RADIOLOGIA SIMPLE EN EL ESTUDIO DEL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL. Universidad de los Andes Hospital Universitario de los Andes Postgrado de Radiología y Diagnostico por Imágenes RADIOLOGIA SIMPLE EN EL ESTUDIO DEL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL. F. Ruiz Santiago , L. Guzmán Álvarez, M. Tello Moreno y P.J. Navarrete González . Departamento de Radiología, Hospital de Traumatología, Ciudad Sanitaria Virgen de las Nieves, Granada, España. 2009 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. doi:10.1016/j.rx.2009.12.010 . Dra. Sunny Gómez RII de Radiología

RADIOLOGIA SIMPLE EN EL ESTUDIO DEL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL. Económicos Salud y laboral Dolor de Espalda Radiología Simple

RADIOLOGIA SIMPLE EN EL ESTUDIO DEL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL. Patologías no traumáticas: (valor limitado) Dolor de etiología mecánica y/o degenerativa: (valor limitado) Signos de alarma (Red Flags), factores clínicos o epidemiológicos: radiología simple columna traumática en pac osteoporóticos y/o mayores de 70 años. Otros signos de alarma: déficit neurológico, TU, enfermedad inflamatoria o infección: RM (screening).

RADIOLOGIA SIMPLE EN EL ESTUDIO DEL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL. Consideraciones Técnicas: Dos proyecciones ortogonales: A-P y LL Inestabilidad vertebral: Rx en flexión y extensión. Dosis de radiación: 1,5mSv de dosis efectiva en el nivel lumbar, 1mSv en el nivel dorsal y 0,2mSv en el nivel cervical; lo que equivale a la dosis que se recibe por radiación natural durante 8, 6 y 1mes, respectivamente. Radiología digital : las dosis efectivas son ligeramente superiores en la radiología digital indirecta(10 – 15%) e inferiores en la radiología digital directa (30 – 40%).

RADIOLOGIA SIMPLE EN EL ESTUDIO DEL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL. Dosis de radiación en los pac pediátricos: desarrollo de cáncer radioinducido de 3 a 5 veces mayor con respecto a los adultos . La telerradiografía de columna: (población pediátrica) con dosis efectivas que oscilan entre 0,05 – 0,14 mSv.

Causas del dolor de espalda Patologías congénitas Traumáticas Degenerativas Tumoral Inflamatoria Infecciosa

Causas del dolor de espalda Patología congénita: Pueden ser simples o complejas Deformidades: cifosis, hiperlordosis y escoliosis. Se clasifican de acuerdo a su origen: 1.- Defecto en la formación vertebral: La vértebra o parte de ella no se desarrolla, dando lugar a alteraciones como la agenesia, vértebra en cuña, hemivértebra y vértebra en mariposa . 2.- Defecto en la segmentación: las vertebras embrionarias no se separan, dando lugar a bloques vertebrales completos. 3.- Defecto mixto: defecto de formación y segmentación vertebral

Causas del dolor de espalda Patología congénita simple: Vertebra Transicional : (20%) Sacralización Lumbarización Cuando esta fusionada a una vertebra adyacente es asintomática Cuando no esta fija sino articulada a vertebra adyacente puede ser sintomática.

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Causas del dolor de espalda Anomalías de Transición (Patologías congénitas) Costilla cervical C7, C6 o C5. Elongación del tubérculo anterior de las apófisis transversas cervicales (C5-C6)

Causas del dolor de espalda Patología traumática: La Rx es superior en fracturas traumáticas, que en fracturas por insuficiencia (osteoporosis) y patológicas (tumorales). En columna cervical: proyección lateral (7 vertebras), A-P y odontoides. Importante observar las 5 líneas: líneas prevertebral, vertebral ant, post, espinolaminar e interespinosa. En caso de Fx complementar el estudio con TC. La Rx simple puede NO diagnosticar hasta 40% de las Fx.

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Causas del dolor de espalda En la columna dorsal y lumbar (Fx acuñamiento) TC (Fx por estallido) 25% TC multicorte (sensibilidad del 99%) Rx simple (sensibilidad del 87%) Lesión neurológica (medula, lig, ms), Fx por insuficiencia o patológica : RM Fx estables o inestables: afectación elementos post de la vertebra Vertebra se acuña ant: mec compresión y flexión Vertebra pierde altura uniformemente: mec de compresión axial (Fx en estallido)

Causas del dolor de espalda Fx vertebral osteoporótica: - En cuña - Bicóncava (vertebra de pez o diábolo) Fx tumoral: cambios osteolíticos Colecciones aéreas: necrosis vertebral (Enf de Kummel) Complementar con RM: - Detecta Fx sin deformidad vertebral - Discrimina entre Fx benignas y malignas - Valora grado de edema, deformidad vertebral y/o repercusión sobre canal espinal

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Causas del dolor de espalda Patología Degenerativa: Mayor incidencia del dolor en edades medias de la vida La influencia de la Rx no esta demostrada Hallazgos frec: - Alteraciones degenerativas discales y facetarias A nivel raquideo puede afectar: 1.- Art sinoviales: atlantoaxial, interapofisarias, costovertebrales y sacroilíacas. 2.- El disco intervertebral en su conjunto: osteocondrosis intervertebral o discartrosis.

Causas del dolor de espalda: Patología Degenerativa 3.- El anillo fibroso y los márgenes vertebrales (espondilolisis deformante) 4.- Los ligamentos y sus inserciones al hueso: Hiperostosis esquelética idiopática difusa . Los hallazgos típicos de la artrosis de las art sinoviales: osteofitos, esclerosis, geodas subcondrales y pinzamiento del espacio articular. La degeneración discal se clasifica en: 1.- Espondilolisis deformante o disco de envejecimiento. 2.- Osteocondrosis intervertebral o disco cicatricial.

Causas del dolor de espalda: Patología Degenerativa Espondilolisis deformante o disco de envejecimiento: - pac > 40 años - osteofitos anterolat simétricos - preservación o disminución leve de la altura discal - fenómeno de vacio periférico - esclerosis y/o amputación del anillo epifisiario - la protrusión discal es leve y uniforme - afecta la mayoría de los discos Dx diferencial: Hiperostosis idiopática esquelética difusa (Enf de Forrestier): - osteofitos y puentes óseos - sin esclerosis ni estrechamiento del espacio art. - síntomas leves, no incapacitante. Osteocondrosis intervertebral o disco cicatricial: - Cualquier edad - osteofitos en cualquier direccion y asimetricos - pinzamiento importante e irregular del espacio intervertebral - fenomeno del vacio central - esclerosis de la plataforma vertebral y hueso subcondral

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Causas del dolor de espalda Estenosis del canal: Congénita o adquirida Estenosis adquirida (complicación) Causa: Hipertrofia de estructuras que rodean el canal y desplazamiento del disco Afecta canal central o receso lateral Rx simple: causas óseas de estenosis TC y RM: estructuras óseas y blandas responsables, y su repercusión sobre nervios.

Causas del dolor de espalda Alteraciones de alineación: (Estenosis del canal) Retrolistesis: Secundaria a la pérdida de material discal por osteocondrosis intervertebral o por una extrusión aguda del núcleo pulposo. Espondilolistesis degenerativa: Secundaria a artrosis facetaria y discal Asoc a estenosis del canal central Dx diferencial: Espondilolistesis secundaria a lisis del istmo o pars interarticularis. Rx dinámicas

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Causas del dolor de espalda Alteraciones de la curvatura espinal: Curvaturas: Lordosis o curvatura ant cervical y lumbar Cifosis o curvatura post dorsal Cifosis patológica: curvatura posterior de la columna en el plano sagital > 45⁰. Cifosis juveniles (Enf de Scheuer- mann o la cifosis idiopática) Se suele diagnosticar inestabilidad cuando existe más de 3 mm de desplazamiento vertebral en el plano sagital o una rotación vertebral >10⁰ en el plano sagital, ángulo que se mide entre las 2 paralelas a las plataformas vertebrales del disco afecto. Los criterios actualmente aceptados para el diagnóstico de la enfermedad de Scheuermann son los de Bradford: Existencia de una cifosis mayor de 45⁰ y de al menos una vértebra con un acuñamiento >5⁰. La irregularidad de las plataformas vertebrales y la presencia de hernias intraesponjosas o de Schmorl son hallazgos asoc.

Causas del dolor de espalda: Alteraciones de la curvatura espinal La cifosis se mide con el método de Cobb, como el ángulo formado por una línea paralela a la plataforma sup de la vértebra sup de la cifosis y otra línea paralela a la vértebra inf de la cifosis. El acuñamiento vertebral se mide por el ángulo formado por las líneas paralelas a las plataformas de la vértebra. El valor normal debería ser 0. La escoliosis (curvatura de la columna en plano coronal),se considera a partir de una curvatura igual o > 10⁰ . Por debajo se denomina asimetría espinal o rotación vertebral. La escoliosis idiopática es asintomática (+ frec)

Causas del dolor de espalda: Alteraciones de la curvatura espinal Se divide en 3 tipos según su edad de aparición: Infantil ( antes de los 4 a), Juvenil ( entre los 4 –9 a) y Adolescente ( a partir de los 10 años). La escoliosis congénita, secundaria a malformaciones vertebrales, supone el 10% de las causas. También puede existir escoliosis secundaria a trastornos neuromusculares, infecciosos, tumorales, etc.

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Causas del dolor de espalda: Alteraciones de la curvatura espinal Rx simple: Columna completa en proyecciones A-P y lat en bipedestación. La proyección A-P: debe de incluir las crestas ilíacas, que sirven para valorar el grado de maduración del esqueleto mediante el método de Risser. Las proyecciones con inclinación lat o bending : valorar las partes de la curva que son corregibles (flexibles).

Causas del dolor de espalda: Alteraciones de la curvatura espinal La medida de los grados de escoliosis se hace mediante el método de Lippman-Cobb. Mide el ángulo existente entre la plataforma sup de la vértebra sup de la curva y la plataforma inf de la vértebra inf de la curva. Se consideran como vértebras límite de la curva las más inclinadas en el plano frontal. TC y RM: aportan información anatómica, partes blandas y medula (malformaciones vertebrales).

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Causas del dolor de espalda Espondiloartropatías seronegativas: Grupo de enf inflamatorias multisistémicas que incluyen Dx como la espondilitis anquilosante y la afectación lumbar y sacroilíaca en la enfermedad inflamatoria intestinal, la artritis psoriásica y la enfermedad de Reiter. Espondilitis anquilosante: Rx: cuadratura de los cuerpos vertebrales 2ria a entesitis. (Rx LL) Erosión inflamatoria de márgenes vertebrales en inserciones lig. Sindesmofitos Afectación de art interapofisarias Estadio final: columna en “Caña de Bambú” (fusión discal y facetaria) Afectación de art sacro-iliacas bilateral y simétrica Erosiones y esclerosis subcondral

Causas del dolor de espalda: Espondiloartropatías Seronegativas Espondiloartropatía 2ria Enf inflamatoria intestinal (indistinguible) Espondiloartropatía por psoriasis y Enf Reiter: Afectación sacroilíaca es asimétrica Sindesmofitos sacroilíacos y espinales son toscos y prominentes Rx simple : Sensibilidad del 98% (sacroilitis) Especificidad del 54% (espondiloartropatias seroneg)

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Causas del dolor de espalda Tumores Vertebrales: Enf metastàsica y mieloma múltiple TU 1rios son poco frec (3-9%) Rx simple: - Lesiones osteolíticas - Lesiones escleróticas u osteoblásticas - Patrón mixto Complementar con TC o RM

Causas del dolor de espalda: TU vertebrales La Rx simple es poco sensible para destrucción ósea o reemplazo medular, requiriendo, según el tamaño de la lesión, entre un 30 -50% de pérdida de DO para que las lesiones sean visibles . La destrucción del pedículo indica que la lesión es avanzada, ya que raramente ocurre de forma primaria o aislada. Dx diferencial: Benignas (osteoma osteoide, osteoblastoma, hemangioma, quiste oseo aneurismatico, etc.), Malignas (cordoma y MT)

Causas del dolor de espalda: TU vertebrales El hemangioma: (+frec) contenido mixto, vascular y graso Rx simple: destrucción suficiente del hueso esponjoso medular. Las trabéculas remanentes se engruesan y dan un patrón típico en empalizada dentro del área de osteolisis. Las lesiones escleróticas pueden ser de causa benigna, (islote óseo, la esclerosis 2ria a osteoma osteoide, o lesiones benignas ya curadas como quistes o fibromas). TU malignos: osteosarcoma y MT. MT(osteoliticas): tiroides, pulmón y riñón. MT óseas: (+ frec) mama y próstata

Causas del dolor de espalda: TU vertebrales Variante: Islote óseo o enostoma Rx simple: lesiones blásticas ( CA de mama, se ha estimado entre 3 – 6 meses).

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Causas del dolor de espalda Infecciones Vertebrales: La espondilodiscitis supone el 2 – 4% de las osteomielitis. (RM) Rx simple: destrucción de 2 o mas plataformas vertebrales adyacentes, con pinzamiento o desaparición del espacio discal (bloque vertebral). Infecciones piógenas: TBC o Brucelosis. La TBC puede extenderse de una forma subligamentaria, con erosión de la pared ant de cuerpos vertebrales. La Brucela afecta los márgenes ant vertebrales con cambios similares a la enf discal degenerativa.

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Conclusión A pesar de la introducción de técnicas RM y TC, la radiografía simple sigue teniendo un papel importante en el estudio del dolor de espalda. Sin embargo, la interpretación de los hallazgos radiológicos debe hacerse con precaución ya que representan solo alteraciones anatómicas, que no siempre están relacionadas con la clínica del pac. Por otro lado, cuando se sospecha compresión neurológica, enf tumoral o infecciosa, el estudio complementario con TC o RM es fundamental.

GRACIAS