CONSUMO DE DROGAS Y ADOLESCENCIA Hay una Inter-retroacción entre abuso de sustancias – el neurodesarrollo adolescente – la hipofrontalidad – la impulsividad puberal y la gravedad y duración de la adicción ligada a la edad de inicio precoz CEREBRO QUE NO HA TERMINADO DE DESARROLLARSE LAS DROGAS ALTERAN EL NEURODESARROLLO LA VULNERABILIDAD A LAS DROGAS ES MAYOR EN EL ADOLESCENTE

El adicto como nuevo “nameless” Modelo de la complejidad en el diagnóstico y tratamiento de adicciones Personalidad y estructuras clínicas Familia Relacion con las Sustancias Identidad El adicto como nuevo “nameless” de la postmodernidad Trastornos Psicobiologicos Relación con otros tratamientos Vínculo con la Institución y los terapeutas Contexto Medios Invalidantes Ciclo vital: Duelos y Traumas

Hecho epidemiológico masivo Niño o Púber de 11 a 12 años comienza con abuso de Alcohol y/o Marihuana

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

Adicción es una enfermedad del desarrollo that starts in adolescence and childhood Que inicia en la infancia y en la adolescencia 1.8% 1.8% Tabaco 1.6% 1.6% Cannabis Alcohol 1.4% 1.4% % en cada grupo de edad quienes desarrollaron dependencia por primera vez 1.2% 1.2% 1.0% 1.0% 0.8% 0.8% 0.6% 0.6% first 0.4% 0.4% Adicción usualmente inicia en la adolescencia, haciendo que la prevención temprana sea críticamente importante. Esta diapositiva ilustra la edad a la cual la dependencia a las drogas es primariamente diagnosticada, mostrándolo para tabaco, alcohol y marihuana, siendo típicamente en la adolescencia o juventud temprana. La mayoría del portafolio del NIDA está enfocado a prevenir el uso de drogas desde el inicio. Esto incluye enviar mensajes efectivos que “hablen” a los jóvenes. 0.2% 0.2% 0.0% 0.0% 5 5 10 10 15 15 21 21 25 25 30 30 35 35 40 40 45 45 50 50 55 55 60 60 65 65 Edad Age Edad de dependencia a alcohol, tabaco y cannbis por DSM IV National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions , 2003. , 2003.

¿Por qué las personas abusan de las drogas? El abuso de drogas emplean los sistemas de la motivación y del placer en el cerebro Por que las drogas hacen que la gente se sienta mejor- debido a lo que le hacen a su cerebro. Las drogas ejercen sus efectos principalmente en los sistemas de motivación y del placer del cerebro.

Dopamina movimiento motivación adicción Recompensa y bienestar Y dopamina es el químico cerebral involucrado en todas esas funciones – motivación, recompensa, movimiento – y adicción. El abuso de casi todas las drogas directa o indirectamente incrementan la dopamina, y al hacerlo, alteran la comunicación normal entre neuronas.

Caminos de la serotonina Caminos de la dopamina Caminos de la serotonina Corteza frontal Sustancia negra Funciones: * Recompensa (motivación, placer, euforia) * Función motora * Sueño Cognición Compulsión Perseverancia Funciones: * Humor * Procesamiento de memoria * Sueño * Cognición Caminos cerebrales afectados por abuso de drogas: se ilustran los caminos de la dopamina y la serotonina. Alterando la actividad en esas rutas, el abuso de sustancias puede influenciar funciones que regulan. Dopamina es encontrada en áreas del cerebro (azul) relacionadas a placer, motivación, función motora y salida de estímulos o eventos. Serotonina (rojo) juega un rol en el aprendizaje, memoria, sueño y humor. Hipocampo

Recompensas naturales elevan los niveles de dopamina Comida Sexo 200 200 NAc shell 150 150 Concentración de dopamina (% Basal) 15 5 10 Frecuencia de copulación % de salida de DA basal 100 100 Caja 50 vacía Alimentación Recompensas naturales estimulan la neurotransmisión de dopamina. Comer algo que te guste, por ejemplo, o siendo estimulado sexualmente, puede incrementar los niveles de dopamina. En estas gráficas, dopamina está siendo medida dentro de los cerebros de los animales. Su incremento se muestra, en respuesta a señales de comida o sexo. Este mecanismo básico de liberación controlada de dopamina ye retoma ha sido cuidadosamente formado y calibrado por la evolución de actividades de recompensa normal críticas para nuestra sobrevida. 60 120 180 Femenino presente Tiempo (min) 1 2 3 4 5 6 7 8 Número de la muestra Montadas Intromisiones Eyaculaciones Di Chiara et al., Neuroscience, 1999. Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, 1997.

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 Neurotransmisión de Dopamina 1100 Anfetamina 1000 900 800 700 600 % de secreción basal 500 400 Corteza frontal 300 200 100 1 2 3 4 5 hr Tiempo después de anfetamina Alimento 200 VTA/SN 150 % de secreción basal 100 Caja 50 vacía Alimentación Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 60 120 180 Tiempo (min) Di Chiara et al.

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008 Las drogas de abuso pueden producir adicción afectando las vías de motivación y el placer en el cerebro Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

Efectos de las drogas sobre la secreción de dopamina 100 200 300 400 500 600 700 800 900 1000 1100 1 2 3 4 5 hr Tiempo después de anfetamina % de secreción basal DA DOPAC HVA Accumbens Anfetamina 100 200 300 400 1 2 3 4 5 hr Tiempo después de cocaína % de secreción basal DA DOPAC HVA Accumbens Cocaína 100 150 200 250 1 2 3 hr Tiempo después de nicotina % de secreción basal Accumbens Caudado Nicotina 100 150 200 250 1 2 3 4 5hr Tiempo después de morfina % de secreción basal Accumbens 0.5 1.0 2.5 10 Dosis (mg/kg) Morfina Casi todas el abuso de drogas incrementan la neurotransmisión de dopamina. Esta diapositiva muestra el incremento de dopamina (DA) medida directamente en el cerebro de un animal en respuesta a la exposición de varias drogas. Todas las drogas mostradas en esta diapositiva tienen diferentes mecanismos de acción; sin embargo, todas también incrementan la actividad en la forma de recompensa al incrementar la neurotransmisión de dopamina. Debido a que las drogas activan estas regiones del cerebro – usualmente más efectivamente y por periodos más largos de tiempo que recompensas naturales – tienen el riesgo inherente de abusar de ellas. Di Chiara and Imperato, PNAS, 1988

Conceptos Claves del consumo de drogas en la pubertad Alteración del sistema de recompensa Cambios motivacionales que dirigen la toma de decisiones equivocadas desde la inmediatez (omnipotencia), rompiendo las nociones del coeficiente de adversidad (sentido de realidad). Surgen “marcadores somáticos” (Damasio 2002), específicos ligados al placer del consumo de drogas que generan una evaluación emocional de la realidad que lleva a permanentes decisiones equivocadas

La estimulación desde la pubertad del sistema de recompensa cerebral por consumo de drogas, altera la toma de decisiones, ponderando la recompensa inmediata ignorando las consecuencias futuras Corteza Orbito frontal (COF) Amígdala Núcleo Acumbens (NAC) Área Tegmental Ventral (ATV) Las alteraciones originadas por el uso de drogas sobre las emociones funcionan como un marcador somático del placer (Damasio 2002), que dirige las decisiones de una manera equivocada

Cuando aparecen las drogas en la pubertad las alteraciones motivacionales del síndrome higiénico – dietético – tóxico (J. Aizpiri), cambian los parámetros de la salud en esta etapa de la vida: Cambios en el sueño (alteración de los ritmos circadianos) Sedentarismo (reducción del desarrollo músculo esquelético y de la oxigenación cerebral) Afectos (alexitimia provocada por cambios de los umbrales neuronales y de lazos sociales invalidantes) Descenso del Aprendizaje (por efecto tóxico sobre sistemas motivacionales en un cerebro en desarrollo) Alimentación “Chatarra” que debilita todos los sistemas orgánicos y psicológicos Aumentan todo los sistemas de envejecimiento celular y del organismo Agotamiento cerebral = depresión y ansiedad post traumática al consumo de tóxicos

Uso prolongado de drogas cambia al cerebro en formas fundamentales La ciencia ha generado mucha evidencia que muestra que … Uso prolongado de drogas cambia al cerebro en formas fundamentales y a largo plazo El abuso prolongado de drogas cambia al cerebro en formas fundamentales que refuerzan la toma de drogas y da lugar a la adicción. Estos cambios son difíciles de revertir y tardan mucho tiempo.

Estos cambios pueden ser estructurales y funcionales Tenemos evidencia que Estos cambios pueden ser estructurales y funcionales Los cambios por el abuso de drogas de la estructura cerebral y de su funcionamiento. La investigación en humanos y en modelos animales demuestran que exposición repetida al abuso de drogas altera el funcionamiento cerebral y la conducta. Por lo tanto, intervención temprana es la clave, antes de que ocurran cambios y el abuso de drogas se vuelva compulsivo.

La gravedad y duracion de una adiccion es inversamente proporcional a su edad de inicio Debemos replantearnos radicalmente nuestra actitud frente al consumo de sustancias previo a los 18 años Hay una mayor vulnerabilidad de los adolescentes a los efectos de determinadas sustancias

Vulnerabilidades psicopatologicas y consumo de drogas Trastornos por deficit de atencion en la infancia y adolescencia Trastornos de control de impulsos Trastorno disocial Trastorno negativista desafiante Trastorno bipolar El principal predictor psicopatologico en todos los cuadros es la existencia de problemas de AGRESIVIDAD E IMPULSIVIDAD

TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCION DESINHIBICION CONDUCTUAL DISFUNCION ATENCIONAL ALTERACION EN EL AREA VERBAL TRASTORNOS ESPECIFICOS DE LA ESCOLARIZACION POR TRASTORNOS DE APRENDIZAJE Esto está relacionado a alteraciones de la función ejecutiva dependiente del lóbulo frontal

OTRO FACTOR DE VULNERABILIDAD ES EL AMBIENTE ADVERSO ADICCION DE LOS PADRES DEFICIT ESCOLAR DE APRENDIZAJE DESPRECIO A LAS NORMAS DE CONVIVENCIA GRAVEDAD DE LA TRANSMISION INTERGENERACIONAL (MONO –HETEROGENERACIONAL)

En la adolescencia hay un factor de riesgo sobreagregado Se produce una activación de los mecanismos comportamentales Esto determina una mayor excitabilidad y una externalización de la personalidad (estímulos del medio y determinantes biológicos del desarrollo). Debido a la etapa especial del neurodesarrollo en la adolescencia los efectos biológicos de las sustancias consumidas son altos y aumentan la excitabilidad propia de esta edad.

Principios preventivos según el NIDA Prevención temprana a través del tratamiento de la agresividad y la impulsividad en el niño Trastornos del aprendizaje (alteración de la función ejecutiva) Fracaso escolar

Estudios con padres Hijos de padres con trastornos adictivos presentan durante la infancia mayor agresividad e impulsividad que los hijos de padres sin tales antecedentes Este es otro factor de riesgo La adicción de los padres fomenta la desinhibición neuro-conductual y las distorsiones neurocognitivas y un comienzo temprano en el consumo.

Puntos nodales de la familia del adicto 1. Desde el punto de vista analítico 2. Desde lo sistémico Madre depresiva Padre ausente Falta de límites (generacionales y sociales) Modelo adictivo Pacto criminoso Crisis en la autonomización adolescente Tabú del incesto Duelos no elaborados Secretos familiares Mala Alianza marital Interacción simbiótica madre-hijo Coalición intergeneracional Progenitor sobreinvolucrado Progenitor periférico Falta de fronteras generacionales Incongruencia jerárquica Dobles mensajes Deseos de muerte Ciclo vital en crisis Secretos familiares

PADRES Y DROGAS Los hijos de padres que sufren dependencia o abuso de sustancias tienen 4 a 7 veces más posibilidades de desarrollar adicciones que el resto de los ninos (revisión de Vanyuk y Tarter -2000)

Correlaciones psicopatológicas El ADD conjuntamente con trastorno de conducta tiene el doble de problemas de consumo de drogas y alcohol que el grupo control El ADD y el trastorno disocial ha sido confirmado en numerosos estudios prospectivos como un indice predictor de riesgo de consumo. Todo esto puede estar asociado negativamente a: crisis socio-económica, adversidad familiar, fracaso escolar y AFILIACION SOCIAL CON PARES NEGATIVOS

Desinhibicion neuro-conductual Dificultad de inhibir la conducta y regular las emociones Alteraciones de las funciones cognitivo-ejecutivas: conducta , cognición y afectividad. El sustrato biológico común son las alteraciones del cortex frontal y sus conexiones subcorticales Esto genera una dificultad para modular la reactividad ante los desafios ambientales

DESINHIBICION NEUROCONDUCTUAL y alteraciones de conducta Marcada tendencia a la impulsividad Explosiones emocionales Violencia Todo esto asociado a la disfunción ejecutiva

DESINHIBICION NEUROCONDUCTUAL Y alteraciones afectivas LABILIDAD INESTABILIDAD IRRITABILIDAD

DESINHIBICION NEUROCONDUCTUAL y alteraciones cognitivas LAS ALTERACIONES NEUROCOGNITIVAS AFECTAN LA FUNCION EJECUTIVA QUE DESARROLLAN LOS LOBULOS FRONTALES: conciencia de nosotros mismos y de los demás, acciones intencionales, planificación del futuro,previsión de las consecuencias de los comportamientos, planificar, iniciar, regular las conductas dirigidas a un fin, identificar objetivos y proyectar metas, organizar metas para hacer efectivo los planes, comprobar que se han alcanzado los objetivos.

DESINHIBICION NEUROCONDUCTUAL y distorsiones cognitivas SE CONSUME SIN VALORAR LAS CONSECUENCIAS LA MERMA DE LA ATENCION Y EL JUICIO ALTERAN LA REGULACION DE LA CONDUCTA (se reduce la capacidad de regular el consumo) TIENEN IMPOSIBILIDAD DE CORREGIR LA TRAYECTORIA

Factores amplificadores de la trayectoria ontogénica incrementando el stress Bajo nivel socio-economico Adversidad familiar Fracaso escolar Pares negativos Hay una alta posibilidad de desarrollar adicciones cuando se unen adicciones de los padres con problemáticas sociales (Kimsky y colaboradores -2004-Nida)

Doble vulnerabilidad en la adolescencia y drogas A) caracteristicas funcionales del sistema nervioso en esta etapa de la vida B) La patologia concomitante de ADD, TRASTORNO DISOCIAL, NEGATIVISTA DESAFIANTE, TRASTORNO BIPOLAR De esta manera las sustancias interfieren el neurodesarrollo siendo el ALCOHOL, EL CANNABIS Y LA NICOTINA LA PUERTA DE ENTRADA

NEUROCIRCUITO DE LA MOTIVACION EN LA ADOLESCENCIA Hay un circuito primario y un circuito secundario de la motivación (Chambers y colaboradores -2004-Nida) EL CIRCUITO PRIMARIO ESTA compuesto por la corteza prefrontal,el talamo , el area tegmental ventral –estas vias CORTICO-ESTRIADAS-TALAMICO CORTICALES SE PROMUEVEN E INHIBEN LOS IMPULSOS MOTIVACIONALES EL CIRCUITO SECUNDARIO(AMIGDALA,HIPOCAMPO , HIPOTALAMO) le proporciona al primario la información .Hipocampo y amigdala aportan la memoria afectiva; Hipotalamo y N.Septal : las motivaciones naturales ligadas a la alimentación y la actividad sexual

Corteza asociación sensitivo motora Circuito cerebral de la motivación. Involucrado en la impulsividad, planificación y adicción a sustancias Glutamato Dopamina Neurotransmisión Ácido γ-aminobutírico Serotonina Vía córtico-estriado-tálamo-cortical Circuito primario de motivación Corteza Prefrontal Corteza asociación sensitivo motora Tálamo Estriado Hipocampo Núcleo accumbens Hipotálamo Caudado putamen Área ventrotegmental Sustancia Negra Amígdala Núcleo de rafe 40 Circuito secundario de motivación

SENALES DE ACCION EN EL CIRCUITO MOTIVACIONAL HAY DOS SEÑALES DE ACCION: GO Y NO GO. GO IMPLICA EN EL SISTEMA MOTIVACIONAL UN ACCION FUERTE DEL SISTEMA DOPAMINERGICO NO GO (INHIBICION DE LA ACCION) TIENE QUE VER CON LAS PROYECCIONES SEROTONINERGICAS PROVENIENTES DEL NUCLEO DEL RAFE Y DE LACORTEZA PREFRONTAL

CAMBIOS EN LA ADOLESCENCIA Hay una preponderancia del sistema dopaminérgico sobre el serotoninergico Hay cambios profundos en el lobulo frontal que intervienen en la memoria de trabajo , pensamiento abstracto, capacidad para resolver problemas complejos No se han desarrollado FUNCIONES COGNITIVAS que tienen que ver con la INHIBICION DE LOS IMPULSOS

Materia gris prefrontal y materia blanca en la adolescencia LA MATERIA GRIS PREFRONTAL CRECE EN VOLUMEN NOTABLEMENTE DURANTE LOS PRIMEROS AÑOS HASTA LA ADOLESCENCIA ENTRE LA ADOLESCENCIA Y LA EDAD ADULTA LA MATERIA GRIS PREFRONTAL SE REDUCE EN VOLUMEN LA MATERIA BLANCA CRECE HASTA LOS 2O AÑOS DE EDAD APROXIMADAMENTE LA REDUCCION DE LA MATERIA GRIS ES SELECTIVA Y DEPENDE DE LA INFLUENCIA DEL AMBIENTE AFECTIVO Y SOCIAL (EL AMBIENTE MODELA EL DESARROLLO NEUROBIOLOGICO)

1.LOS EFECTOS REFORZADORES DE LAS SUSTANCIAS SON MAS INTENSOS EN LA ADOLESCENCIA 2.LOS EFECTOS AVERSIVOS SON MENOS INTENSOS 3.LA EDAD ES UN FACTOR DE VULNERABILIDAD,DETIENEN EL NEURODESARROLLO Y CONDICIONAN LA VIDA ADULTA

ALCOHOL Las personas que beben alcohol antes de los 14 años en comparación con los que lo hacen despues de los 21 años tienen mayor posibilidad de desarrollar dependencia al alcohol en los 10 años posteriores al consumo o a lo largo de la vida

CANNABIS El consumo de cannabis tiene efectos persistentes en la bioquímica cerebral: Regulación de la ansiedad Memoria Trastornos psicóticos Estudios de Fergusson y colab. (2003) N.Zelandia : los que consumieron cannabis antes de los 16 años la experiencia satisfactoria o positiva se asociaba a dependencia a los 21 años

LA IMPULSIVIDAD COMO FACTOR DE RIESGO EL PREDOMINIO DEL “ GO “ SOBRE EL “NO GO” DEPENDE DE LA IMPULSIVIDAD DEL SUJETO LAS DROGAS ACTIVAN LOS MECANISMOS DOPAMINERGICOS DESDE EL AREA TEGMENTAL VENTRAL HASTA EL NUCLEO ACCUMBENS

EXPERIMENTOS EN RATAS INYECTADA COCAINA EN RATAS SE COMPROBO MAYOR CONCENTRACION DE DOPAMINA EN EL NUCLEO ACCUMBENS EN LAS RATAS ADOLESCENTES QUE EN LOS ADULTOS

IDENTIFICACION DE INDICADORES DE RIESGO FACTORES INDIVIDUALES TRASTORNO MENTAL CO-MORBIDO-VULNERABILIDAD GENETICA-EXPOSICION AL ALCOHOL ABUSOS TRASTORNOS LOBULO FRONTAL FAMILIA DISRUPTIVA: negligencia en los cuidados-acontecimientos vitales stressantes,exclusión social-modelado en patrones de consumo-vinculación con marginales-fracaso escolar

MARCADORES QUE PREDISPONEN AL CONSUMO PERIODOS CRITICOS: 1.ETAPA PREESCOLAR: problemas de -comportamiento, historia familiar de abuso 2. TRANSICION A LA ESCUELA PRIMARIA: fracaso escolar, problemas con companeros 3. PREADOLESCENCIA: dificultades cognitivas específicas – asociación a grupos disociales

INDICADORES DE VULNERABILIDAD GLOBAL Reaccion de la familia ante el consumo Grupo de amistades Acceso a drogas Riesgo familiar Educacion familiar en drogas Actividades protectoras familiares Estilos educativos

ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES ESCUCHAR CON ACTITUD ACTIVA FACILITAR EL ANALISIS DE LA AMBIVALENCIA ;PRO Y CONTRAS DEL COMPORTAMIENTO A CAMBIAR REALIZAR PREGUNTAS ABIERTAS Y NEUTRAS FACILITAR LA EXPRESION DE SENTIMIENTOS- CREAR DISCREPANCIA ENTRE LA CONDUCTA ACTUAL Y LAS METAS FUTURAS PARA PROMOVER LA NECESIDAD DE CAMBIAR EVITAR LA CONFRONTACION Y LAS DISCUSIONES-ALLANAR LAS RESISTENCIAS PROVOCAR EXPRESIONES DE AUTO-MOTIVACION HACIA EL CAMBIO

LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL INFORMAR AL INDIVIDUO DEL RIESGO Y A SU FAMILIA TRATAR QUE SE DEN CUENTA DE SUS PROBLEMAS ENFATIZAR LA RESPONSABILIDAD INDIVIDUAL PARA CAMBIAR PROCURAR UN MENU DE OPCIONES PARA CAMBIAR MOSTRAR EMPATIA REFORZAR LA AUTO-EFICACIA Y LA ESPERANZA DE CAMBIO

Adicciones La adiccion es una enfermedad primaria, cronica con factores géneticos, psicosociales y ambientales que influencian su desarrollo y manifestaciones. La enfermedad es frecuentemente pregresiva y total es caracterizada por episodios continuos o periodicos de descontrol sobre el uso.

Primaria Enfermedad Frecuentemente Progresiva y fatal Descontrol La negacion

Primer Consumo Consumo Experimental Abuso Consumo Recreacional (Moderado en Alcohol) Dependencia

Intemperie Masiva: Adicto como “Nameless” Sin nombre e identidad, como nadie

Dilemas clínicos y sociales de hoy en Adicciones ¿Cómo lograr que los “nameless” postmodernos o sea: la identidad de los “nadies”, que son de alguien (banda, tribu, poderes sociales etc.) sean alguien a través de algunos (función terapéutica)?. Restituir el habla es una tarea clínica de reconstitución de la subjetividad expropiada a través de la complejidad de las intervenciones clínicas.

La Identidad como trabajo en las casas de vida Identidad idem. Identidad ipse o narrativa: la persona narrándose construye su propia identidad. Identidad como reconocimiento interpretación y reconstrucción. La identidad como reconciliación. Paul Ricoeur (1993) y Luc Ferry (2002) Esto es importante ya que el dilema de la adicción es una patología de la identidad

Fuente: Nora Volkow, NIDA USA 2008

Disfunción Corteza Prefrontal Pérdida del sentido de responsabilidad social Distraibilidad (poca capacidad de concentración, abstracción y de atención) Falta de perseverancia Problemas en el control de los impulsos Hiperactividad Falta de organizacion y planificacion Indecisión Falta de criterio No aprende de los errores ni de la experiencia Problemas de memoria reciente Ansiedad social ante situaciones competitivas Percepciones distorsionadas Anhedonia En algunos casos, aunque se mantengan la consciencia y algunas funciones cognitivas, el sujeto no pueden solucionar problemas aunque sean muy elementales.

SINDROMES DISEJECUTIVOS Y LOBULOS FRONTALES EL LOBULO FRONTAL en su desarrollo es sincrónico al capital social de una comunidad: “las relaciones con los congeneres hacen que el lóbulo frontal se desarrolle , prueba evidente de su implicación en el comportamiento..” (Adolphs-Cognitive Neuroscience of Human Social Behaviour. 2003 .Revista Nature). LOBULO FRONTAL .distingue al ser humano de los simios y es la porción más compleja y de desarrollo más reciente del sistema nervioso central (Autor: Luria - Síndromes del Lóbulo Frontal .1969) LA CORTEZA PREFRONTAL Es un área red de conexiones con la totalidad de las áreas corticales –subcorticales y limbicas , procesa toda clase de sucesos internos y externos (Millar – Cohen - An integrative theory of prefrontal cortexfuncion - 2001) (Damasio –The frontal lobes 1993)