INFECCION INTRA-ABDOMINAL Dr. Javier de la Cabada Bauche Infectología Agosto 8, 2014 Sede: ISSSTE - VGF

MEJORIA CLINICA HUESPED DROGA BACTERIA

MEJORIA CLINICA Inf Intraabdominales Control de Fuente Infección HUESPED CIRUGIA DROGA BACTERIA Inf Intraabdominales Control de Fuente Infección

Número de casos de sepsis en EUA por agente causal 1979 -2000 Martin GS. The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348:1546-1554.

Artemis-Surveillance Program: % isolates resistant to Fluconazole Argen Colom Ecuad Mex C.alb 1.6 5 3.1 3 C.trop 3.3 4.7 14.3 C.par 1.5 5.0 C. gla 13.8 18.6 25.6 Hazen et al JCM 2007

Intra-abdominal infections in the Asia–Pacific region (SMART, 2002–2004).

Dirección General de Epidemiología, SSA México, 2005 * Hasta el 31 de diciembre Fuente: Notificación de los SESA a la RHOVE

Gram negativos Cefazolina Cefalotina Cefotetan Cefuroxima Cefotaxima Ceftriaxona Ceftazidima Cefepima Achromobacter xylosoxidans   12.5 25 50 St maltophilia 18.9 Acinetobacter baumannii 41.7 33.3 Acinetobacter lwoffii 85.7 78.6 Aeromonas hydrophila 100 Citrobacter freundii 8.3 66.7 75 Empedobacter brevis 44.4 Enterobacter aerogenes 10 60 70 Enterobacter agglomerans 62.5 83.3 87.5 Enterobacter cloacae 3.8 82.6 38.5 80.8 84.6 Escherichia coli 64.5 23 74.1 79.4 87.9 87.2 Escherichia coli ESBL 88.6 2.8 3 2.9 2.1 Klebsiella pneumoniae 49.1 94.9 52.6 64.3 61.4 Morganella morganii 91.7 7.1 35.7 71.4 Proteus mirabilis 42.9 88.9 94.7 82.1 Pseudomonas aeruginosa 18.8 55.6 51.9 Salmonella especies Serratia marcescens 11.1 Shigella sonnei 80

Gram negativos Ciprofloxacina Levofloxacina Moxifloxacina Norfloxacina Achromobacter xylosoxidans 75 100   Stenotrophomonas maltophilia 70 Acinetobacter baumannii 50 58.3 Acinetobacter lwoffii 78.6 85.7 Aeromonas hydrophila Burkholderia cepacia 66.7 Citrobacter freundii 88.9 Empedobacter brevis Enterobacter aerogenes 60 90 Enterobacter agglomerans 62.5 83.3 Enterobacter cloacae 92.3 96.2 Escherichia coli 53.9 54.6 37 67.9 Escherichia coli ESBL 7 10.6 11.4 8.8 Klebsiella pneumoniae 68.4 87.7 82.1 72.7 Morganella morganii 92.9 Proteus mirabilis 71.4 42.1 Pseudomonas aeruginosa 65 35.3 Salmonella especies 87.5 Serratia marcescens Shigella sonnei Total general 67.33 76.43 79.14 73.47

  Amino glucósidos Monobactamicos Carbapenem Gram negativos Amikacina Estrepto Tobramicina Aztreonam Imipenem Meropenem Achromobacter xylosoxidans 25 37.5 Stenotrophomonas maltophilia Acinetobacter baumannii 50 33.3 36.8 57.1 Acinetobacter lwoffii 92.9 100 91.7 Aeromonas hydrophila Burkholderia cepacia Citrobacter freundii 66.7 83.3 Empedobacter brevis Enterobacter aerogenes 80 90 Enterobacter agglomerans 87.5 75 16.7 Enterobacter cloacae 88.5 52 Escherichia coli 96.2 73.6 46.3 95 90.2 Escherichia coli ESBL 89.6 21.8 94.4 97 Klebsiella pneumoniae 68.4 56.4 94.7 Morganella morganii 92.3 27.3 85.7 Proteus mirabilis 92.6 26.3 96.4 Pseudomonas aeruginosa 73.7 70.6 48.9 61.3 70.3 Salmonella especies 71.4 Serratia marcescens 88.9 44.4 Shigella sonnei 60 Total general 81.62 57.26 64.2 50.24 72.45 81.89

Hemocultivos

Hx Qx

Selección del antibiótico apropiado Días hospitalización Condiciones del paciente Uso antibióticos previos Características locales epidemiológicas Sitio de hospitalización

Terapia Antimicrobiana Inadecuada Asociada con Aumento en la Mortalidad Bacteriemias Neumonía Nosocomial /Asociada al Ventilador (n=492) (n=430) (n=113) ̴ 50% Ibrahim EH et al. Chest 2000; 118: 146-155; Alvarez-Lerma F et al. Intensive Care Med 1996; 22: 387-394; Rello J et al. Am J Respir Crit Care Med 1997; 156: 196-200

Mortalidad por terapia inapropiada en pacientes con bacteremia por Klebsiella productora de BLEE Paterson DL. CID 2004

Infecciones intra-abdominales Condiciones Medicas Multi-disciplinaria Peritonitis primaria Peritonitis secundaria Infecciones intra-hepaticas Diverticulitis Apendicitis Absceso intra-abdominal Terapia Medica y Quirúrgica Drenaje del material licuado (pus) Debriadación de tejido - Resección Qx Intestinal Antibiótico terapia

Claridge JA, Surg Inf, 2014

Evaluación Inicial Evaluación Diagnostica Inicial Resucitación líquidos Tiempo de Inicio de Antibióticos Elementos para una intervención apropiada Procedimiento inadecuado disminuye la probabilidad de curación clínica Evaluación Microbiológica Hemocultivo no provee información clínica relevante Hemocultivo aporta para duración del tratamiento Tinción Gram - Levaduras (Infecciones hospitalarias) Cultivos del sitio Qx Resultado favorable depende del procedimiento y del agente antimicrobiano

Claridge JA, Surg Inf, 2014

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Cultivos de liquido peritoneal 10 mL de liquido inoculado en botellas de hemocultivo vs medios convencionale Utilizar caldos enriquecedores 0.5- 1 mL GRAM , KOH

Claridge JA, Surg Inf, 2014

Meta: Determinar el rol de las especies bacterianas Enfermedad bifásica Inicialmente peritonitis aguda, Bacteriemia por E coli y alta mortalidad Ratas que sobreviven la peritonitis Desarrollaron abscesos intraabdominales Anaerobios como organismo #1 Abx contra coliformes previenen mortalidad Abx contra anaerobios disminuyen formación de abscesos Reto con E coli mato a los ratones vs reto con Bacteroides fragilis causo abscesos Intra-abdominal sepsis that involves multiple aerobic and anaerobic bacteria derived from the colonic flora was studied in Wistar rats to determine the relative roles of various microbial species. The rats challenged with pooled colonic contents showed a biphasic disease. Initially, there was acute peritonitis, Escherichia coli bacteremia, and high mortality. In rats that survived this acute peritonitis stage, intra-abdominal abscesses developed, and anaerobic bacteria were the preponderant organisms. Subsequent experiments showed that antibiotics directed against coliforms prevented mortality, whereas agents active against anaerobes reduced the incidence of abscesses. Challenges with Escherichia coli alone produced bacteremia and death, whereas pure cultures of Bacteroides fragilis caused intra-abdominal abscesses. These observations suggest that both coliforms and anaerobes are important pathogens in intra-abdominal sepsis, although the different types of microbes appear to play distinctive roles in the sequence of pathological events

Infección Intra-Abdominal Microbiología Coliformes Estreptococco / Enterococco Anaerobios - en promedio 4-6 especies por espécimen Flora colon especial importancia The bacteriology of intra-abdominal infections.Swenson RM, Arch Surg. 1974;109(3):398.

Generalidades Características Anaerobios Comensales ubicuo Papel en ayuda para Resistencia en Colonización Algunos géneros y especies son Patógenos Oportunistas Actúan sinérgicamente con organismo facultativos para inducir la formación de abscesos Protegen aerobios de fagocitosis y otras defensas.

Generalidades Bacteroides Bacteroides fragilis 0.5% flora colon normal Se reconoce como el patógeno anaeróbico mas importante Mas frecuentemente aislado en bacteriemias e Inf Int Abd-. 49% de bacteriemias por anaerobios en pacientes con IIA Propiedades Capsula de polisacáridos / Potencial de adherencia Formación de pili / Producción de toxinas

B. Fragilis y subespecies patogénicos Bacteroides thetaiotaomicron Bacteroides distasonis Bacteroides vulgatus Bacteroides ovatus Bacteroides uniformis

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Cambio de Estrategia en el Tx Profiláctico Agresivos Amplio espectro Des-escalar Daño colateral

Puntos Estratégicos de la Resistencia Bacteriana Lister PD. et al. Clinical microbiology reviews, Oct. 2009, p. 582–610

Manejo de Antibióticos Se desconoce susceptibilidad de anaerobios durante la toma de decisiones. Pobre técnica de aislamiento de anaerobios Guías de Manejo medico Régimen de antibióticos según severidad Riesgo de falla terapéutica

Selección Antibiótico Terapia CID 2010

Selección Antibiótico Terapia NO se requiere cobertura para Enterococco NO se requiere cobertura para Candida Solo si crecen en hemocultivo o cultivo del sitio CID 2010

Selección Antibiótico Terapia E coli MDR común en la comunidad No Usar Quinolonas Empíricas Usarse si el hospital indica 90% susceptibilidad a E coli CID 2010

Cont.. Cobertura Anti fúngica Necesaria Fluconazol Candida albicans (B-II). Candida Fluconazol-resistente echinocandina (caspofungina, micafungina) (B-III). Paciente críticamente enfermos terapia inicial con Caspofungina Vancomicina si cultivos + o sospecha de SAMR

Colistina, Tygeciclina, Carbapenems. Fosfomicina, Inhibidores carbapenemasas Plazomicin, Eravacycline

Clasificación de los Carbapenemicos Hospitalización prolongada Aislamiento Incremento de costos Mayor mortalidad

2002-2010 Aumento susceptibilidad ERTAPENEM Susceptibilidad Disminuyo en los ultimo 9 años AMK – Cefalosporinas, Quinolonas, B lactamasas

Ertapenem y Anaerobios 1001 anaerobios aislados de IIA 17 paises en el mundo (1) Ertapenem tuvo actividad contra todos las cepas Incluyendo grupo - B. fragilis , No cubrio solo 20% de Bilophila wadsworthia 3 cepas de lactobacilos 1 de Acidaminococcus fermentans. Snydman et al. (2) Reporto resistencia general 1% en 2673 aislamientos de grupo- B. fragilis 1) Goldstein EJ,. Antimicrob Agents Chemother 2000; 44:2389–94. 2) Clin Infect Dis. 2010 Jan 1;50 Suppl 1:S26-33. doi: 10.1086/647940.

4-Year Retrospective Study Minimal Risk of Imipenem-Resistant P aeruginosa With Ertapenem (Univariate Analysis) NEW 1/Carmeli, C3, Figure, Top half Imipenem and Meropenem—Direct Correlation With Imipenem-Resistant P aeruginosa Ertapenem—Not Associated With Imipenem-Resistant P aeruginosa Univariate analysis showed that ertapenem was not associated with the development of imipenem-resistant P aeruginosa (P=0.2); however, imipenem and meropenem were significantly associated with the development of imipenem-resistant P aeruginosa (P=0.001).1 Additional analyses showed a significant association with the development of imipenem-resistant P aeruginosa with both aminoglycosides (P=0.034) and penicillins (P=0.05).1 95% CI Predicted imipenem resistance 95% CI Predicted imipenem resistance 1/Carmeli, C2, Results, Univariate Analysis, Bullets 1,4, C3 Fig Bullets 2, 3 7 P=0.2 6 P=0.001 6 4 5 Incidence 4 Incidence 2 3 2 1 –2 20 40 60 20 40 60 80 DDD of Ertapenem DDD of Group 2 Carbapenem Adapted from Carmeli Y, et al. Poster presented at: 47th Annual ICAAC; 17–20 September 2007; Chicago, Illinois, USA. Slide 52 Reference Carmeli Y, Lidji S, Shabtai E, et al. The effects of group 1 vs group 2 carbapenems on imipenem resistant (IMP-R) P. aeruginosa (PA): ecological study. Poster presented at: 47th Annual Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy (ICAAC); 17–20 September 2007; Chicago, Illinois, USA. Poster 418. IVZ 2008-W-1259216-SS MS52

Duración de Tratamiento 4-7 días y continuar solo si no se logra buen control de la fuente de infección Prolongas el antibiótico no se asocia a mejor pronóstico Dosis profiláctica y solo por 24 hrs en : Apendicitis aguda sin evidencia de perforación, absceso o peritonitis local

Cambio de Abx IV a VO En paciente recuperándose con fuente controlada : Moxifloxacina, Ciprofloxacina + metronidazole Levofloxacina + metronidazole Oral cefalosporina + metronidazole Amoxicillina-clavulanico (B-II) Sin evidencia de resistencia Ertapenem 1 gm IM cada 24 hrs con 3 mL lidocaína simple 2% CID 2010

Uso adecuado de antibióticos Restringir? Educar ISSSTE Guías Elaborar Reeducar Promover

Conclusión Conocer la epidemiologia local Identificar patrones de resistencia Utilizar el antibiótico con la MENOR presión Selectiva (clasificar carbapenemico) Incorporar conceptos de Dosis altas e infusión prolongada ( Pk/PD)