PREVENCIÓN DE MUERTE SÚBITA JORGE J. GARGUICHEVICH CÓRDOBA - 2005

MUERTE SÚBITA QUIÉNES ESTÁN EN RIESGO? TRASTORNOS ELECT. PRIMARIOS - Sindrome de QT largo - Sindrome de QT corto - Sindrome de Brugada - WPW - Bradiarritmias - Etc. PTES. c/CARDIOPATÍA SEVERA - Ptes. con cardiopatía crónica y baja F. Ey. - Miocardiop. Hipertrófica - Estenosis Aórtica - Displasia arritmogénica de VD - Cardiopatías congénitas

PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA PACIENTES CON CARDIOPATÍA DE CUALQUIER ETIOLOGÍA CON “BAJA F.Ey.” SIN ANTECEDENTES DE ARRITMIA GRAVE o RESUCITADOS DE MUERTE SÚBITA

CONCEPTOS Correcto tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Ejemplo negativo MADIT I Correcta evaluación de los resultados obtenidos Ejemplo negativo MUSTT Si bien pretendemos reducir mortalidad súbita o arrítmica hablaremos de reducción de mortalidad total. Cuando nos referimos a disminuir mortalidad total una cosa es “reducción de riesgo relativo” y otra cosa es “reducción de riesgo absoluto”. DEBE EXISTIR CONGRUENCIA ENTRE AMBOS. Saber que existe “presión comercial” La historia de la prevención de la MS ha cambiado a partir del uso de BB en pacientes con insuficiencia cardíaca.

¿QUÉ OCURRIÓ ANTES DE USAR BB EN INSUFICIENCIA CARDÍACA?

AMIODARONA? PRE-BB RESULTADOS VARIABLES: ATMA ( 13 ESTUDIOS ) ATMA: 13% REDUC. MORTALIDAD TOTAL (29% M. Arritmica) 1er PROBLEMA: ANÁLISIS POR INTENCIÓN DE TRATAR VÁLIDO CUANDO EL 41% ABANDONÓ EL TTO ? (Pbo 27%) 2do PROBLEMA: MUCHOS ESTUDIOS INCLUYERON EN EL CRITERIO DE INGRESO SOLAMENTE LA BAJA FEy. (NINGÚN OTRO MARCADOR DE RIESGO DE MS) - GESICA: mortalidad c/duplas y/o TVNS: 50.8% vs 26.4% - EMIAT: mortalidad c/Fey <30% + baja VFC: 29.8% Pbo vs 20.4% Amio - METAAN. IDA SIM (15 estudios): reducción mortalidad con Amio: *con marcador de riesgo de MS al ingreso (10 est.): reducción del 25% *sin marcador de riesgo de MS al ingreso (5 est.): reducción del 10%

AMIODARONA vs/o CDI ? PRE-BB MADIT: 54% REDUCCIÓN DE MORTALIDAD TOTAL CON CDI - IMPORTANTE ABANDONO DE LA AMIODARONA - MAL TTO DE BASE DE LA IC, PARTIC. GRUPO TTO FARMACOLÓGICO MORT. 2 AÑOS: MADIT TTO F. 38.6% - MUSTT NO AA: 28% - AVID TTO F. : 25.3% MUSTT: DIFERENCIAS ENTRE NO TTO AA y TTO AA GUIADO CONCLUSIÓN POST-HOC: MORTALIDAD A 5 AÑOS: CON CDI: 24% y SIN CDI: 55% CDI “VERSUS”: - NO TTO ANTIARRÍTMICO 69.1% - FÁRMACOS CLASE I 18.0% - DL SOTALOL 6.1% - AMIODARONA 6.8%

POST - BB ?

INSUFICIENCIA CARDIACA BB vs PLACEBO MORTALIDAD TOTAL y SUBITA APROX. 50%

PREVENCIÓN PRIMARIA DE M.S. EN PTES. CON INSUFICIENCIA CARDÍACA PRE-BB POST-BB ATMA SCD-HeFT Ptes. ISQUÉMICOS y NO ISQUÉMICOS c/ F.Ey. <35 % MORTALIDAD TOTAL ANUAL PLACEBO/CONTROL 15.9 % BB 7.2 % 3.6% M.S. INTENTAR SALVAR LA VIDA DE 3 ó 4 PACIENTES POR CADA 100 AL AÑO

“DE CADA 100 PTES. SALVAR LA VIDA A 3 ó 4” SI NUESTRO INTENTO ES...... “DE CADA 100 PACIENTES SALVARLE LA VIDA A 3 ó 4” 1) ES DIFÍCIL “OBSERVAR BENEFICIOS” CON CUALQUIER INTERVENCIÓN.... YA QUE ÉSTOS NUNCA SERÁN DEL 100%.....y ADEMÁS 2) CUÁNTOS PACIENTES DEBERÁN RECIBIR “DICHA INTERVENCIÓN” SIN SENTIDO? CUÁL ES EL COSTO? NO CABE LA MENOR DUDA “DEBEMOS SELECCIONAR MEJOR LA POBLACIÓN EN RIESGO”

INCLUYÓ SOLAMENTE LA BAJA FEy POST-BB MADIT II PTES. POST-IAM y Fey <30% TTO CONVENCIONAL vs TTO CONVENCIONAL + CDI 70% DE AMBOS GRUPOS: BB, IECA y DIURÉTICOS APROX. 10% AMIODARONA CRITERIOS DE INGRESO INCLUYÓ SOLAMENTE LA BAJA FEy COMO MARCADOR DE RIESGO DE MS REDUCC. RELATIVA MORTAL. TOTAL: 31% en 20 meses REDUCCIÓN ABSOLUTA: 19.8 - 14.2 = 5.6% en 20 meses REDUCC. ABSOLUTA ANUAL DE MORTAL. TOTAL: 3.3% SE DEBEN COLOCAR 100 CDI PARA SALVAR 3 VIDAS AL AÑO !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!

MARCADOR DE RIESGO DE M.S.: SOLAMENTE BAJA FEy SCD-HeFT DISEÑO POST-BB MARCADOR DE RIESGO DE M.S.: SOLAMENTE BAJA FEy

SCD-HeFT CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN

REDUCCIÓN MORTALIDAD TOTAL DEL 23 % A 5 AÑOS (RR RELATIVO) SCD-HeFT RESULTADOS CDI vs PLACEBO REDUCCIÓN MORTALIDAD TOTAL DEL 23 % A 5 AÑOS (RR RELATIVO)

SCD-HeFT RESUMEN MATEMÁTICO REDUC. RELATIVA MORTALIDAD TOTAL: 23% A 5 AÑOS (CDI vs PLACEBO) MORTALIDAD TOTAL ANUAL CON PBO: 7.2 % MORTALIDAD TOTAL ANUAL CON CDI: 5.8 % REDUC. ABSOLUTA MORTAL. TOTAL: 1.4 % AL AÑO SIGNIFICA COLOCAR 200 CDI AL AÑO PARA SALVAR 3 VIDAS !!!!!!!!

NO HAY INTERACCIÓN POSITIVA ENTRE BB y AMIODARONA

DEFINITE: MIO. DILATADA NO ISQUÉMICA TTO. ÓPTIMO CON vs SIN CDI n: 458 - seguimiento 29 meses MORTAL. TOTAL: DIF. EST. NO SIGNIFICATIVA “mayor beneficio clase III” N Engl J Med mayo 2004

CUÁL ES EL BENEFICIO DEMOSTRADO POR EL CDI EN PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA ??????

MADIT II - SCD-HeFT REDUCCIÓN DE RIESGO RELATIVO y ABSOLUTO MORTALIDAD REDUCCIÓN RIESGO “RELATIVO” REDUCCIÓN RIESGO “ABSOLUTO” MADIT II 31% 20 MESES 3.3% AL AÑO (11.8% - 8.5%) SCD-HeFT 23% 5 AÑOS 1.4% (7.2% - 5.8%) 100 CDI AL AÑO PARA SALVAR 3 VIDAS !!!!! 200 CDI AL AÑO PARA SALVAR 3 VIDAS !!!!!

PACIENTES QUE PRESENTAN UN IAM con FEy <35% y baja VFC? SUPONIENDO QUE EL CDI SEA LA TERAPÉUTICA APROPIADA PARA LA PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA EN QUÉ CLASE DE PACIENTES ENSAYARÍA ESTA OPCIÓN ? PACIENTES QUE PRESENTAN UN IAM con FEy <35% y baja VFC?

7.5 6.9 DINAMIT: 674 PTES. POST-IAM c/BAJA Fey + BAJA VFC 62 58 CDI TTO. ÓPTIMO CON y SIN CDI - 30 meses seguim. promedio CDI n % CONTROLES n % MORTALIDAD TOTAL 62 7.5 58 6.9 ARRITMICA 12 1.5 29 3.5 NO ARRITMICA (la mayoría card.) 50 6.1 LOS QUE RECIBIERON CHOQUES TUVIERON MAYOR MORTALIDAD “NO ARRITMICA” QUE LOS QUE NO LO RECIBIERON

PORQUE EL SEGUIMIENTO PROMEDIO FUE DE 30 MESES ADEMÁS DE UNA MAYOR MORTALIDAD NO ARRÍTMICA PORQUÉ NO LES FUE BIEN ????????? ENTRE OTRAS COSAS ……………………. PORQUE EL SEGUIMIENTO PROMEDIO FUE DE 30 MESES SI LEEMOS BIEN LOS TRABAJOS VEREMOS QUE LOS BENEFICIOS CON EL CDI SON SIEMPRE TARDÍOS !!!!!!!!!!!!!

MADIT II: NUEVO ANÁLISIS CIRCULATION 2004; 109:1082-84 IAM RECIENTE (<18 meses) IAM ANTIGÜO (>18 meses) RECIÉN 30 MESES DESPUÉS DE UN IAM ES ÚTIL EL CDI ?

PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ??? LAS CURVAS SE EMPIEZAN A SEPARAR A LOS 18 MESES PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ???

RIESGO DE MUERTE SÚBITA DESPUÉS DE UN EVENTO CARDIOVASCULAR MYERBURG 1992

PORQUÉ UN BENEFICIO TAN TARDÍO ? NO HABRÁ DISCONTINUACIÓN EN EL TTO MÉDICO ? FARMACO INICIO FIN IECA/BRA 96 % 86 % LA MAYOR CAÍDA EN EL G. AMIODARONA ( 12 %) BB 69 % 77 % EL MAYOR INCREMENTO EN EL GRUPO CDI (13 %) EL CDI NO SE DEJA DE TOMAR !!!!!! 32% abandonó amiodarona (Placebo 22.3%)

DEFINITE Mortalidad total MIOCARDIOPATÍA DILATADA “NO ISQUÉMICA” N Engl J Med mayo 2004 Mortalidad total MIOCARDIOPATÍA DILATADA “NO ISQUÉMICA” (BAJA FEy + ARRIT. VENT.) TTO. ÓPTIMO CON o SIN CDI Mortalidad súbita 458 PACIENTES SEGUIMIENTO x DE 29 MESES

PREVENCIÓN PRIMARIA DE MUERTE SÚBITA LOS BB HAN CAMBIADO SIGNIFICATIVAMENTE LOS NÚMEROS (importante reducción de la mortalidad total) y MIENTRAS NO SELECCIONEMOS MEJOR LA POBLACIÓN EN RIESGO DE M. S. (criterios más allá de la baja FEy ) LOS POBRES RESULTADOS OBTENIDOS CON EL CDI (escasa reducción de mortalidad absoluta) ADEMÁS DE COSTOSOS (debemos colocar 100 ó 200 CDI al año para salvar 3 vidas) SUMADOS AL TARDÍO BENEFICIO (que hace sospechar discontinuación terapéutica) DEJAN MUY EN CLARO A MI JUICIO, QUE “UN ÓPTIMO TTO DE LA IC y LA ADHERENCIA AL MISMO” SON LA MEJOR PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS QUE HOY PODEMOS OFRECER A ESTOS PACIENTES.

HAY TODAVÍA UN LUGAR PARA LA AMIODARONA?

LOS BB LE HAN ROBADO PARTE DE SU EFECTIVIDAD La amiodarona tiene efecto BB La amiodarona tiene efecto anti-isquémico

BB + AMIODARONA ? ECMA: METAANALISIS EMIAT-CAMIAT ( POST-HOC) CIRCULATION 1999; 99: 2268-75 MORTALIDAD Pbo. BB+AMIO TOTAL..................................... 9.8% 3.6% CARDIACA............................. 8.6% 2.3% ARRITMICA........................... 4.6% 1.1% ARRITMICA + RPC.............. 5.4% 1.3% NO ARRITMICA................... 4.1% 1.1% SCD - HeFT

(OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN ICD PATIENS) O.P.T.I.C. (OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN ICD PATIENS) ACC 2005 - Scientific Sessions – SJ Connolly 412 p con CDI por paro cardíaco o taquiarritmias ventriculares espontáneas o inducidas, con/sin disfunción VI. Seguimiento 1 año. ANÁLISIS BB BB + AMIO SOTALOL PUNTOS FINALES (n: 138) (n: 140) (n:134) TODOS LOS CHOQUES 38.5% 10.3% 24.3% CHOQUES APROPIADOS 22.0% 6.7% 15.1% CHQS./ATP APROPIADOS 45.0% 13.0% 38.9% CHOQUES INAPROPIADOS 15.4% 3.3% 38.9% TOTAL CHQS. DESP. 21 días 33.2% 6.6% 20.8%

PREVENCIÓN SECUNDARIA DE MUERTE SÚBITA PACIENTES RESUCITADOS DE PARO CARDÍACO o FV o CON TVS CON MALA TOLERANCIA HEMODINÁMICA

P

AVID

AVID “consideraciones” Uso BB... CDI: 39.4% y Fármacos AA: 10.1% A 3 años de seguimiento la diferencia en el promedio de sobrevida fue de 2.6 meses F. Ey. y diferencias de sobrevida: >35% no hay diferencia entre CDI y AA Entre 20 y 34% diferencia a favor de CDI <20% no hay diferencia estadísticamente significativa (tendencia a favor CDI)

ATMA SCD-HeFT OPTIC CAST MUSTT MADIT II MADIT I CASCADE CABG-Patch CIDS DINAMIT CASH DEFINITE AVID SCD-HeFT

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

PREVENCIÓN 1aria PREVENCIÓN 2daria MYERBURG 99 - PRE BB en IC

USO BB INICIO FIN AMIO 69% 72% PBO 69% 79% CDI 69% 82% 1) TITULACIÓN AMIODARONA y BB ? 2) PORQUÉ NO SE BENEFICIÓ CLASE III ? 3) LAS CURVAS SE SEPARAN A LOS 18 MESES 32% abandono amiodarona (Placebo 22.3%) EL CDI NO SE DEJA DE TOMAR !!!!!!

DINAMIT TTO. ÓPTIMO SIN vs CON CDI EN IAM RECIENTE POST-BB DINAMIT TTO. ÓPTIMO SIN vs CON CDI EN IAM RECIENTE MORTALIDAD DESPUÉS DE IAM “RECIENTE” INCLUSIÓN: - IAM reciente (674 ptes.) - F.Ey < 35% - SDNN < 70 mseg: EXCLUSIÓN: clase IV, cirugía by-pass, ATPC 3 vasos PUNTOS FINALES: - Mortalidad de cualquier causa - Mortalidad arrítmica PARTICIPARON: 73 centros de 10 países. DURACIÓN: 4 años

DINAMIT BB 82 % - IECA 91 %

DINAMITE - MORTALIDAD

PREVENCIÓN PRIMARIA DE MS EN PTES. CON I.C. CONCLUSIONES LOS BB HAN REDUCIDO NOTORIAMENTE LA MORTALIDAD y EN GRAN PARTE POR DISMINUCIÓN DE LA MS (aproximadamente 50%). EL AGREGADO DE OTRA TERAPÉUTICA PARA PREVENIR MS, A MI JUICIO, DEBERÁ TESTEARSE EN POBLACIONES MEJOR SELECCIONADAS (utilizar marcadores de riesgo). LA AMIODARONA HA PERDIDO TERRENO PORQUE PARTE DE SU EFECTIVIDAD HA SIDO “ROBADA” POR LOS BB........PERO POR SU INNEGABLE EFECTO ANTIARRÍTMICO MERECE SEA TESTEADA EN POBLACIONES MEJOR SELECCIONADAS. EL CDI MUESTRA BENEFICIOS A MUY LARGO PLAZO........ LO CUAL HACE SOSPECHAR DISCONTINUACIÓN EN LA TERAPÉUTICA MÉDICA y DE HECHO... INDICARLO SIN UNA MEJOR SELECCIÓN DE PTES RESULTA MUY CARO!!!

REDUCCION DE MORTALIDAD TOTAL DEL 54% M.A.D.I.T. MORTALIDAD REDUCCION DE MORTALIDAD TOTAL DEL 54%

M.A.D.I.T. MEDICACION AL MES Y AL ULTIMO CONTACTO ULTIMO CONTACTO: ULTIMA VISITA AL FINAL DEL ESTUDIO o ANTES DE MORIR o ANTES DE SER PERDIDO DEL SEGUIMIENTO

EFICACIA y EFICIENCIA: AVID - MORTALIDAD 2 AÑOS Myerburg y col. Eur Heart J Suppl. Vol. 1 (Suppl C) Marzo 99

PREVENCIÓN PRIMARIA M.S. MIOCARD. DILATADA “NO ISQUÉMICA” PRE-BB CAT: CDI vs T.C. FEy < 30 % (n: 104) AMIOVIRT: CDI vs AMIO FEy < 40% + TVNS (n: 103) AMBOS SIN DIF. SIG. MORTALIDAD TOTAL A 2-4-6 AÑOS POST-BB DEFINITE: CDI vs T.C. FEy < 35% + AV espontáneas (n: 458) SIN DIF. SIGNIF. EN MORTALIDAD TOTAL. SEG. x 26 meses TC CDI RRR P MORTALIDAD TOTAL 13.8% 8.1% 34% 0.06

POST-BB MIOCARDIOPATÍA DILATADA“NO ISQUÉMICA” DEFINITE: CDI vs TTO. ÓPTIMO Fey <35% - NYHA Clase I a III - AV Espontáneas 458 ptes.

ATMA EFECTOS ADVERSOS EMIAT-CAMIAT-GEMICA-CHFSTAT-PAT-CAMIATp 0.4% 1.0% DISFUN.HEPATICA 0.8% 2.4% BRADICARDIA 0.5% 1.6% INFILTRAD.PULM. 0.2% NEUROP.PERIFER. 1.4% HIPERTIROIDISMO 1.1% 7.0% HIPOTIROIDISMO PLACEBO AMIO

OPTIC: OPTIMAL PHARMACOLOGICAL THERAPY IN IMPLANTABLE CARDIOVERTER DEFIBRILLATOR PATIENTS (ACC 2005 Scientific Sessiones – S J Connolly) 412 p con CDI por paro cardíaco o taquiarritmias ventriculares espontáneas o inducidas, con o sin disfunción ventricular izquierda. Un año de seguimiento. END POINT BB (n = 138) AMIO + BB (n = 140) SOTALOL (n = 134) TODOS LOS CHOQUES 38.5 % 10.3% 24.3% CHOQUES APROPIADOS 22.0% 6.7% 15.1% CHOQUES o ATP APROPIADOS 45% 13% 38.9% CHOQUES INAPROPIADOS 15.4% 3.3% TODOS CHOQUES DESP. 21 DIAS TTO. 33.2% 6.6% 20.8%