SELECCIÓN Y USO DE LOS MATERIALES DE SUTURA

Introducción Entrada de material quirúrgico (70’s, 80’s). Importancia de conocer los materiales de sutura: repercusión en la evolución de las heridas. Mejor elección, según las características locales de la herida y las condiciones clínicas del paciente.

Sutura “Maniobra quirúrgica que consiste en unir los tejidos seccionados y fijarlos hasta que se completa el proceso de ciatrización” “Una sutura quirúrgica es el material empleado para ligar vasos sanguíneos y aproximar los tejidos” Reconstrucción o síntesis

Historia Papiro de Edwin Smith (s. XVI a.C.): uso de cuerdas y tendones de animales (1er registro). Rhazes (900 d.C.): usaba el kitgut para suturar heridas abdominales HISTORIA Abulcasis: uso de quijadas de hormigas gigantes Cirugía egipcia: uso de hilos de oro y plata Alejandría: técnica de ligadura hemostática de vasos sanguíneos

Historia Dr. Wipple: uso del algodón Joseph Lister: introduce el catgut William Halsted: uso de la seda HISTORIA Dr. Wipple: uso del algodón Cirugía endoscópica: grapas hemostáticas, clips de acero inoxidable y titanio

Respuesta Hística a Materiales de sutura La respuesta hística se modifica en 3 días después de implantar la sutura. Los neutros son sustituidos por monocitos, células plasmáticas y linfocitos. Hay brotes de vasos sanguíneos, muchos fibroblastos y tejido conjuntivo, actividad enzimática importante.

Respuesta Hística a Materiales de Sutura Tiempo de cicatrización corto  material absorbible Tiempo de cicatrización largo  material no absorbible Calibre = diámetro de la hebra: Más ceros  < grosor Mayor núm. de clasificación  > grosor

Respuesta Hística a Materiales de sutura Calibre del material de sutura: Grueso Delgado U.S.P. 5 4 3 2 1 0 2-0 3-0 4-0 5-0 6-0

Suturas no absorbibles De origen vegetal, animal, sintético, mineral Material preferido para la piel Se retiran antes de la cicatrización pero cuando se ha alcanzado suficiente fuerza Para aproximar planos profundos (que no despierten estímulos antígenos)

No absorbibles de origen vegetal Algodón, más barato, fácil de obtener, los tejidos lo toleran bien Tiene poca fuerza a a la tensión se rompe con más facilidad que otros al anudarlo, su fuerza a la tensión sube 10% cuando se humedece Hilo de lino: principal característica  firmeza del anudado

No absorbibles de origen animal Seda, del gusano de seda (Bombix mori), tiene más fuerza de tensión que el algodón y se puede usar en todos los planos La seda produce mayor reacción inflamatoria que ningún otro material no absorbible

No absorbibles de origen sintético Su fuerza a la tensión es mayor que la seda y provocan menos reacciones tisular Desventajas: se necesitan mas nudos para bloquear con seguridad las suturas, no se usan para hacer ligaduras. Nailon quirúrgico, (1940) fue el primero, gran resistencia, sin componente Ag.

No absorbibles de origen sintético Se usa para cierre de piel (cirugía cosmética), produce una reacción tisular pequeña si se retira pronto Polivinilo; hebras muy delgadas y más suaves y flexibles q el nylon. Se usa en operaciones oftálmicas, microcirugía, cirugía vascular.

No absorbibles de origen sintético Poliéster trenzado, semejante a la seda en su aspecto y consistencia, pero es mas resistente y mejor tolerado. Poliéster de dacrón  operaciones vasculares y cardiacas

No absorbibles de origen mineral Acero quirúrgico inoxidable  aleación de acero, cromo, níquel y molibdeno. Da más resistencia que cualquier otro hilo y puede sostener los planos de la herida indefinidamente. Se usa para aproximar el esternón (operación cardiotorácica) y en la fijación del plano óseo (operaciones ortopédicas).

Material de Sutura no absorbible Sutura Calibre Color Reacción tisular Estructura Seda # 5 al 10-0 moderada multifilamento Algodón # 10-20-30-40-50 moderada multifilamento Nailon 2-0 al 11-0 mínima monofilamento Poliéster # 5 al 6-0 mínima multifilamento Polipropileno # 2 al 8-0 mínima monofilamento Polibutéster # 1 al 6-0 mínima monofilamento Alambre # 5 al 6-0 mínima monofilamento Polietileno # 2-0 al 6-0 mínima monofilamento

Material de Sutura absorbible Sutura Calibre Color Reacción tisular Estructura Catgut simple #5 al 7-0 intensa monofilamento Catgut crómico #3 al 7-0 moderada monofilamento Ácido poliglicólico #2 al 8-0 mínima multifilamento Poliglactina 910 #1 al 8-0,0 al 7-0 mínima multifilamento Polidioxanona #1 al 10-0 mínima monofilamento Poliglecaprone #1 al 10-0 mínima monofilamento Poligliconato # 5 al 6-0 mínima monofilamento

Material de Sutura Ideal Estéril Flexible Suave Deslizarse con facilidad Anudarse con firmeza Mantener su estructura Causar mínima reacción tisular Aplicarse en todos los tejidos en cualquier condición Económico

Material de Sutura Ideal No debe: Favorecer el desarrollo de bacterias Cortar los tejidos Ser alergénico Ser cancerígeno Ser capilar Ser electrolítico

Absorbibles de origen animal Catgut: colágena del intestino o tendones de mamíferos sanos (bovinos, ovinos) Lister (1876) cromatización del kitgut; la colágena adquiere más flexibilidad y las hebras se deslizan entre los tejidos sin lastimarlos. Absorción lenta: resp. inflamatoria  absorción por medio de lisis enzimática con fagocitosis  tejido fibroso.

Absorbibles de origen animal La hebra pierde su fuerza de tensión después de 5-10 días, por lo tanto no se utiliza para suturar la piel, excepto en la circuncisión y episiorrafia. Se usa para ligar vasos pequeños, suturar grasa, tela subcutánea, aprox. laxa de músculos. Es muy utilizado por los ginecoobstetras

Absorbibles de origen animal Catgut crómico: mantiene los tejidos unidos de 14-15 días Se usa en sutura de planos más resistentes y en tejidos donde no es recomendable el hilo inabsorbible (vías biliares, urinarias) Absorción 70-90 días Se usa en la sutura peritoneal (calibres 2-0 a 1)

Absorbibles de origen sintético Se absorben más despacio que el catgut por hidrólisis lenta y fagocitosis Prácticamente inertes (no Ag, pirógenos), pero producen reacción tisular con invasión de macrófagos Ácido poliglicólico, pierde su fuerza de tensión en 15 días, y dura en tejidos 80 días

Absorbibles de origen sintético Poliglactina 910, más resistente, permanece en los tejidos 105-115 días. Polidioxanona, permanece 140-180 días En planos profundos (no expuestos a tensión) 15 días cicatrización optima. Pierden 50% de su fuerza a la tensión en menos de 25 días

Suturas no absorbibles De origen vegetal, animal, sintético, mineral Material preferido para la piel Se retiran antes de la cicatrización pero cuando se ha alcanzado suficiente fuerza Para aproximar planos profundos (que no despierten estímulos antígenos)

No absorbibles de origen vegetal Algodón, más barato, fácil de obtener, los tejidos lo toleran bien Tiene poca fuerza a a la tensión se rompe con más facilidad que otros al anudarlo, su fuerza a la tensión sube 10% cuando se humedece Hilo de lino: principal característica  firmeza del anudado

No absorbibles de origen animal Seda, del gusano de seda (Bombix mori), tiene más fuerza de tensión que el algodón y se puede usar en todos los planos Kocher la empezó a usar, le siguieron Halsted en Norteamérica y Whipple Durante muchos años fue el más usado en Méx. La seda produce mayor reacción inflamatoria que ningún otro material no absorbible

No absorbibles de origen sintético Su fuerza a la tensión es mayor que la seda y provocan menos reacciones tisular Conservan su fuerza casi indefinidamente Desventajas: se necesitan mas nudos para bloquear con seguridad las suturas, no se usan para hacer ligaduras. Nailon quirúrgico, (1940) fue el primero, gran resistencia, sin componente Ag.

No absorbibles de origen sintético Se usa para cierre de piel (cirugía cosmética), produce una reacción tisular pequeña si se retira pronto Polivinilo; hebras muy delgadas y más suaves y flexibles q el nylon. Su usa en operaciones oftálmicas, microcirugía, cirugía vascular.

No absorbibles de origen sintético Poliéster trenzado, semejante a la seda en su aspecto y consistencia, pero es mas resistente y mejor tolerado. Por sus ventajas reemplazará a la seda. Poliéster de dacrón  operaciones vasculares y cardiacas Suturas de politetrafluoretileno expandido, (Goretex), no requieren revestimiento.

No absorbibles de origen mineral Acero quirúrgico inoxidable  aleación de acero, cromo, níquel y molibdeno. Da más resistencia que cualquier otro hilo y puede sostener los planos de la herida indefinidamente. Se usa para aproximar el esternón (operación cardiotorácica) y en la fijación del plano óseo (operaciones ortopédicas).

Calibres de las suturas Según la Farmacopea de Estados Unidos, USP, el grosor de las suturas es del mismo calibre de los hilos comerciales. Los más usados están abajo del calibre núm. 1. Los cirujanos prefieren los calibres 00,3-0 y 4-0. Los núm. 5-0 a 7-0 se utilizan en la anastomosis de los vasos sanguíneos.

Elección de las suturas Suturas no absorbibles para aproximar la piel. Para la sutura de la pared de los vasos, se prefiere el material inabsorbible (polipropileno calibre 3-0,4-0,5-0 y 6-0). En algunas situaciones especiales de la reconstrucción vascular (niños) se usa polidioxanona, (absorbible).

Elección de las suturas Para tejido adiposo, el cátgut simple 3-0, ácido poliglicólico, poliglactín 910 o cualquier material sintético absorbible (recomendable: no suturar). El material absorbible (cátgut crómico), es el mejor material de sutura de mucosas urinarias y de vías biliares, ya que no provoca la formación de cálculos ni estrechamiento cicatrizal. El mejor material para las mucosas digestivas es el absorbible.

Elección de las suturas En la sutura de peritoneo se recomiendan los absorbibles sintéticos o el cátgut crómico 1-0. Para aproximar el tejido óseo, el metal es el material más indicado. La reconstrucción de los tendones se hace con suturas de poliéster trenzado, y las capas externas del tendón con suturas continuas de nylon de calibres muy finos.

Elección de las suturas También se usa la sutura de Burnell (monofilamento de polipropileno o de acero). Las aponeurosis se reconstruyen con material no absorbible (también se usan cátgut crómico o seda). No es necesario suturar músculos, pero si se hace se utiliza material absorbible, laxo y que no estrangule sus fibras.

Elección de las suturas Recomendaciones (Greenfield): Las suturas trenzadas pueden albergar bacterias en sus intersticios. Seleccionar la sutura del menor diámetro posible (si es menor: dehiscencia, si es mayor: cicatrización azarosa). Las suturas absorbibles se deben seleccionar para mantener la fuerza a la tensión durante el tiempo adecuado para que la cicatriz adquiera fuerza intrínseca. Las suturas absorbibles son excelentes para la sutura subcuticular en los niños (no se requieren retirar).

AGUJAS

LAS AGUJAS DEBEN TENER FILO SUFICIENTE, LA RIGIDEZ NECESARIA Y DEBES SER RESISTENTE A LA CORROSIÓN A FIN DE EVITAR LA INOCULACIÓN DE MICROORGANISMOS O CUERPOS EXTRAÑOS EN LA HERIDA. LAS AGUJAS QUIRÚRGICAS SE ELABORAN CON ACERO TEMPLADO DE ALTA CALIDAD Y SE DISEÑAN DE FORMA QUE CUENTAN CON TRES ELEMENTOS BÁSICOS: OJO O ENSAMBLE CUERPO PUNTA

CLASIFICACIÓN DE LAS AGUJAS SEGÚN LA INSERCIÓN DEL HILO

AGUJAS DE OJO SIMPLE: ESTA AGUJA ES LA MÁS ANTIGUA Y DEBE ENSARTARSE DEL MISMO MODO QUE LO HACEN LAS COSTURERAS. AGUJAS DE OJO AUTOMÁTICO O DE OJO FRANCÉS: TIENEN UNA HENDIDURA A TRAVÉS DE LA CUAL SE PASA EL HILO. EN LAS AGUJAS ATRAUMÁTICAS: EL HILO ESTA INSERTADO EN SU EXTREMO POSTERIOR, SON MÁS PRACTICAS, SON DESECHABLES. EL ÚNICO INCONVENIENTE ES QUE SU COSTO ES ALTO, DISMINUYE EL TRAUMATISMO EN LOS TEJIDOS.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CUERPO EN EL CORTE TRANSVERSAL PUEDE SER: REDONDO OVAL RECTANGULAR CON LADOS APLANADOS TRIANGULAR O TRAPEZOIDAL EN SENTIDO LONGITUDINAL PUEDEN SER: RECTA CURVA MIXTAS

LAS AGUJAS RECTAS SE EMPLEAN EN LA SUTURA DE LA PIEL Y DE LOS ORGANOS EXTERIORIZADOS DE LAS CAVIDADES Y SIEMPRE SE MANEJAN CON LA MANO. LAS AGUJAS DE FORMA CURVA SE MANEJAN CON PORTAAGUJAS Y SE USAN PRINCIPALMENTE EN LA SUTURA DE LOS PLANOS PROFUNDOS, LA MAYORÍA DE LOS CIRUJANOS LAS EMPLEAN PARA HACER SUTURAS CUTÁNEAS. LAS AGUJAS MIXTAS O MEDIAS CURVAS, SE MANEJAN CON LA MANO Y NO SON DE USO CORRIENTE EN CIRUGÍA; SON MAS PROPIAS EN DISECCIONES EN CADÁVER Y DE LAS AUTOPSIAS.

LA CURVATURA DE LAS AGUJAS PUEDEN SER DE ¼, 3/8, ½, 5/8 DE CIRCULO. LA SELECCIÓN DEL LARGO, ANCHO Y LA CURVATURA DEPENDE DEL TAMAÑO Y DE LA PROFUNDIDAD DEL ÁREA Y TIPO DE TEJIDO POR SUTURAR. ¼ :CIRUGÍA OFTÁLMICA O MICROCIRUGÍA 3/8: APONEUROSIS, VÍAS BILIARES, FASCIA, APARATO DIGESTIVO, MÚSCULO, MIOCARDIO, NERVIOS, TENDONES, VASOS. ½ : VÍAS BILIARES, APARATO DIGESTIVO, BOCA, MÚSCULO, TEJIDO ADIPOSO, SUBCUTÁNEO, PERITONEO, PLEURA, SISTEMA UROGENITAL, PIEL. 5/8: SISTEMA CARDIOVASCULAR, CAVIDAD NASAL, FARINGE, LECHOS AMIGDALINOS, ÓRGANOS PÉLVICOS, SISTEMA UROGENITAL.

Indicaciones de la aguja RECTAS: SOBRETODO PARA TENDONES Y PIEL. CURVA: PARA ESPACIOS MÁS PROFUNDOS Y REDUCIDOS.

CILINDRICA: SUBCUTANEO, ÓRGANOS PARENQUIMATOSOS (VEJIGA, INTESTINO. ) CILINDRICA: SUBCUTANEO, ÓRGANOS PARENQUIMATOSOS (VEJIGA, INTESTINO...). USADAS EN LOS TEJIDOS BLANDOS Y LA FASCIA, PERO NO EN LA PIEL PORQUE NO LA ATRAVIESAN CON FACILIDAD Y RESULTAN TRAUMATICAS. TRIANGULAR: PARA PIEL, APONEUROSIS... FS (FOR SKIN) PARA PIEL CE (CUTING EDGE) PARA CORTE LAS DE CORTE CONVENCIONAL TIENEN LA TERCERA ARISTA EN LA CONCAVIDAD, LLEVAN LAS INICIALES PC (PRECISION COSMETIC) Y SE USAN EN LA CARA Y CUELLO.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU PUNTA PUNTA CORTANTE: TIENE FORMA DE PIRÁMIDE TRIANGULAR, ES DE CORTE CONVENCIONAL O DE CORTE REVERSO. ESTAS AGUJAS SE UTILIZAN PARA SUTURAR TEJIDOS RESISTENTES COMO LA PIEL Y LAS APONEUROSIS O FASCIAS. PUNTA CÓNICA O DE SECCIÓN REDONDA: SE EMPLEA PARA SUTURAR EL PERITONEO, LA PARED INTESTINAL, LAS PAREDES DE LOS VASOS SANGUÍNEOS PUNTA DE ESPÁTULA O SABLE: SE USA ESPECIALMENTE EN OFTALMOLOGÍA. PUNTA DE TRÓCAR O DE LANZA: SU USO ES POCO FRECUENTE.

USO DE LAS AGUJAS SEGÚN SU PUNTA: CORTANTE CONVENCIONAL: LIGAMENTOS, CAVIDAD NASAL, BOCA, FARINGE, PIEL, TENDONES. CORTANTE INVERTIDA: FASCIA, LIGAMENTOS, CAVIDAD NASAL, MUCOSA DE LA BOCA, PIEL, VAINAS TENDINOSAS, OJO. PUNTA TRIANGULAR: CIRUGÍA PLÁSTICA, PIEL, BRONQUIOS, LIGAMENTOS, FASCIA, PERICONDRIO, TRÁQUEA, TEJIDO FIBROSO. AHUSADA: APONEUROSIS, VÍAS BILIARES, DURAMADRE, ÓRGANOS DIGESTIVOS, MÚSCULO, MIOCARDIO, NERVIOS , PERITONEO, PLEURA, TEJIDO ADIPOSO SUBCUTÁNEO PUNZANTE: BRONQUIOS, FASCIA, LIGAMENTOS, PERIOSTIO, OVARIOS, ÚTERO, FARINGE, TENDONES Y TRAQUEA. ESPÁTULA: MICROCIRUGÍA, CIRUGÍA OFTÁLMICA, CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA. ROMA: LIGADURA DE PROLAPSO CERVICOUTERINO, RIÑÓN, HÍGADO Y BAZO.

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CUERPO

CLASIFICACIÓN SEGÚN SU CUERPO CURVATURA 1/4:cirugía oftálmica o microcirugía 3/8: aponeurosis, vías biliares, fascia, aparato digestivo, músculo, miocardio, nervios, tendones, vasos. 1/2: vías biliares, aparato digestivo, boca, músculo, tejido adiposo, subcutáneo, peritoneo, pleura, sistema urogenital, piel. 5/8: sistema cardiovascular, cavidad nasal, faringe, lechos amigdalinos, órganos pélvicos, sistema urogenital.

En la aguja de ojo francés se monta el hilo:

SUTURA POR PUNTOS SEPARADOS USO: planos de resistencia. Piel: material de sutura inabsorbible Nylon y polipropileno La separacion y profundidad de los puntos depende del grosor dermico. Los nudos deben ir a un solo lado de la linea de sutura . Los hilos se cortan de 1cm de longitud.

PUNTOS DE COLCHONERO O DE SARNOFF Se hace un paso ancho y profundo de cada uno de los lados de la herida para dar resistencia y aproximación a la tela subcutánea. Con la misma hebra se regresa tomando un punto superficial de afrontamiento a la piel. Distancia entre dos puntos de aponeurosis: 1cm. 4 nudos cuadrados en cada punto como mínimo. Los nudos se cortan pequeños para no dejar material mucho material extraño dentro de la herida.

EN MÚSCULO Y TEJIDO SUBCUTÁNEO: Material absorbible Distancia de 2cm o más sólo para su afrontamiento. Se evita cerrar mucho el primer nudo para no extrangular al tejido. La mayoría de los músculos no se suturan solo se requiere de la aproximación de sus fascículos para reconstruir sus aponeurosis.

Suturas por puntos separados

Puntos de Sutura

PUNTOS CONTINUOS La aposición de los tejidos se hace con un solo hilo Los puntos se suceden uno tras otro sin interrupción del hilo. Ventajas: cierre rápido, hermético, mínimo material extraño dentro de los tejidos. Desventajas: ya que los puntos son solidarios uno con otro, al cortar una hebra en cualquiera de sus partes se puede perder toda la sutura.

Puntos continuos Se inicia con uno de los ángulos de incisión del tejido: el que esta a la izquierda del cirujano (diestro). Se pasa la aguja por los dos bordes. Se hacen cinco nudos cuadrados como mínimo (para asegurar el extremo). El cabo mas corto se refiere con una pinza de mosquito. La aguja enhebrada se atraviesa sucesivamente a uno y otro lado del tejido.

Puntos continuos El ayudante debe mantener el hilo tenso y no soltarlo sino cuando el cirujano ya ha hecho un nuevo punto y acaba de tirar de el. Conviene reforzarlo haciendo un punto cruzado cada 3 a 4 puntos contiguos. Se termina el hilo tenso y haciendo un lazo con el ultimo punto, que se anuda varias veces sobre si mismo. Se cortan los hilos 3-4mm, para no dejar caer mucho material que actúe como cuerpo extraño.

Puntos continuos

NUDOS QUIRÚRGICOS. AMBAS MANOS/ UNA MANO/ INSTRUMENTO CARACTERISTICAS: 1. Nudos sencillos y firmes. 2. No voluminosos y cabos cortos. 3. No se somete el material a fricción para evitar el debilitamiento de sus fibras. 4.Evitar usar instrumentos que dañen a la fibra excepto al hacer los nudos.

Características 5. Primera lazada: suficiente tensión para afrontar los tejidos. Segunda lazada: en sentido inverso para bloquear al primero. La tercera lazada se hace para asegurar las dos precedentes. 6. Agregar mas nudos aumenta volumen sin agregar resistencia. 7. Adquirir la destreza para realizarla automáticamente y sin que esta distraiga la atención del paciente.

Nudos Quirúrgicos

SUTURA MECÁNICA Las engrapadoras hemostáticas, aplican clips o grapas vasculares y anastomóticas de uso frecuente en cirugía digestiva, pulmonar, las vísceras abdominales y en la anastomosis de vasos de diverso calibre. Las grapas metálicas para aproximar la piel se usaron mucho en la década de 1930 a 1940 y la tecnología ha aportado refinamiento que han reanimado el interés por la sutura mecánica de la piel con aparatos desechables perfeccionados que rinden excelentes servicios

En la actualidad, las engrapadoras automáticas fabricadas por diferentes marcas dominan extensamente el mercado y son instrumentos efectivos diseñados cada uno para una aplicación especifica. En algunas especialidades de la cirugía estos dispositivos se hacen indispensables y su mayor utilidad se basa en que con estos instrumentos se pueden poner hileras dobles o triples de grapas que dan un cierre hermético.

Los dispositivos disponibles de este tipo son: Grapas para ligadura de vasos. Grapas para ligaduras absorbibles de polidioxanona. Grapas para ligaduras inabsorbibles de acero inabsorbible, tantalio y titanio. Grapas para uso cutáneo.

Grapas instrumentales: sistema de engrapadora para anastomosis de órganos tubulares huecos del aparato digestivo. Engrapadoras lineales internas, de aplicación en todo el aparato digestivo y en la cirugía torácica para la transección y resección de tejidos internos. Colocan una hilera escalonada doble de grapas de acero inoxidable.

¡GRACIAS!

BIBLIOGRAFÍA. Archundia-García A. Educación quirúrgica. 2a. ed. México. Mc Graw-Hill Interamericana Editores; 2001. Martínez D. Cirugía. Bases del conocimiento quirúrgico. 3a. ed. México. Mc Graw-Hill Interamericana Editores; 2001.