia T cell granular lymphocytic leukemia Lymphocyte-rich classical Hodgkin's disease Lymphoplasmacytic lymphoma Aggressive NK cell leukemia Mixed-cellularity Hodgkin's disease Splenic marginal zone B cell lymphoma (± villous lymphocytes) Adult T cell lymphoma/leukemia (HTLV-I+) Lymphocyte-depletion Hodgkin's disease Hairy cell leukemia Extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type   Plasma cell myeloma/plasmacytoma Enteropathy-type T cell lymphoma Extranodal marginal zone B cell lymphoma of MALT type Hepatosplenic gd T cell lymphoma Mantle cell lymphoma Subcutaneous panniculitis-like T cell lymphoma Follicular lymphoma Mycosis fungoides/Sezary syndrome Nodal marginal zone B cell lymphoma (± monocytoid B cells) Anaplastic large cell lymphoma, primary cutaneous type Diffuse large B cell lymphoma Peripheral T cell lymphoma, not otherwise specified (NOS) Burkitt's lymphoma/Burkitt cell leukemia Angioimmunoblastic T cell lymphoma NOTE: HTLV, human T cell lymphotropic virus; MALT, mucosa-associated lymphoid tissue; NK, natural killer; WHO, World Health Organization.SOURCE: Adapted from Harris et al. B Cell T Cell Hodgkin's Disease Anaplastic large cell lymphoma, primary systemic type

LNH: Estadificación

LNH: Tratamiento Quimioterapia/Radioterapia Anticuerpos monoclonales Toxinas recombinantes

Gracias.....