TENDINOPATÍAS DEL TENDÓN DE AQUILES Dr. Jean-Luc Besse

Formas anátomo-clínicas Tendinopatías corporales Entesopatías Tenosinovitis (agudas) Peritendinitis (crónicas) Bursitis Patología de los deportistas

Conflictos de fricción (tenosinovitis, bursitis, peritendinitis) Tendón en su “vaina” Apoyo excesivo y fricción del calzado Relieve o particularidad anatómica (calcáneo)

Excesos de tracción (tendinopatías corporales, entesopatías) Las repeticiones frecuentes de tensiones de gran amplitud provocan una lesión de las fibras y esto puede levar la ruptura del tendón.

El desequilibrio se debe a: • un exceso de tensiones (factores extrínsecos) • una disminución de la resistencia del tendón (factores intrínsecos)

Factores Extrínsecos El entrenamiento El suelo El calzado La iatrogénia

Factores Intrínsecos La edad La longitud y la elasticidad músculo-tendinosa. Las causas anatómicas El contexto metabólico La fatiga

El Entrenamiento aumenta el volumen y la resistencia del tendón, pero puede ser agresivo en ciertas condiciones : Variaciones bruscas del ritmo Debut deportivo tardío Regreso al deporte luego de una larga pausa Sobre-entrenamiento Ausencia de calentamiento previo al ejercicio

El Suelo El Calzado Control de la pronación La dureza del suelo favorece y amplifica la transmisión del impacto El Calzado Control de la pronación Libertad del antepié y el retropié Libertad del tendón de Aquiles

Incidencia de la forma del calzado sobre el retropié en los movimientos laterales (Hoffmann 1997)

La iatrogenia Las fluoroquinolonas Las infiltraciones de corticoides La isotretinoina (Roaccutane ®) Los esteroides anabolizantes. aumentan la “rigidez” tendinosa (ruptura ante una escasa elongación) Miles-1992,Inhofe-1995

Experimentalmente, en el animal, la pefloxacina (Péflacine ®) es tóxica para el tendón a dosis 9 veces menos importantes (100 mg/Kg.) que la norfloxacina (Noroxine ®) o la ciprofloxacina (Ciflox ®) Acción inhibida por la dexametasona Kashida - 1997

La edad Modificaciones estructurales y bioquímicas (pérdida de agua y de fibras elásticas) Menor resistencia mecánica Menor adaptación al entrenamiento

La corta longitud y la falta de extensibilidad músculo-tendinosa Los ESTIRAMIENTOS son la base esencial para la prevención

Las anomalías anatómicas y biomecánicas Desviaciones axiales Desequilibrios agonistas-antagonistas Síndrome de hiper-pronación

El contexto metabólico - La deshidratación - La acidificación del medio modifican el comportamiento del tendón

La tetanización muscular impide la relajación La Fatiga La tetanización muscular impide la relajación

Tratamiento de las tendinopatías aquilianas Depende de la forma clínica y de la etiología Tendinopatías corporales Entesopatías Tenosinovitis (agudas) Peritendinitis (crónicas) Bursitis

Diagnóstico ETIOLOGICO Interrogatorio: talalgia posterior Examen clínico preciso Radiografías (2 Pies de Perfil en carga) Exámenes biológicos Ecografía R.M.N. Angulo de Djian Pendiente del calcáneo a-b = 18° a b Angulo de Chauveaux

Tendinopatías corporales Sujeto de 30 a 40 años Agotamiento deportivo micro traumático (correr) Dolores del tendón Micro-rupturas intra-tendinosas Espesamiento tendinoso Nódulos

Micro-rupturas intra-tendinosas Espesamiento tendinoso Nódulos

Inflamación de la vaina Adherencias Peritendinitis Inflamación de la vaina Adherencias Frecuentemente se asocia al T. corporal

Ruptura sobre un tendón fragilizado

No realizar infiltraciones de Corticoides Tratamiento de la tendinopatía corporal Reposo relativo de 4 a 6 semanas Sin actividad deportiva (correr, saltar) Ejercicios en descarga autorizados Reeducación de 2 a 3 meses Estiramientos Musculación excéntrica A veces esteroides 20 a 30 días (respetando la ley anti doping: evitar competición y entrenamiento) No realizar infiltraciones de Corticoides

Musculación excéntrica del tríceps sural

Corrección de un eventual síndrome de hiper-pronación: calzado o plantilla Programa de entrenamiento Calzado / Suelo

(únicamente en caso de falla del tratamiento conservador) Tratamiento quirúrgico de la tendinopatía corporal (únicamente en caso de falla del tratamiento conservador) Diferentes métodos : * Exéresis de las lesiones intra tendinosas (fibrosis-calcificaciones) * Tenolisis (Kwist 1980) * Osteotomía del calcáneo * "Peinado" * Refuerzo por transferencia tendinosa

Escisión de lesiones ± tenolisis Buenos resultados : Shepsis (1994): 66% Rolf (1997) : 76%

El peinado del tendón ± ablación de las lesiones El peinado aumenta en el animal: - la vascularización - el número de fibras de colágeno - el volumen Buenos Resultados obtenidos en el hombre: 75 a 96 %

Escisión de las lesiones ± Refuerzo Refuerzo con el tríceps: Nelen (1989) (143 tendinopatías corporales tratadas) - con refuerzo : 87 % - exéresis simple: 73 %

Injerto pediculado con el peroneo corto (MOYEN 1981) - Tenolisis (ablación del para-tendón hipertrófico salvo la parte anterior) - Incisión longitudinal del tendón - Escisión de los tejidos macroscópicamente anormales (desorganizados, duros, nodulares ) - Disección del Peroneo Corto - La mitad es aislada (pediculada proximalmente) - Se pasa el tendón por debajo el pedículo sural - Y se introduce en profundidad en el tendón de Aquiles Yeso 5 semanas, apoyo a las 3 semanas

Tenosinovitis Aguda Tratamiento Fricción del tendón / vaina Calzados con contrafuerte alto Dolores y espesamiento difuso del tendón Crepitaciones Tratamiento Reposo Hielo en la zona Analgésicos antiinflamatorios no esteroideos Supresión del conflicto

Peritendinitis Fibrosis peri-tendinosa Relleno de las correderas retro maleolares Dificultad de deslizamiento piel/tendón Opacificación del triángulo de Kager TRATAMIENTO Analgésicos ,Esteroides Ultrasonidos Masajes Infiltraciones en el espacio pre-aquiliano

Enfermedad de Haglund "calcáneo prominente" Conflicto entre la región posterior del calzado y la zona de inserción del tendón de Aquiles Angulo póstero-superior del calcáneo muy saliente Sujetos jóvenes Predominancia femenina

Bursitis retro-aquiliana Bursitis pre-aquiliana Tendinopatía de inserción del Aquiles

Radiografías de perfil en carga Ciertas medidas son de interés en caso de una indicación quirúrgica Angulo de Fowler y Philip ( 44° - 69°) « Parallel Pitch Lines » de Henegan y Pavlov « Pitch angle » (pendiente del calcáneo < 20°) « Total angle » (Fowler et Philip + Pitch angle) Angulo de Chauveaux 62° Angulo de Philip - Fowler Angulo de Djian Pendiente del calcáneo

normal < 10° Angulo de CHAUVEAUX (1990) a = pendiente del calcáneo b = deformación post. del calcáneo normal < 10°

Tenobursitis Supresión del conflicto con el calzado Elongaciones Talón de sobre elevación Analgésicos generales y locales No realizar infiltraciones locales

Tenobursitis, tratamiento quirúrgico * Resección del Angulo póstero-superior Buenos resultados : 38 % (Nesse) 81 % (Sella)

Tenobursitis, tratamiento quirúrgico Osteotomía del calcáneo (Zadek 1939) Si la pendiente del calcáneo > 30°

Tendinopatías de inserción Sujetos adultos (40 - 60 años) Pie cavo posterior Haglund Entesopatía de inserción Calcificaciones intra-tendinosas Desinserción parcial

Tendinopatías de Inserción Hombre 45 años Mujer 35 años Mujer 59 años

Tendinopatías de Inserción - Tratamiento conservador * ortesis plantar * reeducación - elongación - CIRUGIA * Osteotomía del Calcáneo * Resección de la bursitis * Resección de los osteofitos * Ablación de las calcificaciones * Tratamiento de las lesiones tendinosas (reinserción / refuerzo)

Tendinopatías de inserción Reinserción por medio de anclas Saxena (1995) Plastias de refuerzo (por una avulsión parcial) Plantar delgado Flexores de los dedos

Tratamiento de las complicaciones de las TENDINOPATIAS de Inserción Tendinitis de inserción Corticoides Secuelas de peinado

Tratamiento de las complicaciones de las TENDINOPATIAS de inserción Reconstrucción por medio de un INJERTO HUESO – TENDON (Besse, Lerat, Moyen) Tendón del cuádriceps (10mm / 5 a 10 cm ) + bloque óseo de la rótula (10 x 10 x 20 mm ) Necrosis de la inserción Atornillado del bloque óseo en el calcáneo y sutura del tendón de Aquiles

Reconstrucción del tendón de Aquiles

Xantoma de los 2 tendones de Aquiles

Agradecimiento al Dr. Jean-Luc Besse Por sus documentos