Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez” Terapia de Reperfusión Dr. Marco A. Alcántara M. R3C 20 de Febrero del 2007

Aterosclerosis y Obstrucción

Reperfusión

Reperfusión Mecánica Farmacológica Cirugía Angioplastía Fibrinolisis

Objetivos del Tratamiento Reperfusión Miocardica Objetivos del Tratamiento Restablecer la permeabilidad de la ARI Limitar el tamaño del Infarto  Mortalidad

Generalidades Cuando se administró tratamiento fibrinolítico, el grado de beneficio esta relacionado con la rapidez con la que se logra la reperfusión

Reperfusión en el Infarto Agudo del Miocardio

Generalidades Por cada 30 minutos de retraso hay un 8% de incremento en el riesgo relativo de mortalidad a un año.

Establecimiento tardio de la permeabilidad del vaso infartado Los beneficios de tener una arteria permeable Efecto favorable en el remodelado ventricular Promueve colaterales Mejora función sistólica y diastólica Aumenta la estabilidad eléctrica Reduce mortalidad a largo plazo

¿Cómo restablecer el flujo coronario?

Fibrinolisis Coronaria En el primer estudio GISSI 11,000 pacientes en 1986 Estreptokinasa IV mostró reducción significativa en la reducción de mortilidad en paciente tratados dentro de las primeras 6 hrs de inicio de los sintomas. Este fue el pilar en el que estableció la terapia fibrinolítica como tratamiento del IAM

Dependencia del Tiempo en la Terapia de Reperfusión Adapted from Tiefenbrunn AJ, Sobel BE. Circulation. 1992;85:2311-2315.

Relación entre la perfusión calculada coronaria y la mortalidad en pacientes tratados con fibinolíticos y angioplastia primaria

Fibrinolisis Coronaria Ahora es claro que la fibrinolisis recanaliza la oclusión trombótica asociada con el IAMCEST La restauración del flujo coronario reduce el tamaño del infarto y mejora la función miocárdica y la sobrevida tanto a corto como a largo plazo.

Fibrinolisis Coronaria La mayor parte del beneficio obtenido en la mortalidad vista a 10 años de seguimiento en el GISSI fue en pacientes trombolizados a la hora de iniciada la sintomatología No hubo diferencias en la sobrevida en pacientes trombolizados y pacientes control cuando el tratamiento se daba después de la primera hora de iniciada la sintomatología.

Perfusión Miocárdica Aunque hay un gran interés en el desarrollo de regimenes de reperfusión que normalicen el flujo epicárdico en las arterias responsables de un IAM. La meta real de la reperfusión en pacientes con IAMCEST es mejorar la perfusión miocárdica en la zona infartada.

Perfusión Miocárdica Aun pacientes con flujo TIMI 3, no logran una perfusión miocárdica adecuada Los dos impedimentos más importantes son Daño microvascular Daño por reperfusión

Flujo TIMI Flujo TIMI

Perfusión Miocárdica La obstrucción de la microvasculatura distal es consecuencia de microembolia plaquetaria y trombo La microembolización de agregados plaquetarios puede inclusive exacerbarse con la fibrinolisis por la exposición de trombina unida a coagulos (potente activador plaquetario)

Efecto del tratamiento fibrionolótico en la Mortalidad No hay duda de que la fibrinolisis intravenosa mejora la sobrevida del paciente con IAMCEST Mientras más temprano, mejor Los mejores resultados se ven con la administración a menos de 2 hrs de inicio de la sintomatología

Trombolisis en IAM Relación Tiempo de Tx-Mortalidad Análisis de estudios aleatorios Reducción de la mortalidad absoluta por 1000 Pts. Inicio de los síntomas a la aleatorización (Hrs) Fibrinolytic Therapy Trialists. Lancet 1994;343:311.

No. de vidas salvadas por 1000 pacientes tratados con fibrinolisis Tiempo desde el inicio de los síntomas

Morrow desarrolló un a escala de riesgo que predice la mortalidad a 30 días

Trombolíticos Mecanismos de Acción

Fibrinogeno

Comparación de los Fibrinolíticos Estreptokinasa Alteplasa Reteplasa TNK Dosis 1.5 millones en 30 a 60 min 100 mg a lo largo de 60 a 90 min 10 U en 2 ocasiones 30-50 mg Bolo No Si Antigénico Reacciones alérgicas Depleción del fibrinógeno Marcada Leve Moderada Mínima Permeabilidad a los 90 minutos 50% 75% % de TIMI 3 32 54 60 63 Costo por dosis INC $8,000 ----

Contraindicaciones relativas Trombolisis en IAM Contraindicaciones relativas Hipertensión descontrolada al ingreso ( > 180/110) EVC en el último año Anticoagulación previa INR > 2-3; hemorragia activa Trauma reciente (2-3 semanas) Venopunciones no compresibles Hemorragia interna reciente 4 semanas Embarazo Ulcera Péptica Activa Exposición previa a Estreptoquinasa-APSAC 5 dias a 2 años

Contraindicaciones Absolutas Trombolisis en IAM Contraindicaciones Absolutas EVC hemorrágico reciente Neoplasia Intracraneal Hemorragia Interna Activa- No la Menstruación Sospecha de Disección Aórtica

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos t-PA (Activador del plasminógeno tisual) El régimen aclerado de t-PA produce trombolisis más rápidas que la infusión de 3 hrs 15 mg bolo IV Infusión de 0.75 mg/kg (max 50 mg) en 30 min Infusión de 0.50 mg/kg (max 35 mg) en 1 hora INC 20 mg en bolo 80 mg para una hora

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos La manipulación de la molécula de t-PA ha producido una tercera generación de fibrinolíticos Una propiedad común Depuración prolongada Una sola dosis

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos TNK Mutante del t-PA Sustituciones específicas en los dominios Kringle 1 Proteasa de serina Aumenta la especificidad a la fibrina Menor sensibilidad al inhibidor del activador del plasminogeno 1 Mayor tiempo de depuración

Comparación de los Agentes Fibrinolíticos TNK Dosis de 0.53 mg/kg en una sola dosis ASSENT 1 y ASSENT 2 evaluaron la seguridad Se concluye Igual margen de seguridad que t-PA Igual margen de eficacia en cuanto a tasa de reperfusión

Complicaciones del Tratamiento Trombolítico La exposición reciente (<1 año) al estreptococo o estreptokinasa produce una resistencia mediada por anticuerdpos a la acción de estreptokinasa Es preferible no administrar este trombolítico si el paciente fue tratado previamente (un año).

Complicaciones del Tratamiento Trombolítico Compliaciones hemorrágicas son más frecuentes y más serias La mayoría de las complicaciones hemorrágicas son menores Hemorragia intracraneal es la complicación más seria

Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico La evidencia acumulada muestra que el tratamiento fibrinolítico es subutilizado en los pacientes con IAMCEST La duda en cuanto a la prescripción de fibrinolíticos es por la incertidumbre de complicaciones hemorrágicas Los pacientes con un riesgo basal más alto son los que más se benefician de la terapia fibrinolítica

Recomendaciones para el tratamiento fibrinolítico En contra del beneficio de la terapia fibrinolítica se debe ponderar el riesgo de complicaciones hemorrágicas Usando el compuesto del beneficio clínico de mortalidad a los 30 días y evento vascular no fatal Hay un beneficio pequeño pero significativo en el uso de t-PA acelerado en comparación con estreptokinasa

GUSTO 3 y ASSENT 2 El uso de rt-PA es tan efectivo como TNK En ASSENT 2 los eventos hemorrágicos intracraneanos fueron menors con TNK que t-PA Mayor especificidad por la fibrina del TNK

Elección del Trombolítico El beneficio clínico neto y costo efectividad del t-PA vs. estreptokinasa no rinde recomendaciones clínicas directas ya que hay que valorar el riesgo de muerte vs. riesgo de sangrado En el subgrupo de pacientes que se presentan a 4 hrs de haber iniciado la sintomatología, la velocidad de reperfusión del vaso responsable es de especial consideración.

Elección del Trombolítico En este contexto el uso de un fibrinolítico de alta intensidad se prefiere excepto en auello en los que el riesgo de muerte es bajo (paciente joven con infarto inferior) y el riesgo de hemorragia es alto (hipertensión aguda) Estreptokinasa y rt-PA son equivalentes

Elección del Trombolítico Ahora en aquellos considerados buenos candidatos para rt-PA Tambien se debe considerar TNK Adminsitración en bolo Menor error de dosificación Facilidad de administración

Tratamiento tardio LATE y EMERAS No hubo beneficio en pacientes con 12 a 24 hrs de evolución de la sintomatología Es pertinente considerar el tratamiento aun en pacientes con más de 12 hrs de evolución Persistencia de dolor Persistencia de elevación del segmento ST

Tratamiento tardio La persistencia del dolor >12 hrs Correlación con mayor colaterales Correlación con flujo anterogrado en la zona infartada Es un marcador indirecto de viabilidad Pacientes mayores trombolizados tardiámente tiene aumento del riesgo de ruptura cardiaca por lo que no se recomienda trombolizar tardiámente pacientes > 65 años

Tratamiento tardio Sobretodo infarto anterior Si la instalación de vias IV (catéter de flotación, línea arterial, marcapasos) demorará más de 30 minutos Primero hay que trombolizar

Cateterismo Combinación de angioplastía + uso de inhibidores IIb/IIIa y tienopiridinas + stents Tirofiban Abciximab Clopidogrel

Cirugía 10 a 20% con IAMCEST son referidos a cirugía Persistencia del dolor pese a fibrinolisis o PCI Anatomía coronaria de alto riesgo Tronco o equivalente Complicación del IAMCEST Ruptura ventricular CIV Insuficiencia mitral por disfunción del músculo papilar

Cirugía Se reserva para aquellos que ya fueron a cateterismo pero en este procedimiento no logró revascularización Enfermedad multivascular Tronco

Cirugía Pacientes trombolizados pero que quedaron con estenosis significativa y difusa son candidatos para cirugía Mortalidad del 4% (no emergente) Mortalidad del 12 al 15% (emergente)

Selección de la Terapia de Reperfusión Existe controversia acerca de la terapia óptima de reperfusión Evidencia dinámica y rápidamente cambiante en torno al mejor manejo de reperfusión Farmacológicamente hablando Nuevos fármacos Nuevas dosis Combinaciones de tratamiento adjuvante

Selección de la Terapia de Reperfusión Angioplastía Más facilidad para llevar a cateterismo al paciente Nuevos stents Dispositivos de protección para la embolización distal Estos factores rápidamente generan una fuente de información nueva para analizar

Selección de la Terapia de Reperfusión En un análisis acumulado de 23 estudios aleatorizados comparando PCI vs fibrinolisis tanto a corto como a largo plazo PCI superior en casi todos los puntos

Selección de la Terapia de Reperfusión Hay varias consideraciones para escoger el tratamiento adecuado Tiempo del inicio de la sintomatología al inicio de la fibrinolisis Predictor importante del tamaño del infarto y evolución posterior

Selección de la Terapia de Reperfusión Fibrinolisis Menos de 165 min  Tamaño final 13.6% 165-280 min  20.2% Mas de 280 min  24% PCI Menos de 165 min  10.1% 165 – 280 min  9.4% Mas de 280 min  11.1%

Selección de la Terapia de Reperfusión Riesgo del IAMCEST Los pacientes que se presentan con choque cardiogénico tiene una mejoría en la sobrevida a un año si son tratados con revascularización temprana Second National Registry of Myocardial Infactcion Mostró superioridad del PCI en comparación con fibrinolisis en pacientes con Killip > 2

Selección de la Terapia de Reperfusión Los pacientes que tiene mayor riesgo de mortalidad, son los que más se benefician de la PCI en comparación con la fibrinolisis Pacientes con riesgo de mortalidad a 30 días de 2 a 3% (TIMI score 0 a 2 puntos, se benefician más de trombolisis)

Selección de la Terapia de Reperfusión Riesgo de hemorragia Se favorece PCI Si no hay PCI hay que valorar y aunque el riesgo sea alto, mientras este no rebase 4% de hemorragia fatal se debe proceder a la trombolisis En pacientes en quienes no se pueda ni dar trombolítico por riesgo excesivo de sangrado se deberá dar aspirina y antitrombínicos (heparina no fraccionada o HBPM)

Selección de la Terapia de Reperfusión No hay beneficio en dar concomitantemente tirofiban PCI favorecida en Edad avanzada Bajo peso Hipertensión a la presentación (sangrado)

Selección de la Terapia de Reperfusión Cuando la demora esperada para la implementación de la PCI es mayor a 90 minutos la fibrinolisis es perferible con un agente fibrino específico cuando es un infarto de alto riesgo Infarto anterior Compromiso hemodinámico

Selección de la Terapia de Reperfusión Si hay contraindicación total y no hay manera de llevar a PCI Dar heparina (no fraccionada o BPM) Dar aspirina Pequeña probabilidad del 10% de recuperar flujo y disminuye las complicaciones trombóticas

Selección de la Terapia de Reperfusión El tiempo requerido para transportación a un centro donde se pueda realizar PCI Por cada 10 minutos de retraso en la PCI vs administración de trombolítico hay un 1% de reducción absoluta en la diferencia de mortalidad que originalmente hubiera favorecido a la PCI Un retraso de 1 hr para la PCI equipara la PCI con la trombolisis con agentes fibrino-específico en cuanto a mortalidad

Beneficio de la ACTP-1a y Relación al Tiempo % Inc. = 1.6 P = 0.6 PCI 2-4 % Inc. = 9.2 P = 0.0001 Fibrinolisis Zijlstra F Eur Heart J. 2002;23:550-57

Tiempos Adecuados para Reperfundir

TRASLADO A UN CE-PCI LIMI 1 PRAGUE-1 2 DANAMI-2 3 PRAGUE-2 4 AIR-PAMI 5 n=1243 n=1223 Mortalidad TRASLADO vs LISIS p= 0.018 6.8% 9.6% La diferencia en tiempo promedio fue de 43 min. Los enfermos Trasladados a un sitio distante tuvieron mejor Pronóstico que los Trombolizados en el centro de primer contacto. Si el retrazo por el traslado es > a 60 min. El Beneficio de la ACTP-1a en MORTALIDAD puede perderse 1.-Veemer F. Heart 1999 82;426-31 2.- Widimsky P Eur Heart J 2000;21;823-31 3.-Andersen H N Engl J Me2003;349:733-42 4.-Widimsky P Eur Heart J 2003:24;94-104 5.- Grines C JACC 2002 39:1713-19

A que le tiras cuando sueñas…

Lisis del trombo mecánica fármaco Paciente reconce síntomas Traslado a hospital Toma de decisión <30 min trombólisis Tiempo Variable <90 min angioplastía

Valoración Es un proceso que se divide en dos pasos Paso uno Paso dos Integración del tiempo desde el inicio de los síntomas Riesgo del IAMCET Riesgo de sangrado si se usa fibrinolítico Tiempo requerido para el transporte a PCI Paso dos Decidir si alguno de los dos procedimientos es preferible

Valoración Trombólisis es la opcion preferida en circunstancias en las cuales No hay acceso a PCI La decisión favorece la lisis inmediata en lugar de esperar la PCI (>90 minutos)

Valoración Paciente se presenta a menos de 3 hrs las dos opciones son equiparables Estrategia invasiva se prefiere cuando el riesgo del infarto es mayor Choque cardiogénico Killip > II Hemorragia

Valoración Se prefiere PCI Cuando hay un equipo especializado de PCI Se dispone de PCI < 90 minutos Paciente mayor Conforme el trombo madura, se vuelve más resistente a la acción de los fibrinolíticos

PCI-F FIBRINOLISIS ACTP-1a 100 % 0 % 50 % 50 % 0 % 100 % Heart 2002 DISPONIBILIDAD DISPONIBILIDAD 10% EVC 0 . 1% REOCLUSION 5% APLICABLE < 50% 50 % 50 % 54 % TIMI 3 OCLUSION TARDIA 25% PCI-F REOCLUSION 10 % APLICABLE > 90 % EVC 1% 90 % TIMI 3 0 % 100 % Heart 2002

Conclusiones Conocimiento de las técnicas de reperfusión disponibles en cada centro hospitalario Reconocimiento por parte del equipo de enfermería y médico de la importancia de la implementación oportuna de la terapia de reperfusión

Gracias…