Diálisis Peritoneal Luna Cano Dulce Martínez Figueroa Paola Morales García Carolina Saldaña Díaz Karen Soto García Aleyda z02

Prescripción dialítica y aplicación clínica de la dp IRA Deterioro rápido Manejar desechos nitrogenados Mantener equilibrio hídrico y ácido-base Potencialmente reversible IRC Disminución progresiva de la función renal Irreversible Procesos inmunológicos Trastornos de la coagulación Infecciones Alteraciones bioquímicas y metabólicas Trastornos vasculares Malformaciones congénitas Obstrucción al flujo de orina Neoplasias Traumatismos Programas terapéuticos para sustitución de la función renal: HD: Hemodiálisis TR: Transplante Renal DP: Diálisis Peritoneal

DP de flujo intermitente Evolución de la dp 1903.- Descrita por 1era vez por Ganter: NO aceptada por HD: punciones abdominales repetidas y alta incidencia de peritonitis. 1970.- Nuevas técnicas y materiales qx., menor riesgo de contaminar la cavidad abdominal  DP Intermitente Técnicas de flujo de DP DP de flujo continuo DP de flujo intermitente

Continua Intermitente Técnicas de flujo de DP  Se introduce un trocar en abdomen superior y se drena simultáneamente por otro trocar en abdomen inferior.  Una cantidad de liquido retenida durante la diálisis se drena al final. Intermitente  Un solo trocar o catéter de hule se introduce en la cavidad peritoneal, para después ser drenado mediante el mismo trocar. Técnica abandonada a finales de los 60´s: Oclusión de los orificios de las sondas por los intestinos y/u omento (por presión negativa) Infusión rápida dolorosa En este mismo periodo fue mejorada.

Técnicas de DP DPT: Diálisis Peritoneal en Marea. 60´s por Boen y cols. Baja eficacia y menor sobrevida: HD Descenso de uso en 70´s DPI: Diálisis Peritoneal Intermitente Popovich y Moncrief 1976. Al inicio fallas técnicas. Ventajas: Remover solutos de peso molecular alto mejor que ninguna otra. Fácil de aplicar en casa y seguro (1 peritonitis c/ 10.8 meses) 1981: 7,000 pacientes en todo el mundo DPCA: Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria 1980, como alternativa a DPCA. Cicladora automatizada, 3 o 4 recambios nocturnos con bolsa a permanencia durante el día, 1 sola conexión o desconexión DPCC: Diálisis Peritoneal Cíclica Continua Pacientes con transporte peritoneal de glucosa alto y pobre ultrafiltración 1986: 5% pacientes con DP (escolares y ancianos) DPN: Diálisis Peritoneal Nocturna No muy difundida, no presenta mayores ventajas. Ingresar liquido en el abdomen y drenarlo parcialmente en ciclos. Al final de la sesión se drena todo el liquido posible. DPT: Diálisis Peritoneal en Marea.

Terminología aplicada a la diálisis RÉGIMEN: Plan general sistémico de la diálisis. TÉCNICA: Procedimiento, en cuanto a la infusión de la solución [Intermitente, Continuo o En Marea]. MÉTODO: Procedimiento mediante el cual se realiza [Manual, Manual Asistido y Automatizado]. DPA: Diálisis Peritoneal Automatizada: utiliza cicladora. DIÁLISIS “ÓPTIMA”: cantidad de diálisis cuyos resultados no pueden ser mejorados. PRESCRIPCIÓN DE LA DIÁLISIS: Régimen, Técnica, Método, Dosis del dializado y Volumen de la Infusión] DOSIS DEL DIALIZADO: Cantidad de solución de diálisis en un tiempo determinado.

Prescripción Dulce María Luna Cano

Determinantes intrínsecos para prescribir prescripción Esta prescripción está determinada por parámetros intrínsecos al paciente y extrínsecos al mismo. Determinantes intrínsecos para prescribir Edad Estado clínico Estilo de vida Raza Enfermedad subyacente Trabajador Función renal residual Diabetes mellitus Estudiante Género HTA Actividad física Superficie corporal Cardiomiopatía Parcialmente dependiente Tipo de membrana peritoneal Insuficiencia vascular Dependiente Sobrecarga hídrica Situación social Estado nutricional Osteodistrofia Obesidad Depresión

Determinantes extrínsecos para prescribir Prescripción Determinantes extrínsecos para prescribir Meta para depuración peritoneal Meta diaria de ultrafiltrado Meta de control para presión diastólica Características del líquido dializante Concentración de glucosa Uso de icodextrina Uso de solución con aminoácidos Volumen infundido Volumen drenado Metas en el estado nutricional Albúmina, transferrina, etc. Método dialítico utilizado Distribución de las infusiones durante las 24 horas del día Número de infusiones Tiempo de infusión y drenaje Meta de KT/V Meta de control para presión sistólica Técnica dialítica utilizada Uso de las 24 horas del día Uso de un porcentaje de horas del día

Tipo de membrana peritoneal del paciente Prescripción Instrumento originado del juicio clínico Permite ofrecer a un determinado paciente un tx específico bajo su individual circunstancia clínica Deben ser evaluadas de forma integral incluyendo criterios laboratoriales Desarrollo de estrategias cuantitativas de la adecuación para la DP: Coeficiente de área de transferencia de masa (MTAC) Prueba de equilibrio (transferencia) peritoneal (PET) Depuración peritoneal de creatinina KT/V (cinética de la urea) Depuración de solutos Tipo de membrana peritoneal del paciente Medir metas preestablecidas Uso clínico en la actualidad

Prescripción MTAC: representa los rangos de depuración que pueden ser alcanzados en la ausencia de UF y de la acumulación de solutos en el dializado. DEPURACIÓN PERITONEAL DE CREATININA NORMALIZADA A 1.73m2 DE SUPERFICIE CORPORAL: indica la adecuación de la prescripción de la prescripción de la DP. (marcador ideal ya que se equilibra más rápido que la urea. PET: permite categorizar el tipo de membrana peritoneal que tiene cada paciente (transporte alto, promedio alto, promedio bajo y bajo) para elegir la modalidad de DP mejor para el paciente. KT/V : (K) Depuración de urea. (T)tiempo de Tx., (V) volumen de distribución de la urea sobre el tamaño corporal del paciente. Valor de KT/V= 1 indicador mínimo de adecuación de una terapia a corto plazo. Utilizados en forma indistinta al evaluar la prescripción de la DP Valores predictivos similares

Selección de la técnica sobre la base del PET Prescripción Selección de la técnica sobre la base del PET TIPO DE TRANSPORTE PERITONEAL RESPUESTA ESPERADA DE LOS SOLUTOS EN TERAPIA CONVENCIONAL (TRANSFERENCIA DE SOLUTOS) TÉCNICA O MÉTODO DE DP RECOMENDADA Alto Adecuada DP nocturna, DP diurna Promedio alto DPCA, DPA convencionales Promedio bajo Aceptable o inadecuada DPCA, DPA volúmenes altos Bajo Inadecuada

COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN Brenda Paola Martínez Figueroa

COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN Volumen total Volumen por infusión. Número de infusiones en 24H. Tiempo de estancia en cavidad. Tiempos mínimos y máximos de infusión y drenaje. Características del dializado. Valoración integral clínica. Factores para la prescripción de diálisis peritoneal. Prescripción de DPCA PET test de equilibrio peritoneal. Variación de acuerdo la técnica y métodos utilizados . Establecer el volumen que se va infundir, una prescripción convencional o rutinaria. Debe vigilarse estrechamente que esta prescripción permita cumplir con todas las metas establecidas para el paciente. Iniciar primera prescripción una vez decidido que el paciente es candidato a esta técnica.

Valoración integral clínica como herramienta de adecuación. Durante los primero 15 días de inicio de la terapia así mismo los ajustes pertinentes. Hasta que el paciente cumplas con sus metas.

Monitoreo y ajuste de la prescripción, indispensable para llevar al paciente a las metas de control establecidas. Ajuste de la prescripción Valoración nutricional. Valoración clínica Valoración de la depuración METAS ALCANZADAS Continua sin cambios Ajuste a la prescripción SI NO Ajustar prescripción usando los resultados del PET. Repetir valoración 2-4 semanas después. Seguimiento rutinario con revaloración de adecuación en 4 meses.

ESTABLECER EL TIPO DE SOLUCIÓN A UTILIZAR. Prescripción inicial más frecuente. 8 Litros al día, 4 infusiones diarias de 2 litros cada una (convencional). ESTABLECER EL TIPO DE SOLUCIÓN A UTILIZAR. Práctica para el paciente . A pesar de carecer de fundamentos que la sustenten un gran número de pacientes parecen clínica y laboratorialmente estables . Soluciones al 1.5% de glucosa. El PET nos orienta a como será el comportamiento de la membrana en relación a la ultrafiltración. A través de ejercicios clínicos para calcular egreso e ingresos del paciente y establecer metas de ultrafiltración que se requieran. TEIMPO DE ESTANCIA EN CAVIDAD DEL DIALIZANTE. TIEMPOS DE DRENAJE E INFUSIÓN Estancias diurnas de 4 a 5 horas y una estancia prolongada nocturna entre 6 y 8 horas.

Modificaciones en relación al incremento de infusiones Reducirán la estancia en cavidad Sirviendo como estrategia para aumentar la extracción de solutos. Si también se aumenta el volumen total diario se incrementa la UF al reducir las estancias. Incrementar el volumen de cada infusión, dejando las estancias sin cambios Si se desea solamente extraer más solutos Incrementar la concentración de glucosa del dializante o cambiar a icodextrina para un recambio largo. Incrementar la UF de forma aislada

Perfil de prescripciones en DPCA. TERAPIA CONVENCIONAL Última infusión 20L 20L 20L 20L Perfil de prescripciones en DPCA. Infusión 1 Infusión 2 Infusión 3 Infusión 4 TERAPIA DE 5 CICLOS Última infusión 20L 20L 20L 20L 20L Infusión 1 Infusión 2 Infusión 3 Infusión 4 Infusión 5 20L 20L 20L 20L 20L Infusión 1 Infusión 2 Infusión 3 Infusión 4 Infusión 5 7:00AM 11:00AM Terapia diurna Terapia nocturna

PRESCRIPCIÓN EN DIALISIS PERITONEAL AUTOMATIZADA (DPA) TERAPIA CONVENCIONAL 2L 2L 2L 2L Última infusión 2L “día húmedo” Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4 Perfil de prescripciones en DPA . TERAPIA CON INFUSIÓN A MEDIO DÍA 2L 2L 2L 2L Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4 Última infusión Cambio diurno 2L 2L TERAPIA CON MAYOR VOLUMEN 2.5L 2.5L 2.5L 2.5L Ciclo 1 Ciclo 2 Ciclo 3 Ciclo 4 Última infusión 2.5L Cambio diurno 2L 7:00AM Termina cicladora 10:00PM Drenaje y repite ciclo 10:00PM Inicia cicladora Terapia nocturna Terapia diurna

Volumen total que deberá infundirse durante toda la sesión. DEBE TENERSE EN CUENTA Volumen total que deberá infundirse durante toda la sesión. Volumen de cada infusión. Número de infusiones que se desean. Número de bolsas que se van a requerir en cada sesión y se deberá especificar el volumen de cada bolsa y la concentración de glucosa deseada en cada una ellas. Mismos componentes que la anterior mas aquellos que se integran de acuerdo a las características propias de la terapia automatizada y del tipo de cicladora que se utilice algunas son completamente automatizadas y permiten liberar la prescripción y las actividades del paciente durante el tratamiento.

Establecer el tiempo de la terapia. Especificar si se desea o no última infusión, volumen que se desea y si la concentración de glucosa será igual a la utilizada en el resto del tratamiento. Establecer mínimo de drenaje aceptable antes de permitir una infusión

Puntos de diferencia o beneficios de la DPA sobre la DPCA Aleyda María Soto García

Frecuencia de los ciclos se invierte entre el día y la noche Lo más intenso y verificación mientras el paciente descansa Tantas infusiones como se requieran Volúmenes mayores o menores de 2L en cada infusión Varias bolsas de dializado y diferentes concentraciones de glucosa Mezclas diversas Se puede dejar el abdomen sin líquido al terminar la terapia o dejar hasta la siguiente conexión Se puede drenar en cualquier momento del día y refundir o no

Metas de una prescripción Remoción de solutos Indicación de inicio se basa en los niveles séricos de urea y creatinina Equilibrio Peritoneal Tiempo de estancia en cavidad para obtener la máxima extracción de solutos 24 hrs Evitar tiempos muertos

Balance hidrico Control de la PA y edema UF Diuresis Cantidad de liquido que se extrae como excedente en cada infusión dializante No menor a 1 L en 24 hrs Sol. Con Icodextrina o hipertónicas Reducción de estancias Diuresis Pérdidas insensibles del paciente Ingesta del paciente Determinan BH

Estado nutricional del paciente Sobrevida Bien dializado=Bien nutrido Hb estable Menores dosis de eritropoyetina Reducción de complementos vitamínicos Apego al tratamiento

Aplicación Clínica de la Diálisis Peritoneal Karen Saldaña Díaz

Usos diversos de la DP Terapia sustitutiva de la función renal (Aguda y Crónica) Insuficiencia Hepática: Alteraciones en el edo. nutricio Coagulación sanguínea Formación de ascitis Favorece cambios hemodinámicos Control de ascitis (Evita la realización de múltiples punciones sobre la pared abdominal) Mantienen estabilidad hemodinámica Perdidas proteicas Riesgo de peritonitis Aumento de la presión intraabdominal Fuga del dializado y ascitis Hernias abdominales Hidrotórax Estabilidad hemodinamica: que no se logra en la HD por los cambios subitos que se generan durante la UF, esta no requiere uso de anticoagulantes, ni acceso vascular

Extracción de vol. excedente y de uremia moderada Insuficiencia cardiaca severa Tratamiento Daño Renal Manejo del vol. excedente se acentué o precipite el daño prerrenal o intrínseco por el uso de diuréticos a dosis elevadas DP: Extracción de vol. excedente y de uremia moderada

Antibioticoterapia IP Niveles séricos apropiados, no requieren ser administrados IV Eritropoyetina Calcitriol Insulina Favorece el manejo ambulatorio de los pacientes. IP = intraperitoneal Incrementan depuración de solutos Modifican la UF alcanzada con HD Embarazo en mujeres con IR Pancreatitis + IRA

Indicaciones para inicio de DP Terapias sustitutivas en IRCT: DP, HD y TR ABSOLUTAS Pericarditis Encefalopatía urémica Edema pulmonar refractario a tratamiento HTA severa o maligna Creatinina > 10mg/dL Urea > 200mg/dL

Alteraciones leves o moderadas en el estado de conciencia RELATIVAS TEMPRANAS Alteraciones leves o moderadas en el estado de conciencia Neuropatía periférica Edema refractario a tratamiento Anorexia Prurito Anemia refractaria a eritropoyetina Diátesis Hemorrágica Depresión Manifestaciones GI Disminución del peso corporal D. De la masa muscular Crecimiento retardado en niños Disminución en los niveles de albúmina Datos clínicos y laboratorillos de desnutrición

Criterios de selección de terapia dialítica DPCA DPA Psicosocial Mejora de autoestima Mayor independencia Permite mantener activos a personas en edad productiva Mejor apego y aceptación Favorece la tolerancia al aumento de presión intraabdominal por la infusión del liquido Reduce índices de peritonitis Favorece depuración de las moléculas pequeñas y ultrafiltración Mayor apego Aceptación del tratamiento Edad Etiología de la IRC Comorbilidades Pronostico de sobrevida Calidad de vida Situación económica del paciente Servicios de salud disponibles Condiciones sociales, culturales y religiosas Cooperación del paciente

Indicaciones Primera alternativa de Tx extrahospitalario, diferente a HD, para IRC. Pobremente Indicada Preferida Altamente Indicada Moderadamente Indicada Diverticulitis Incapacidad física severa Obesidad severa Adherencias abdominales Enf. Cardiovascular Angina inestable Arritmias Enf. Valvular HTA refractaria a UF Patologías crónicas Mieloma múltiple Hepatitis B o C (+) HIV (+) DM Enf. cardiovascular inestable Acceso vascular para HD inadecuado Anemia refractaria con problemas para transfusión Prótesis valvular cardiaca Enf. de la coagulación Enf. pulmonar crónica Poliquistosis renal Esclerodermia Enf. Vascular periférica Cirugías abdominales múltiples Indicaciones Epidemiológicas para DPCA Pacientes menores de 16 años, menores de 5 NO restricción por genero o raza o lugar de residencia.

Contraindicaciones Reducción > 50% del área total del peritoneo Hernias de pared Comunicación pleuro-peritoneal Cirugías abdominales recientes Ostomias Enfermedad inflamatoria severa Diverticulitis activa Enf. Intestinal Isquémica Aguda Absceso abdominal Complicaciones Peritonitis Disfunción del catéter Perdida de la función peritoneal Hernias Derrame pleural Cansancio y ansiedad EIIA:Enfermedad intestinal isquemica aguda Enfermedades psicogénicas Discapacidad física Prótesis con S. abdominal Incapacidad mental