DISLIPIDEMIAS EN ANCIANOS DR. MIGUEL ANGEL SASSANO

DISLIPIDEMIAS EN ANCIANOS LA ENFERMEDAD CORONARIA ES RESPONSABLE DE + 50% DE LAS MUERTES EN › DE 65 AÑOS. EL 80% DEL TOTAL DE MUERTES POR DICHA ENFERMEDAD CORRESPONDE A ESTE GRUPO ETARIO. DE LAS ADMISIONES HOSPITALARIAS POR IAM EN LOS EEUU EL 60% CORRESPONDIERON A › DE 65 AÑOS Y EL 32% A › DE 75. DE ACUERDO AL NHANES III (THIRD NATIONAL HEALTH AND NUTRITION SURVEY) EL 50% DE LOS › DE 65 AÑOS SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES DE COMENZAR CON DIETOTERAPIA Y DEL 15 AL 25% FARMACOTERAPIA.

COLESTEROL TOTAL ‹ 200 mg/dl VALOR DESEADO 200-239 BORDERLINE CLASIFICACION DE LAS DISLIPIDEMIAS EN BASE AL COLESTEROL TOTAL, HDL Y LDL COLESTEROL TOTAL ‹ 200 mg/dl VALOR DESEADO 200-239 BORDERLINE › 240 ELEVADO HDL ‹ 40 BAJO ≥ 60 ALTO LDL ‹ 100 OPTIMO 100-129 NORMAL 130-159 BORDER 160-189 ALTO ≥ 190 MUY ALTO ATP III JAMA 2001

HIPERTRIGLICERIDEMIAS NORMAL ‹ 150 mg/dl BORDER 150- 199 mg/dl ALTO 200- 499 mg/dl MUY ALTO › 500 mg/dl ATP III JAMA 2001

PERFIL DE NIVELES DE COLESTEROL Y TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE EN UNA COHORTE DE ANCIANOS DE BUENOS AIRES HIPERCOLESTEROLEMICOS 204/471 43.3 % TRATADOS 79/204 38.7 % CONTROLADOS 41/79 52.0 % HIPERCOLESTEROLEMICOS CONOCIDOS Y % CONCOC. 149/204 73 % COLESTEROLEMIA MEDIA 228 mg/dl 38 % COLESTEROLOMIA HIPERCOL. 252 mg/dl 34 % COLESTEROLEMIA NORMOCOL. 212 mg/dl 26 % COLESTEROLEMIA CONTROL. 219 mg/dl 20 % COLESTEROLEMIA NO CONTROL 258 mg/dl 20 % SERVICIO CLINICA MEDICA HTAL ITALIANO DE BS. AS.

FACTORES DE RIESGO QUE MODIFICAN EL LDL DESEADO TABAQUISMO HIPERTENSION ARTERIAL (PA ≥140/90 O EN TRAT. MEDICAMENTOSO ANTIHIPERTENSIVO) HDL BAJO (‹ 40 mg/dl) HISTORIA FAMILIAR DE ENFERMEDAD CORONARIA (PARIENTES EN PRIMER GRADO HOMBRE ‹ 55 AÑOS Y MUJER ‹ 65 AÑOS) EDAD (HOMBRE ≥ 45 AÑOS, MUJER ≥ 55 AÑOS) LA DBT SE CONSIDERA COMO UN EQUIVALENTE DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA EL HDL ≥ 60 mg/dl SE TOMA COMO UN FACTOR NEGATIVO RESTANDO UN FACTOR DEL TOTAL

CATEGORIAS DE RIESGO QUE MODIFICAN EL LDL DESEADO CATEGORIA DE RIESGO LDL DESEADO (mg/dl) ENFERMEDAD CORONARIA Y EQUIVALENTES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA ‹ 100 FACTORES DE RIESGO MULTIPLES (2 +) ‹ 130 0 –1 FACTOR DE RIESGO ‹ 160 EQUIVALENTES DE RIESGO: DBT, OTRAS FORMAS DE ENF. ATEROESCLEROTICA ( ENF. ARTERIAL PERIFERICA, ANEURISMA ABDOMINAL Y ENF. CAROTIDEA SINTOMATICA).

TERAPEUTICA DE LAS DISLIPIDEMIAS EN BASE AL LDL Y LAS CATEGORIAS DE RIESGO CATEGORIA LDL GOAL LDL- CEV LDL- DROGAS DE RIESGO (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) EC O RIESGO ‹ 100 ≥ 100 ≥ 130 EQUIVALENTE EC 100-129 TO (R A 10 A. › 20%) 2+ FR ‹ 130 ≥ 130 R 10A 10-20% ≥ 130 (R A 10 A ≤ 20%) R 10A ‹ 10% ≥ 160 0- 1 FR ‹ 160 ≥ 160 ≥ 190 160-189 TO CEV: CAMBIOS ESTILO DE VIDA. EC: ENF. CORONARIA. R: RIESGO FR: FACTORES DE RIESGO. TO: TRATAMIENTO OPCIONAL

NUEVAS TERAPEUTICAS DE LAS DISLIPIDEMIAS EN BASE AL LDL Y LAS CATEGORIAS DE RIESGO CATEGORIA LDL GOAL LDL-CEV LDL DROGAS DE RIESGO (mg/dl) (mg/dl) (mg/dl) ALTO RIESGO EC O RIESGO ‹ 100 OP ‹ 70 ⋝ 100 ⋝ 100 / ‹ 100 OP EQUIVALENTE RIESGO ‹ 130 ⋝ 130 ⋝ 130 /100-129 OP MODERADO-ALTO ( 2 o ₊ FR R 10 A. 10-20%) RIESGO ‹ 130 ⋝ 130 ⋝ 160 MODERADO ( 2 o ⁺ FR R 10 A. ‹ 10% ) BAJO RIESGO ‹ 160 ⋝ 160 ⋝ 190 / 160-189 OP EN ALTO RIESGO CON TRIGLICERIDOS AUMENTADOS O HDL DISMINUIDO CONSIDERAR COMBINAR ESTATINAS CON ACIDO NICOTINICO O FIBRATOS.

ESTUDIO ESCANDINAVO DE SOBREVIDA CON SIMVASTATINA 4S EN › DE 65 AÑOS POBLACION: 1021 PAC. (23% DE 4444). DURACION: 5.4 AÑOS COLESTEROL: 213 – 309 mg/dl. RESULTADOS LIPIDOS › DE 65 AÑOS ‹ 65 AÑOS COLESTEROL TOTAL -25.8% -25.1% LDL COLESTEROL -35.9% -34.2% HDL +7.1% +6.9% TRIGLICERIDOS -13.6% -16.4%

ESTUDIO ESCANDINAVO DE SOBREVIDA CON SIMVASTATINA 4S EN › DE 65 AÑOS › 65 AÑOS ‹ 65 AÑOS MORTALIDAD S(%) P(%) RR S(%) P(%) RR GLOBAL 12..9 19.1 0.66 6.8 9.3 0.72 CORONARIA 8.5 14..5 0..57 3.9 6.7 0.58 EVENTOS MAYORES CORONARIOS 23.6 33.4 0.66 18.1 26.4 0.66 CUALQUIER EVENTO CORONARIO 34.0 47..3 0.66 31.2 40.1 0.75 IAM NO FATAL 17.2 24..3 0.67 15.4 22.0 0.67 CAULQUIER EVENTO ATEROESCLEROTICO 39.4 53..9 0.67 34.8 43.7 0.76 REVASCULARIZAC. 9.9 15..9 0.59 11.8 17.6 0.65

ESTUDIO LIPID- INTERVENCION A LARGO PLAZO CON PROVASTATINA EN ENFERMEDAD CORONARIA POBLACION: 9014 PAC. ENTRE 31 Y 75 AÑOS. DURACION: 6.1 AÑOS COLESTEROL: 155 A 271 mg/dl. RESULTADOS LIPIDOS COLESTEROL TOTAL - 18% LDL - 25% HDL + 5% TRIGLICERIDOS - 11%

ESTUDIO LIPID- INTERVENCION A LARGO PLAZO CON PRAVASTATINA EN ENFERMEDAD CORONARIA PLACEBO PRAVASTATINA RR MORTALIDAD (%) (%) (%) GLOBAL 14.0 11.0 22 ENF. CORONARIA 8.3 6.4 24 CARDIOVASCULAR 9.6 7.3 25 IAM 10.3 7.4 29 REVASCULARIZACION CORONARIA 11.6 9.2 22 ANGIOPLASTIA 5.6 4.7 19 HOSPITALIZACION ANGINA INESTABLE 24.6 22.3 12 CUALQUIER EVENTO CEREBROVASCULAR 4.5 3.7 19

ESTUDIO CARE – EFECTO DE LA PRAVASTATINA EN LA RECURRENCIA DE EVENTOS CORONARIOS POST IAM EN › 65 AÑOS RESULTADOS LIPIDOS COLESTEROL TOTAL - 20% LDL - 29% HDL + 4% TRIGLICERIDOS -12%

ESTUDIO CARE EN › DE 65 AÑOS › 65 AÑOS ‹ 65 AÑOS EVENTOS PLA% PRA% RR% PLA% PRA% RR% MUERTE POR EC E IAM NO FATAL 13.7 10.8 39 11.4 9.9 13 MORT. CORONARIA 10. 3 5.8 45 3.7 4.1 -11 IAM NO FATAL 8.9 6.4 30 8.1 6.5 20 REVASCULARIZ. 11.0 6.6 43 9.5 7.9 17 ANGIOPLASTIA 6.7 6.1 11 12.3 9.2 26 ANGINA INESTABLE 14.9 16.1 -8 18.3 14.9 21 CEREBROVASC. 7.3 4.5 40 2.2 1.7 20

PREVENCION PRIMARIA DE ENF PREVENCION PRIMARIA DE ENF. CORONARIA AGUDA CON LOVASTATINA (AFCAPS/TEXCAPS) POBLACION: 5608 HOMBRES, 997 MUJERES 45 –73 AÑOS DURACION: 5.2 AÑOS. COLESTEROL: 180- 264 mg/dl RESULTADOS LIPIDOS COLESTEROL TOTAL - 18% LDL - 25% HDL + 6% TRIGLICERIDOS - 15%

PREVENCION PRIMARIA DE ENF PREVENCION PRIMARIA DE ENF. CORONARIA AGUDA CON LOVASTATINA (AFCAPS/TEXCAPS) PLACEBO LOVASTATINA RR EVENTOS (%) (%) (%) CORONARIOS MAYORES 10.9 6.8 0.63 ANGINA INESTABLE 5.1 3.5 0.68 IAM FATAL Y NO FATAL 5.6 3.3 0.60 CARDIOVASCULARES FATALES Y NO FATALES 15.3 11.5 0.75 CORONARIOS FATALES Y NO FATALES 12.8 9.6 0.75 EVENTOS FATALES CORONARIOS 0.9 0.6

MRC/BHF HEART PROTECTION STUDY – DESCENSO DEL COLESTEROL CON SIMVASTATINA POBLACION: 20.536 PAC. 40-80 AÑOS (≥ 70 AÑOS 5806). PACIENTES CON ENFERMEDAD CORONARIA O VASCULAR PERIFERICA O DBT. COLESTEROL TOTAL ≥ 135 mg/dl DURACION: 5 AÑOS SIMVASTATINA 40 MG RESULTADOS LIPIDOS LDL – 33%

MRC/BHF HEART PROTECTION STUDY MORTALIDAD SIMVASTATINA(%) PLACEBO(%) P ENF. VASCULAR 7.6 9.1 0.0001 CORONARIA 5.7 6.9 OTRA CAUSA VASC. 1.9 2.2 CAUSAS NO VASCULARES 5.3 5.6 TODAS LAS CAUSAS 12.9 14.7 0.0003 EVENTOS VASCULARES › 19.8 25.2 0.0001 EVENTOS CORONARIOS › 8.7 11.8 0.0001 IAM NO FATAL 3.5 5.6 MORT. CORONARIA 5.7 6.9 ACV 4.3 5.7 0.0001 NO FATAL 3.6 4.9 FATAL 0.9 1.2 REVASCULARIZACION 9.1 11.7 0.0001 CORONARIA 5.0 7.1 NO CORONARIA 4.4 5.2

Lancet 2002; 360: 7-22

Lancet 2002; 360: 7-22

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“Mayor Vascular Events”: Coronary Ev.+Stroke Lancet 2002; 360: 7-22

Lancet 2002; 360: 7-22

ESTUDIO PROSPER- PRAVASTATINA EN ANCIANOS CON RIESGO DE ENF. VASCULAR POBLACION: 5804 PAC. ENTRE 70 Y 82 AÑOS DURACION: 3.2 AÑOS. COLESTEROL: 140 A 315 mg/dl. RESULTADOS LIPIDOS LDL - 34% HDL + 5% TRIGLICERIDOS - 12%

ESTUDIO PROSPER- PRAVASTATINA EN ANCIANOS CON RIESGO DE ENF. VASCULAR PLAC. PRAVAST. P OBJETIVO PRIMARIO (%) (%) MORT. ENF. CORONARIA O IAM NO FATAL, ACV FATAL O NO. 16.2 14.1 0.014 OBJETIVO SECUNDARIO IAM NO FATAL. 12.2 10.1 0.006 ACV FATAL O NO 4.5 4.7 0.81 ACV NO FATAL 4.1 4.0 0.85 TIA 3.5 2.7 0.05 TODOS LOS EVENTOS CARDIO- VASCULARES 18.0 15.7 0.012

ESTUDIO PROSPER PRAVASTATINA PLACEBO PREVENCION SECUNDARIA (n: 1306 ) ( n: 1259 ) Mort.EC, IAM no fatal y ACV 227 273 fatal y no fatal. Mort.EC, IAM no fatal 166 211 ACV fatal y no fatal 74 69 TIA 47 64 PREVENCION PRIMARIA (n: 1585 ) ( n: 1654 ) Mort. EC, IAM no fatal y ACV 181 200 fatal y no fatal Mort. EC, IAM no fatal 126 145 ACV fatal y no fatal 61 62 TIA 30 38

CURVAS DE KAPLAN MEIER PARA OBJETIVOS PRIMARIOS Y SECUNDARIOS LANCET 2002; 360: 1623-1630

OUTCOMES CARDIOVASCULARES ACORDE AL SEXO- LANCET 2002; 360: 1623- 1630

OUTCOMES CARDIOVASCULARES ACORDE A LA PREVENCION PRIMARIA O SECUNDARIA OUTCOMES CARDIOVASCULARES ACORDE A LA PREVENCION PRIMARIA O SECUNDARIA. LANCET 2002; 360: 1623- 1630

ANGLO-SCANDINAVIAN CARDIAC OUTCOMES TRIAL- LIPID LOWERING ARM (ASCOT-LLA) 19342 HTA CON 3 O + FR – 10305 ATORVASTATINA-PLACEBO (40-79 AÑOS) DURACION: 3.3 AÑOS COLESTEROL ‹ 251 MG/DL. LDL PROMEDIO 132 MG/DL. REDUCCION LDL 29%. OBJETIVO PRIMARIO: REDUCCION 36% DE EVENTOS CV (IAM + ECV FATAL) OBJETIVOS SECUNDARIOS: REDUCCION 21% DE EVENTOS CV TOTALES Y PROCED. 29% EVENTOS CORONARIOS TOTALES 27% ACV FATAL Y NO FATAL

INTENSIVE VS MODERATE LIPID LOWERING WITH STATINS AFTER ACUTE CORONARY SINDROMES (PROVE IT) 4162 PACIENTES HOSPITALIZADOS POR SIND. CORONARIO AGUDO (DENTRO DE LOS 10 DIAS) PRAVASTATINA 40 VS ATORVASTATINA 80 SEGUIMIENTO 18 – 36 MESES.

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.                                                                    Log-linear relationship between LDL-C levels and relative risk for CHD. This relationship is consistent with a large body of epidemiological data and with data available from clinical trials of LDL-lowering therapy. These data suggest that for every 30-mg/dL change in LDL-C, the relative risk for CHD is changed in proportion by about 30%. The relative risk is set at 1.0 for LDL-C=40 mg/dL.

Drug Dose, mg/d LDL Reduction, % Atorvastatin 10 39 Lovastatin 40 31 TABLE 1. Doses of Currently Available Statins Required to Attain an Approximate 30% to 40% Reduction of LDL-C Levels (Standard Doses)* Drug Dose, mg/d LDL Reduction, % Atorvastatin 10   39 Lovastatin 40   31 Pravastatin 34 Simvastatin 20–40   35–41 Fluvastatin 40–80 25–35 Rosuvastatin 5–10   39–45

AZETIDINONAS: EZETIMIBE NUEVAS TERAPEUTICAS AZETIDINONAS: EZETIMIBE Mecanismo de acción: Inhibidor de la absorción de colesterol Posología y administración: 10 mg. una vez al día. Farmacocinética: tiempo en alcanzar la concentración plasmática máxima 1- 2 hs. Vida media de eliminación terminal estimada 30 hs. Efectos adversos: similar perfil al del placebo siendo los más frecuentes: infecciones de vía aerea superior, cefaleas, lumbalgia, artralgias, síntomas gastrointestinales.

RESULTADOS MONOTERAPIA: Disminución del 18% de los niveles de LDL y aumento del 3,5% del HDL, no encontrándose diferencias en los trilgicéridos respecto del placebo. TERAPIA COMBINADA: La disminución del LDL asociado con estatinas fue superior a la utilización de cada estatina como monoterapia: Lovastatina 29% Ezetimibe-Lovastatina 33-45% Pravastatina 21-31% Ezetimibe-Pravastatina 34-42% Simvastatina 27-44% Ezetimibe-Simvastatina 44-57% Atorvastatina 36-54% Ezetimibe-Atorvastatina 53-61% No hubo diferencias entre Ezetimibe y dosis máximas de Estatinas vs Ezetimibe y dosis mínimas de Estatinas.

EZETIMIBE Am J Cardiov Drugs 2003; 3(1): 67-76

SEGURIDAD Y COMNPLIANCE CON NIACINA DE LIBERAC ION PROLONGADA Y LOVASTATINA (IMPACT STUDY) 4499 PACIENTES. 1 TAB. DIA 500 MG NIACINA LP/ 20 MG LOVASTATINA 4 SEMANAS, LUEGO 2 TAB. DIA 8 SEMANAS. COMPLIANCE 77% EFECTOS ADVERSOS: FLUSHING 18% (6% DISCONTINUARON TRATAMIENTO). AUMENTO ENZIMAS HEPATICAS › 3 VECES 0,3%. AUMENTO CPK › 5 VECES 0,24% . MIOPATIA: 0 CASO.

COSTOS DEL TRATAMIENTO CON FARMACOS ROSUVASTATINA: 10mg x 28 comp. $ 55 E ATORVASTATINA: 10 mg x 30 comp. $ 26 F 20 mg x 30 comp. $ 52 E SIMVASTATINA: 20 mg x 30 comp. $ 50 C 40 mg x 30 comp. $ 65 T PRAVASTATINA: 20 mg x 30 comp. $ 87 I 40 mg x 30 comp. $ 124 V LOVASTATINA: 10 mg x 30 comp. $ 50 I 20 mg x 30 comp. $ 60 D EZETIMIBE: 10 mg x 30 comp. $ 47 A EZET.- SIMVAS.: 10/20 X 28 $70 D

COMPOSICION DE LA DIETA BAJA EN LIPIDOS NUTRIENTES INGESTA RECOMENDADA Grasas saturadas ‹ 7% del total calórico Grasas poliinsaturadas ‹ 10% del total calórico Grasas monoinsaturados ‹ 20% del total calórico Grasas totales 25-35% del total calórico Carbohidratos 50-60% del total calórico Fibras 20-30 gr. por día Proteinas 15% del total calórico Colesterol ‹ 200 mg. por día

ACTIVIDAD FISICA Recomendar actividad física trisemanal entre 30 y 45 minutos acorde a las posibilidades de cada anciano ya que debemos tener en cuenta siempre las comorbilidades en especial las que afecten su aparato locomotor. Siempre comenzar en forma paulatina progresando lentamente hasta el objetivo propuesto.

GRACIAS POR SU ATENCION DR MIGUEL ANGEL SASSANO