SEPSIS

Una respuesta clínica inespecífica incluyendo >2 de los siguientes: Igual que la infección, el SRIS también puede ser causado por trauma, quemaduras, pancreatitis u otros “disparadores” SRIS: la “secuencia” de la enfermedad Temperatura >38 o C or <36 o C Frecuencia cardíaca >90 latidos/min Frecuencia respiratoria >20/min Recuento de blancos >12,000/mm 3 o 10% neutrófilos inmaduros SepsisSRIS Infección Sepsis severa Muerte

La secuencia de la enfermedad: Sepsis SepsisSRIS Infección Sepsis severa Muerte SRIS con un proceso infeccioso “presunto” o confirmado

La secuencia de la enfermedad: sepsis severa SepsisSRIS Infección Sepsis severa Muerte Sepsis con por lo menos una disfunción orgánica aguda Renal Respiratoria Hepática Hematológica Sistema nervioso central Acidosis metabólica “no explícita” Cardiovascular Shock Séptico: Sepsis severa con hipotensión refractaria a adecuada resucitación con volumen SRIS: sindrome de respuesta inflamatoria sistémica

SEPSIS & CITOQUINAS TNF  IFN  - IL-1 IL-2 IL-6 IL-8 IL-12 IL-3 IL-4 IL-5 IL-10 IL-11 IL-13 Roger Bone 1980`s

ACCP/SCCM Definiciones por Consenso Infección –Respuesta Inflamatoria a microorganismos, o –Invasion a tejidos normalmente estériles SRIS (Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica)‏ –Respuesta sistémica a varios procesos Sepsis –Infección plus  2 criterios de SRIS Sepsis Severa –Sepsis –Disfunción Orgánica Shock Séptico –Sepsis –Hipotensión a pesar de la reposición de fluidos SDOM (Síndrome de Disfuncion Orgánica Múltiple)‏ –Función orgánica alterada en pacientes agudamente enfermos –Necesaria intervención para mantener la homeostasis Bone RC et al. Chest. 1992;101:

Activación del sistema Monocito Macrófago Activación del sistema del Complemento Activación del SRE Activación de la Cascada de la Coagulación

sistema monocito-macrófago SANGRE  Monocito TEJIDOS  Macrófago o Histiocito PIEL  Célula de Langerhans HIGADO  Célula de Kupffer TEJIDO LINFATICO  Células dendríticas TEJIDO CONECTIVO  Histiocito RIÑÓN  Célula Mesangial CEREBRO  Células de la microglía PULMÓN  Macrófago alveolar

SRIS SRIS: Respuesta clinica ante una injuria inespecífica manifestada por  2 de los siguientes criterios: –Temperatura  38°C o  36°C –F Card.  90 latidos/min –F Resp.  20/min –Leucocitos  12,000/  L o  4,000/  L o >10% neutrófilos inmaduros Evidencia reciente que hay cambios hemostáticos en curso Adapted from: Bone RC et al. Chest. 1992;101: Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

FALLO MULTIORGANICO

RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA mediadores

LA RESPUESTA INFLAMATORIA estadío 1: reacción inflamatoria localizada al sitio de la injuria estadío 5: “disonancia inmunológica” estadío 4: “síndr.de respuesta compensadora antiinflamatoria” estadío 3: respuesta inflamatoria masiva estadío 2: respuesta inflamatoria inicial ( Roger BONE )‏

DAÑO ENDOTELIAL Hipotensión arterial  Resist.vascular.perif.  Función miocárdica Acidosis láctica Leucopenia Trombocitopenia Permeab.capil.alterada Edema pulmonar Necrosis tisular DISFUNCION ORGANICA

DISFUNCIÓN ORGÁNICA manifestaciones clínicas injuria pulmonar aguda hipertensión pulmonar insuficiencia renal (prerrenal?, renal)‏ cardiovasculares hiperdinamicas:  presión enclavada  resistencia periféricas  presión A Der  Ind.card., VM, FC, consumo de O 2 hipodinamicas:  resistencias periféricas  presión A Der  Ind.card., VM, FC, consumo de O 2

DISFUNCIÓN ORGÁNICA manifestaciones clínicas pérdida de masa muscular balance nitrogenado negativo hiperglucemia; hipertrigliceridemia incremento del lactato sérico hipoproteinemia trastornos del sensorio fiebre trombocitopenia trastornos hemostáticos hiperbilirrubinemia, enzimas altas hiperamoniemia disminución de la transferrina hepatomegalia gastroparesia, ileo paralítico hemorragia digestiva; úlceras mucosas colitis isquémica; diarrea sobrecrecimiento bacteriano

DISFUNCIÓN PULMONAR DISFUNCIÓN HEPÁTICA DISFUNCIÓN RENAL DISFUNCIÓN INTESTINAL DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR DISFUNCIÓN: Hipoxia que requiere ARM por lo menos durante días (PaO 2 / FiO 2 < mmHg)‏ FALLO AVANZADO: injuria que evoluciona hacia a un distres progresivo que exige PEEP >10cm de H 2 O y FiO 2 > 50% Ann Surg 216 (2):117, 1992 SDOM

DISFUNCIÓN: Bi sérica  2-3mg% o enzimas alteradas por 2 o más FALLO AVANZADO: Ictericia con Bi sérica  8- 10mg% Ann Surg 216 (2):117, 1992 DISFUNCIÓN PULMONAR DISFUNCIÓN HEPÁTICA DISFUNCIÓN RENAL DISFUNCIÓN INTESTINAL DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR SDOM

DISFUNCIÓN: Oliguria < 500 ml/24hs o creatinina en ascenso (  2-3 mg% )‏ FALLO AVANZADO: IRA que requiere diálisis Ann Surg 216 (2):117, 1992 DISFUNCIÓN PULMONAR DISFUNCIÓN HEPÁTICA DISFUNCIÓN RENAL DISFUNCIÓN INTESTINAL DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR SDOM

DISFUNCIÓN: Ileo con intolerancia a la alimentación enteral por más de 5 días FALLO AVANZADO: Ulceraciones mucosas con sangrado, colecistitis alitiásica Ann Surg 216 (2):117, 1992 DISFUNCIÓN PULMONAR DISFUNCIÓN HEPÁTICA DISFUNCIÓN RENAL DISFUNCIÓN INTESTINAL DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR SDOM

DISFUNCIÓN: Alteración de factores de la coagulación (  TdeQ,  TPT ) Plaquetopenia ( < )‏ FALLO AVANZADO: CID: Prod.degrad.fibrin.1:40; Dímero D >2mg% Evidencias clínicas de sangrado Ann Surg 216 (2):117, 1992 DISFUNCIÓN PULMONAR DISFUNCIÓN HEPÁTICA DISFUNCIÓN RENAL DISFUNCIÓN INTESTINAL DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR SDOM

DISFUNCIÓN: Confusión mental; agitación; letargia Desorientación leve FALLO AVANZADO: Coma progresivo Ann Surg 216 (2):117, 1992 DISFUNCIÓN PULMONAR DISFUNCIÓN HEPÁTICA DISFUNCIÓN RENAL DISFUNCIÓN INTESTINAL DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR SDOM

DISFUNCIÓN: Disminución de la fracción de eyección Alteración importante de la permeabilidad capilar (“capillary leak syndrome”)‏ FALLO AVANZADO: Respuesta hipodinámica resis- tente al soporte inotrópico Ann Surg 216 (2):117, 1992 DISFUNCIÓN PULMONAR DISFUNCIÓN HEPÁTICA DISFUNCIÓN RENAL DISFUNCIÓN INTESTINAL DISFUNCIÓN HEMATOLÓGICA DISFUNCIÓN NEUROLÓGICA DISFUNCIÓN CARDIOVASCULAR SDOM

Score de Disfunción Orgánica Múltiple ( Marshall )‏ RESPIRATORIO ( Pa/FiO 2 )‏ RENAL ( Cr mg%) HEPATICO( Bi sérica mgr%)‏ CARDIOVASCUL. ( PAR *)‏ HEMATOLOGICO ( Plaq/mil)‏ NEUROLÓGICO (Glasgow)‏ SIST.ORGÁNICO pts > < 75 < > 5.65 > > 14 < >30 > < < 7 * PAR ( pulse adjusted heart rate) : Frec.Card x (Pres AD/Pres Art.Media)‏

Pérdida del control inflamatorio en sepsis Baja-respuesta Sepsis fulminante Exceso de compensación/SRAC Immunosupresión Incremento de susceptibilidad a las infecciones secundarias Respuesta balanceada Hiper-respuesta Sepsis, sepsis severa y SDOM Resolución Muerte RESPUESTA INFLAMATORIA Mediadores anti-inflamatorios/pro-inflamatorios y citokinas

Diagnostico el paciente con sepsis Historia Clínica Examen Investigaciones Rutina Especiales SRIS/ sepsis Resucitación inmediata/ tratamiento de soporte Oxígeno Fluidos

Historia clínica –‘Sensación de frio/calor “chuchos” – Nauseas y/o vómitos – Letargia – Erupción cutánea –Diarrea –Cefalea –Dolor abdominal –Fuente de infección –Fotofobia Antecedentes personales y enfermedad actual

Exámenes generales Hemograma completo Exámenes de coagulación p.ej. TP, KPTT, Dímero-D y fibrinógeno Gasometría arterial Ionograma Glucemia Hepatoatograma Examen de orina Electrocardiograma

Exámenes para infección Realizar como se indica Microbiología –Obtener muestras de sitios de infección –“Escarificación” de piel –Hemocultivos –Urocultivo –Cepillado bronquial/lavado bronquioalveolar –Examen de esputo –Coprocultivo –Punción liq. pleural o ascítico –Punción lumbar Repetir cultivos regularmente Opinión del Bacteriólogo involucrado

Otros exámenes requeridos Ecocardiograma Radiología Ecografías TAC RMN Exploración quirúrgica

Control de infecciones

Control de infecciones Infección intra-hospitalaria Incluye una variedad de actividades de rutina “centrales” para el control y prevención de la IIH Un mínimo de casos de IIH ocurren cada año en el RU Aproximadamente el 30% de los casos de IIH son prevenibles

Principios elementales de control de infección Primera fase de guías basadas en la evidencia, encargadas por el Dto. de Salud –‘Guías de prevención de la infeccion intrahospitalaria’ Higiene ambiental hospitalaria Higiene de manos Empleo de materiales personales de protección Uso y descarte “seguro” de materiales cortopunzantes Guías adicionales requeridas para departamentos especializados – UCI y quirófanos

Cuidados del catéter Guías de un estudio del Dto. de Salud Existen guías para la prevención de infecciones asociadas con la inserción y mantenimiento de: –Catéteres ureterales a corto y mediano plazo en “agudos” –Catéteres venosos centrales

Catéteres urinarios permanentes Los catéteres urinarios permanentes se asocian a más alta incidencia de infecciones urinarios Riesgo asociado con: –Método y duración de la cateterización –Calidad de cuidados del catéter –Susceptibilidad del huésped Intervenciones recomendadas –Determinación de la necesidad de cateterización –Cuidadosa elección del tipo de catéter –Inserción aséptica del catéter –Apropiado mantenimiento del catéter

Mantenimiento de catéteres urinarios ‘Deje el sistema cerrado’ Conecte a un sistema de drenaje urinario cerrado Controle la conexión entre el catéter y el sistema de drenaje urinario Decontamine sus manos o emplée guantes estériles para manipular el catéter, e igual conducta luego Use la “vía de muestreo” con técnica aséptica Coloque la bolsa “bajo la línea” de la vejiga, evitando el contacto con el piso Vacie la bolsa con frecuencia suficiente para mantener el flujo No cambie los catéteres con un esquema “rutinario” No agregue soluciones antisépticas/antimicrobianas a las bolsas de drenaje

Catéteres venosos centrales Infecciones sistémicas relacionadas a cetéteres Aproximadamente 6000 pacientes adquieren IS-RC en el RU IS-RC causada por: –Micro-organismos cutáneos; durante la inserción, o por migración a través del catéter. –Contaminación a partir de las manos, durante la manipulación del catéter. Los patógenos más comunes asociados con IS-RC son: –Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Candida spp. y enterococci IS-RC: infección sistémica relacionada a catéteres

Intrvenciones con catéteres venosos centrales Intervenciones recomendadas Elección del tipo de CVC Elección del sitio de inserción Técnica aséptica durante la inserción del CVC Antisepsia cutánea Cuidado del catéter y del sitio de inserción Estrategias de reemplazo del CVC CVC´s impregnados en antimicrobianos/antisépticos

Control de infección en la UCI Medidas del Personal Principios elementales –Lavado de manos rutinario Ropa protectora esencial (camisolín, gorro, etc)‏ Cumplimiento de técnicas asépticas Asegurar las inmunizaciones Visitantes Incluido personal no-UCI Adherencia a guías Minimizar el “tránsito” a través de la UCI

“Minimizando” la infección cruzada Identificar portadores SAMR and EVR : tres cultivos negativos confirman ausencia de infección Considerar aislamiento de pacientes colonizados/infectados y “aislamiento de enfermería” Considerar otras fuentes de diseminación infecciosa Cumplir protocolos de “buena práctica” para el cambio de descartables Educación contínua e interconsulta con “staff” de control de infecciones.

SOAP Study Mortalidad en UTI por Sepsis = 32,2% Mortalidad en UTI por Shock Séptico = 54,1% La falla orgánica en el 71% –El 81% al ingreso a la UTI Sin Disfunción al ingreso = 6% mortalidad Con 4 o más fallas = 65% mortalidad Sepsis in European intensive care units: Result of the SOAP study. Crit Care Med 2006; 34:344

Tratamientos actuales y potenciales de la sepsis

Tratamiento: generalidades Resuscitación inmediata Soporte hemodinámico Identif/tratar infección Oxigenoterapia/ soporte ventilatorio Cuidados de soporte NutriciónProfilaxis úlcera stress Terapia soporte renal Profilaxis TVP Cuidados generales Identif. patógeno Cambiar trat. según necesidad Determinación cirugía/drenaje Antib. de amplio espectro inmediatos Prev. úlceras de decúbito Considerar el control de la infección Tomar muestras microbiológicas Examen Metabólico

Objetivo Erradicar el agente infeccioso/sitio de infección Establizar los sistemas orgánicos/ limitar el daño tisular Tratamiento Agents antimicrobianos; consulta microbiológica; radiología invasiva; procedimientos quirúrgicos Tratamiento “anti- shock y anti-fallo orgánico” Tratamientos “standard” de sepsis severa

Historia de cuidados de soporte y de terapéuticas previamente investigadas Objetivo Bloquear prostaglandinas Inhibir o bloquear “gatillos” de respuesta inmune Tratamiento Ibuprofeno Anticuerpos monoclonales anti- endotoxina (HA-1A, E-5)‏ Antagonistas de los receptores IL-1 Anticuerpos mnoclonales anti-FNT

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock Rivers E, Nguyen B, Havstad S et al. for “The Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group” N Eng J Med, 2001;345:

Early Goal-Directed Therapy Protocol Severe Sepsis and Septic Shock SIRS + Sistólica  90 mmHg SIRS + Lactato  4 mmol/L Signos vitales, Datos laboratorio, Monitoreo cardíaco, Oximetría de pulso, Sonda vesical, Catéteres arterial y venoso central. Tratamiento Estándar CVP 8-12 mmHg TAM  65 mmHg Orina  0.5 mL/kg/Hr Early Goal-Directed CVP 8-12 mmHg MAP  65 mmHg Orina  0.5 mL/kg/Hr + ScvO 2  70 % Primeras 6 Horas

Evolución Early Goal vs. Grupo Estándar (7-72 hs)‏ – MODS: 5.1  3.9 vs 6.4  4.0 * p < – Mortalidad: 30.5 % vs 46.5 % p < 0.009

Resucitación Hemodinámica Temprana -¿Se benefician los pacientes con shock séptico con una estrategia de resucitación precoz guiada por parámetros de oxigenación (Ej.: Saturación venosa de oxígeno)? Sí: Grado B

Deuda de Oxígeno Periodos de Resucitación Shock 0-6 Hs> 6 Hs PrevenciónResucitación Temprana Resucitación Tardía

Conclusiones y Resumen La sepsis es una enfermedad compleja que puede conducir a fallos orgánicos agudos, y por último la muerte La sepsis es un problema creciente que es una carga significativa de los presupuestos de salud en todo el mundo.

“El mejor tratamiento para la DOMS es la prevención” “La reanimación agresiva temprana disminuye la lesión endotelial, la liberación de mediadores, la translocación bacteriana, y por lo tanto.... La muerte