CLÍNICA UNIVERSITARIA TELETÓN - UNIVERSIDAD DE LA SABANA TOS CRÓNICA LUIS FERNANDO GIRALDO C. MD MEDICINA INTERNA - NEUMOLOGÍA CLÍNICA UNIVERSITARIA TELETÓN - UNIVERSIDAD DE LA SABANA

Definición Crónica: Tos que ha durado más de 8 semanas. Subaguda: 3 a 8 semanas. Aguda: menor a 3 semanas. Cuando ha durado más de 8 ss. se convierte en un síntoma debilitante y que comienza a ser observado como intratable. Si embargo más del 90% tiene dx y ttx específicos. Irwin RS, et al. Chest 2006;129:1S-23 Curley et al. Am Rev Respir Dis 1988;138:305–11. ERS. Eur Respir J 2004; 24: 481–492 Irwin RS, et al. Am Rev Respir Dis 1981;123:414–7

Experiencias en la evaluación de la tos crónica desde 1981 La evaluación sistemática (anatómica) es el enfoque más efectivo para la tos crónica. Las más importantes causas de tos crónica a considerar son: asma, escurrimiento posterior, RGE (no olvidar la TBC y el cáncer). La tos crónica puede estar siendo causada, en forma simultánea, por más de una entidad (19–62% de los casos). Combinar una estrategia de estudios específicos con tto. empírico. A pesar de una evaluación y tto. exhaustivos, hasta el 20% de los pacientes siguen presentando síntomas. Pavord. Eur Respir J 2005; 25: 213–215 Poe RH. Chest 2003 Mar;123(3):679-84

Epidemiología Tos recurrente: hasta 40% de la población. Tos persistente: hasta 10% de la población. La investigación de la etiología puede resultar altamente costosa y no exenta de morbilidad para el paciente. Causas más frecuentes caen en campos de distintas especialidades: asma (29%), rinitis, RGE. Pavord. Eur Respir J 2005; 25: 213–215

Complicaciones de la tos Neurológicas Síncope por tos. Cefalea Embolismo aéreo cerebral. Rinorrea de líquido cefalorraquídeo. Hematoma epidural cervical (si anticoagulación oral). Radiculopatía cervical aguda. Disfunción de cortocircuitos ventriculo-atriales. Convulsiones. ECV por disección de arteria vertebral. Cardiovascular Hipotensión Arterial. Pérdida de la conciencia Ruptura de venas subconjuntivales, nasales o anales. Hemorragia intraocular durante vitrectomía. Retiro o disfunción de cateteres intravasculares. Arritmias cardiacas. Irwin RS. Chest 2006;129:54S-8

Complicaciones de la tos GI Episodios de reflujo gastroesofágico. Hidrotórax en diálisis peritoneal. Hemorragia gástrica post-PEG. Disfuncionamiento del botón de gastrostomía. Ruptura esplénica. Hernias Mallory weiss Rúptura de quiste hepático. Genitourinarias Incontinencia urinaria Inversión de la vejiga a través de la uretra. Musculoesqueléticas Elevaciones asintomáticas de la CPK. Ruptura del músculo recto del abdomen. Fracturas costales. Irwin RS. Chest 2006;129:54S-8

Complicaciones de la tos Respiratorias Enfisema pulmonar intersticial con riesgo de: pneumatosis intestinalis, pneumomediastinum, Pneumoperitoneum, pneumoretroperitoneum, pneumotórax, Enfisema subcutáneo Trauma laríngeo Trauma traqueobronquial (eg, bronquitis, ruptura bronquial) Exacerbación de asma Hernia pulmonar intercostal. Irwin RS. Chest 2006;129:54S-8

Complicaciones de la tos Otras Petequias y púrpura Disrución de heridas quirúrgicas Síntomas constitucionales Cambios del estilo de vida Ronquera, mareo Miedo de enfermedad grave. Disminución de la calidad de vida Irwin RS. Chest 2006;129:54S-8

Fisiopatología: tos Mecanismo. Receptores: Mecánicos y químicos, en el epitelio respiratorio: pared posterior de la traquea, carinas, menor # en vías pequeñas, no hay distales a bronquiolos respiratorios. Mecánicos: en faringe; y probablemente en: CAE, SPN, pleura, diafragma, pericardio y estómago. Chest/114/2/1998 suppl Irwin RS, et al. Chest 2006;129:1S-23

Fisiopatología: tos Mecanismo Aferentes: Vago. Glosofaríngeo (faringe), Trigémino (nariz y SPN) y frénico (pericardio) “Centro de la tos”: bulbo (localización difusa). Chest/114/2/1998 suppl Irwin RS, et al. Chest 2006;129:1S-23

Reflejo de la tos Canning BJ. Chest 2006;129:33S-47

Tos crónica, causas: Escurrimiento posterior: Post-viral. Asma. Bronquitis eosinofílica Reflujo gastro-esofágico. Broncoaspiración crónica – disfagia. EPOC. Bronquiectasias TBC. Tumor. Alteraciones en el oído. ICC. Enfermedad pulmonar intersticial. Irritante exógeno (inhibidores ECA, etc.). Pertussis, chlamydia Psicógena. ERS. Eur Respir J 2004; 24: 481–492 Hewlett, N Engl J Med 2005;352:1215-22.

Clínica - Anamnesis: Rinorrea anterior/posterior Tos con o sin expectoración. Pirosis, regurgitación. Disnea. Silbidos en el pecho. Opresión en el pecho. Factores desencadenantes. Factores de riesgo familiares y personales Uso de inhibidores ECA. ERS. Eur Respir J 2004; 24: 481–492

Clínica - Examen físico Puede ser normal. Otoscopia. Rinoscopia. Orofaringe. Tórax. ERS. Eur Respir J 2004; 24: 481–492 McGarvey; Thorax 2004;59:342–346. Irwin RS, et al. Am Rev Respir Dis 1981;123:414–7

Clínica - Examen físico Sind. Broncoobstructivo (asma, EPOC, fibrosis quística, etc.): Disnea. Sibilancias, roncus. Espiración prolongada. Atrapamiento de aire. Disminución de RsCs y RsRs. Hiperresonancia a la percusión. ERS. Eur Respir J 2004; 24: 481–492 McGarvey; Thorax 2004;59:342–346. Irwin RS, et al. Am Rev Respir Dis 1981;123:414–7

Clínica - Examen físico Asma: TRS: secreciones, edema de mucosa, pólipos nasales. Piel: manifestaciones de alergia. EPOC: Signos de poliglobulia, hipoxemia. Hipertensión pulmonar y cor pulmonale Enfisematosos pierden peso en etapas avanzadas. ERS. Eur Respir J 2004; 24: 481–492 McGarvey; Thorax 2004;59:342–346. Irwin RS, et al. Am Rev Respir Dis 1981;123:414–7

Paraclínicos Curva flujo-volumen (espirometría) con alteración obstructiva: CVF (N o ), VEF1(), VEF1/CVF (<70). En los asmáticos: obstrucción reversible o espirometría normal. EPOC: menos del 10% muestran reversibilidad. Monitoreo del FEP en casa: Asma: diferencia > 20% en las lecturas de la mañana y tarde. Prueba de provocación con metacolina o con ejercicio. ERS. Eur Respir J 2004; 24: 481–492 McGarvey; Thorax 2004;59:342–346. Irwin RS, et al. Am Rev Respir Dis 1981;123:414–7

Curva flujo-volumen Normal Alteración obstructiva Tomado de: www.priory.com/cmol/ diagnosi.htm

Tos crónica y algunos casos de tos subaguda: HC Y EF Sugiere causa específica (inhibidor ECA, irritante exógeno, TBC, rinosinusitis, Asma, RGE, ICC) No sugiere causa específica ni post-viral Estudios y tto. según sospecha clínica BK de esputo (si hay expectoración) Alivio No Si Suspender estudios Espirometría pre y post b2, Rx T, BK de esputo Kastelik JA, et al. Eur Respir J 2005;25:235-43. Morice AH, et al. Eur Respir J 2004;24:481-92. Irwin RS, et al. Chest 2006;129:1S-23

Espirometría pre y post b2, Rx T, BK de esputo Obstrucción reversible y RxT no muestra enf. diferentes a asma BK + : TBC Enfermedad pulmonar: - Obstructiva crónica - Restrictiva Tto. vs asma (variante tusígena) Normal Masa Pruebas dx (y tto. respectivo) en el siguiente orden (o simultáneamente, si se considera necesario): Rinosinusitis crónica (tto. empírico vs TAC de SPN). Asma/bronquitis eosinofílica (monitoreo PEF, broncoprovocación, eosinófilos en esputo o tto empírico con corticoide inhalado). RGE (pH metría en 24 hrs vs tto. empírico). Broncoscopia, cirugía o punción. Completar estudio de enfermedad pulmonar Alivio No Si Estudios adicionales Suspender estudios Kastelik JA, et al. Eur Respir J 2005;25:235-43. Morice AH, et al. Eur Respir J 2004;24:481-92. Irwin RS, et al. Chest 2006;129:1S-23

Estudios adicionales pH metría esofágica de 24 horas. FEES-ST. Esofagograma con bario Rx vs TAC de SPN TACAR Broncoscopia Ecocardiograma Evaluación ambiental. Irwin RS, et al. Chest 2006;129:1S-23