FRACTURAS EXPUESTAS

Historia Hipócrates: “poder de la cicatrización de la naturaleza” -Antisepsia -vendajes -maniobras de reducción -enferulamiento -tracción “Las enfermedades que no se curan con el hierro se curan con el fuego”

Teodorico de Salerno: -Contrario las teorías de Galeno y Roger sobre la supuración. -Utilizo el método seco simple para favorecer la conglutinación y consolidación de la herida. Joseph Desault (siglo XVIII): -Define el desbridamiento

En la época de Lister (1867) el Tx de las fracturas expuestas incluía: Desbridamiento El uso de soluciones antisépticas. Winnette Orr (I Guerra Mundial):

Winnette Orr (I Guerra Mundial): Ideo los siguientes principios para dicho Tx: Desbridamiento primario completo Reducción primaria Inmovilización completa Cambio infrecuente de la cura.

Gustillo y Anderson (1976): Establecen la siguiente guía de TX: Fracturas abiertas son urgencia. Desbridamiento completo y la irrigación copiosa. Antibióticos parenterales Cierre primario de lesiones tipo I Y II y deferido de las Tipo III. Fijación externa esquelética como0 método preferido.

Definición Es aquella en la que los extremos óseos han penetrado la piel y hay lesión de gravedad variable de los tejidos blandos que la recubren.

MECANISMOS DE LESION DIRECTO: Producido por el trauma INDIRECTO: cuando el hueso se desplaza y rompe la piel. TIPO I: mecanismo indirecto y de baja energía TIPO II: Mecanismo directo de energía moderada. TIPOIII: Mecanismo directo de alta energía.

Clasificación de las Fracturas Expuestas Según el mecanismo de lesión, daño en tejidos blandos y grado de compromiso óseo: Tipo I: Herida punzante menor de 1cm de diámetro, relativamente limpia. Los fragmentos óseos perforan la piel desde el interior, sin mayor contusión muscular ni compromiso de tejidos blandos. Sin aplastamiento.

Tipo II: Laceración mayor de 1cm de longitud, sin daño extenso de tejidos blandos, colgajos o avulsión, con aplastamiento mínimo.

Tipo III daño extenso de tejidos blandos Tipo III daño extenso de tejidos blandos. Componente de aplastamiento grave. Contusion severa de grupo muscular y incapacidad de la circulación

III a: Hueso cubierto por perisotio. III b: Hueso no cubierto por periostio. III c: No hay pulso distal (lesión arterial)

Variantes de la Fractura tipo III Fractura segmentaría expuesta independientemente del tamaño. Fractura causada en áreas agrícolas Fractura causada por arma de fuego con lesión neurovascuvascular. Amputaciones traumáticas. Fracturas abiertas con mas de 8 horas de evolución. Accidentes en masa.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

Principios de Tratamiento Toda fractura abierta es una urgencia. Completa evaluación inicial TX antibiótico apropiado y suficiente. Desbridamiento e irrigación adecuado: Remueve todo tejido no viable, la irrigación fortalece la limpieza de la herida, previniendo la infección. Estabilización de la fractura. Cierre apropiado de la herida. Injerto precoz con hueso esponjoso. Rehabilitación.

Objetivos del TX Evitar la infección de la herida. Obtener la consolidación de la fractura Restablecer la función de la extremidad lesionada. *Fractura abierta de mas de 8 horas de evolución debe considerarse infectada.

Completa evaluación inicial Obtención de 2 vías de hidratación IV. Rx de tórax y aparato locomotor Análisis de sangre y orina Tipificación sanguínea y pruebas cruzadas de compatibilidad Determinación de gases en sangre y creatinina serica Determinación de electrolitos sericos Otros estudios según sean necesarios.

Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas TX antibiótico Cefalosporinas En heridas contaminadas de tierra por posible contaminación con Clostridium Tetani : Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se infecte.

Reiniciar tratamiento antibiótico en: Cierre primario o 2nd de la herida Practica de reducción abierta y fijación interna En caso de cambio de la fijación interna o externa.

Desbridamiento e irrigación adecuado Llevar el Px al quirófano con la herida cubierta con aposito estéril. Fracturas II Y III tomar muestras para cultivo. Se lava y cepilla con jabón betadine o pHisohex Pintar bordes con sln. Betadine Desbridamiento( eliminar los tejidos no viables y desvitalizados). *El desbridamiento de las siguientes se trata por separado: piel , fascia y tendón, músculos y huesos.

Estabilización de la Fractura Preserva la integridad de los tejidos blandos. Facilita el cuidad de la herida. Mantiene la alineación de la fractura durante la manipulación de la extremidad, en las curaciones o procedimientos quirúrgico. Proporciona mayor reposo y comodidad al Px durante su movilización Permite ejercicios musculares isométricos y movilización de articulaciones.

Tipos de Estabilización Inmovilización con yeso Inmovilización con clavos y yeso Tracción ósea Osteosintesis Fijadores externos

Inmovilización con yeso Férula de yeso: Fractura abiertas estables tipo I Y II durante los primeros 7 días. Vendaje circular de yeso a los 7 – 10 días cuando la herida esta cicatrizada y no se espera edema postraumático.

Inmovilización con clavos y yeso Si la fractura es inestables y tiende a la anulación o acortamiento. Si esta indicada esta inmovilización usar dispositivo de fijación externa.

Tracción Ósea Indicaciones: Fractura aislada de tipo de II de la diálisis femoral, sin lesiones en otros sistemas. Fracturas abiertas aisladas de tipo III de huesos largos. Fracturas abiertas aisladas con lesión arterial. Fracturas abiertas aisladas de tipo III Y II , con componente conminutivo grave interarticular

Implantes Indicaciones: Traumatismos múltiples. Lesiones masivas y mutilantes de tejidos blandos. Extremidad flotante. Lesión arterial que requiere reparación. Fracturas interarticulares.

Procedimientos en osteosintesis El procedimiento de osteosintesis escogido siempre deberá el que de mas estabilidad e irrigación sanguinea al hueso lesionado. Pequeños fragmentos devitalizados en el trauma son quitados. Fragmentos extensos desvascuarizados en el trauma son reimplantados en el sitio deseable.

Elección de los implantes Que produzca menor traumatismo adicional en los tejidos. Que no comprometa la estabilidad ni la viabilidad de los fragmentos de fractura. Dispositivos: Tornillos Placa y los tornillos de fijación externa

Tipos de Implantes TORNILLOS Y PLACAS: Tornillo de elección en pequenas fracturas expuestas. Lesiones mas extensas requieren de estabilización por medio de placas.

Fractura Expuesta de porcion distal de la Tibia

Uso de tornillos en Fractura expuesta de porcion distal de la tibia Uso de tornillos en Fractura expuesta de porcion distal de la tibia. RECUPERACION COMPLETA

El paciente recupera todo el movimiento normal luego de la estabilizacion quirurgica.

Fractura de tibia grado II PLACA LATERAL

LESION GRADO III

Placa montada dorsalmente atraves del tejido blando.

PLACA ANTERIOR

FIJADORES EXTERNOS Se utilizan en: Cuando el dano de tejido blando sea muy extenso. Fracturas complicadas, donde el material foraneo utilizado tendria que ser demasiado.

Ventajas Cuando existe compromiso extenso de tejidos blandos los clavos pueden implantarse lejos del foco de fractura proporcionando rígida estabilidad. Su aplicación lejana del trauma de tejido blando, disminuye el compromiso vascular

Pierna que seria amputable tras accidente

Se le coloca un compresor externo, Se suspende miembro, hasta que cicatrizara bien y se reestableciera una buena circulación.

6 meses después del accidente

Cobertura de la herida TIPOS: Cierre primario en las fracturas abiertas: INDICACIONES Fracturas de tipo I Cuando puede lograrse el cierre de la herida sin tensión Cuando no existen evidencias de contaminación Hemorragia controlable Ausencia de tejido necrotico Si la herida no ha permanecido abierta durante mas de 8 horas. Debe dejarse abierta la herida y hacerse un cierre primario diferido.

Cierre primario diferido Definición: Se deja la herida abierta los primeros días para aumentar la resistencia a la infección y posteriormente preparar la herida y realizar el cierre, entre los 3 y 10 días siguientes aparezca o no tejido de granulación. Establecer que no haya infección Sutura directa Quirófano y cerrar herida Injerto Cutáneo Cobertura de la herida

HERIDA PARA UN CIERRE PRIMARIO DIFERIDO LESION GRADO II HERIDA PARA UN CIERRE PRIMARIO DIFERIDO

CIERRE SECUNDARIO: Consiste en dejar la herida espontáneamente hasta que forme tejido de granulación. Para ello se realiza limpieza de la herida, desbidamiento y colocación de drenaje impregnado con antisépticos y posteriormente valoraciones diarias de la herida hasta lograr una granulación adecuada.

Indicaciones para la Amputación Perdida completa del sistema vascular. Sistema neurovascular intacto pero con déficit muscular y perdida ósea grave que impidan la función. Sistema neurovasc. Intacto con perdida completa de la sensibilidad y movilidad en el miembro lesionado, sin posibilidad de reparación neurológica. Gangrena gaseosa

CASO CLINICO

Caso clínico Paciente masculino de 27 anos, golpeado con placa de piedra en pierna izquierda. Lesión 10X5 cm., en región medial de pierna, con hueso fracciones de hueso visible. LESION GRADO II

Osteosintesis primaria 2 horas después del tratamiento. (Placa ) Herida se deja parcialmente abierta Se comienza la fisioterapia desde el segundo día post-tratamiento. No se le permite al paciente estar fuera de cama por 5 semanas por exposición parcial de hueso.

Fractura fragmentada Grado !!

Se escoge sitio de colocación de placa antero-lateral Se remueve fragmentos desvascularizados.

No hay contacto entre secciones fracturadas Objetivo de Osteosintesis. Estabilización de zona de lesión

Relleno del defecto con injerto óseo

Cierre parcial de herida con malla protectora.

Elevación Post-operacional como profilaxis contra inflamación Buena cicatrización Elevación Post-operacional como profilaxis contra inflamación

Movimiento completo y consolidación de fractura

Recuperacion 10 semanas: Alta medica. peso parcial 14 semanas: trabajo parcial 19 semanas: peso completo 28 semanas: Trabajo completo 12 meses: movimientos de articulaciones de rodilla y tobillo iguales en ambas piernas. 23 meses: Se remueve placa metálica.

GRACIAS