Dr. José Antonio Buenfil López Rinitis alérgica X CONGRESO INTERAMERICANO DE PEDIATRÍA DEL COLEGIO DE PEDIATRÍA DE N. L. A. C. Dr. José Antonio Buenfil López

Rinitis Crónica Desorden heterogéneo caracterizado por uno o más síntomas como: Estornudos Prurito Rinorrea Congestión Aproximadamente el 50% de los casos tienen un origen alérgico Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9

Rinitis alérgica Antes de los 20 años 80% Estrato socioeconómico alto Historia familiar de alergia Polución Nacer en época de polinización Ablactación temprana Tabaquismo materno intenso Exposición a alergenos intramuros Niveles séricos IgE Antecedentes de padres con alergia Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9 David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57

Rinitis alérgica Afecta aproximadamente al 20% de la población La manifestación clínica depende de la duración de la exposición al alergeno y de la edad del paciente Sacre HJA, Rinitis crónica, Alrgia e Inmunol Pediatr 2005; 14(1):10-17

Rinitis alérgica Debido a que es una manifestación órgano específica de la enfermedad alérgica, ésta coexiste con otras afecciones de base inmunoalérgica Sacre HJA, Rinitis crónica, Alrgia e Inmunol Pediatr 2005; 14(1):10-17

Etiología de la rinitis Alergenos ambientales inhalados Evidencia epidemiológica sugiere que los contaminantes exacerban la rinitis.  Los gases de escape de diesel pueden favorecer la formación de IgE e inflamación alérgica

Alergia Atópica Los alérgenos, son usualmente proteínas o glicoproteínas con peso molecular de 10 mil a 60 mil D. Los alérgenos están presentes en el polen, hongos, ácaros, cucarachas, detritos de insectos, caspas y saliva de mascotas, alimentos, medicamentos y venenos de insectos.

Alergia Atópica Los alérgenos responsables de alergia respiratoria son transportados por el aire. Las fuentes más importantes de aeroalergenos de exteriores transportados por el aire, son los pólenes de pastos, malezas y árboles.

Alergia Atópica Los pólenes de las plantas que producen alergia respiratoria suelen ser parduscas y poco vistosas. A este tipo de plantas se les conoce como anemófilas, porque para su reproducción el polen es arrastrado por el viento.

Fuentes frecuentes de exposición a alérgenos en ambientes de interiores Ropa de cama Muebles tapizados Mascotas Daños causados por escapes de agua Alfombras Mohos en aire acondicionado Mohos en humidificadores y deshumidificadores.

Fuentes frecuentes de exposición a alérgenos en ambientes interiores Enfriadores evaporativos Baños sin ventilación o sin ventanas Cocinas sin ventilación o sin ventanas Mohos en el colector de condensación del refrigerador Cuarto de lavado de ropas sin abertura de ventilación para la secadora de ropas. Espacios entre dos plantas de una edificación

La cascada inflamatoria nasal La Rinitis Alérgica se caracteriza por infiltrado inflamatorio compuesto por diferentes células. Esta respuesta celular incluye: Quimiotaxis, reclutamiento selectivo y migración transendotelial de células: eosinófilos, neutrófilos, células T, mastocitos y células epiteliales. Liberación de mediadores químicos, citocinas y quimiocinas.

Reacción alérgica

Rinitis alérgica Historia clínica Estornudos, comezón, rinorrea hialina y congestión nasal Obstrucción nasal nocturna, respiración oral y ronquidos Anormalidades en el desarrollo facial, mala oclusión dental, boca abierta Prurito nasal, saludo alérgico, muecas, pican la nariz, epistaxis Aseo constante de la nariz, resoplido, sorbeteo, carraspeo Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9 David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57

Rinitis alérgica Horario Relación causal Comportamiento Duración Respuesta al tratamiento Mark S. Dykewicz, Rhinitis and sinusitis, JACI 2003; 111:S520-9 David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57

Rinitis alérgica Síntomas asociados Ojos rojos Prurito ocular, lagrimeo Prurito faríngeo y ótico Disminución del olfato y gusto Debilidad, fatiga, mialgias Cefalea Síntomas de asma y/o eccema David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57

Rinitis alérgica Exploración Mucosa nasal pálida y edematosa Mucosa de color azul grisácea Cornetes hinchados, obstrucción nasal Edema conjuntival, lagrimeo Ojeras David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57

Interferencia del sueño Interfiere actividades Dificultades escolares Rinitis Alérgica Intermitente Síntomas Menor 4 días sem o menor 4 sem. Leve No interfiere sueño Normal actividades Deportes y juegos Actividad escolar Y Laboral normal Sin síntomas molestos. Persistente Síntomas Más 4 días sem y más 4 sem. Moderada severa Interferencia del sueño Interfiere actividades Deportes y juegos Dificultades escolares Y laborales Síntomas molestos. ARIA

Especialmente en salvas. Acuosa anterior y posterior Historia: Rinorrea Obstrucción Estornudos/prurito. 2 ó más síntomas por > de 1 hora en la mayoría de los días. Estornudos Prurito Ritmo Diurno Especialmente en salvas. Acuosa anterior y posterior Sí Variable Empeora durante el día Poco o nada Mucosidad principalmente Posterior No Frecuentemente severa Día y noche “Estornudadores” “bloqueados”

Rinitis alérgica Diagnóstico Historia clínica Exploración física IgE específica In vivo In vitro Citología nasal Eosinofilia en sangre periférica e IgE sérica total David Shoner, Allergic rhinitis: Definition, epidemiology, patophisiology, detection and diagnosis, JACI 2001, 108:345-57

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LA RINITIS ALERGICA RINITIS VASOMOTORA RINITIS EOSINOFILICA NO ALERGICA RINITIS INFECCIOSA RINITIS HORMONAL RINITIS INDUCIDA POR MEDICAMENTOS RINITIS ATROFICA RINITIS POR ANORMALIDADES ANATOMICAS RINITIS POR TUMORACIONES RINITIS INDUCIDA POR IRRITANTES QUIMICOS RINITIS CON POLIPOS NASALES RINOSINUSITIS INFECCIOSA

Enfermedades coexistentes

ALERGIA OCULAR CONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL O PERENNE, INTERMITENTE Y PERSISTENTE. Síntomas: Prurito, lagrimeo, sensación de quemazón, fotofobia, ojo rojo, visión borrosa. Signos: Quemosis, inyección conjuntival, exudado filante, edema. Los síntomas son bilaterales usualmente.

ALERGIA OCULAR CONJUNTIVITIS ALERGICA ESTACIONAL O PERENNE, INTERMITENTE Y PERSISTENTE. 5-22% de la población general. 33-56% asociada con Rinitis alérgica. 80% de los pacientes son menores de 30 años. Es la más común de las alergias oculares.

ALERGIA OCULAR QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL Proceso incapacitante y autolimitado. Inflamación conjuntival estacional (Primavera-Verano). El grupo de edad más afectado es de los 6 a los 20 años. Típicamente enfermedad de la infancia. Predomina el sexo masculino 3:1 femenino.

ALERGIA OCULAR QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL Síntomas: Prurito, fotofobia, lagrimeo, ojo rojo, sensación de cuerpo extraño, se exacerban con el calor, viento, polvo y luz. Signos: Hiperemia conjuntival con hipertrofia papilar en adoquinado hasta de 7-8 mm de espesor en conjuntiva tarsal superior, secreción espesa fibrinoide, puntos de Trantas en limbo esclerocorneal.

ALERGIA OCULAR QUERATOCONJUNTIVITIS PRIMAVERAL La mayoría de los pacientes tienen Historia Clínica personal de enfermedad Atópica y sin embargo la Q.P. no es mediada en todos los casos por IgE.

ALERGIA OCULAR QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA Se presenta con la dermatitis atópica. Síntomas: Prurito, sensación de quemazón, lagrimeo, fotofobia, ojo rojo y laceración. Signos: Lesiones eritematosas y exudativas en la piel de los párpados. Conjuntiva pálida y puntos de Trantas.

ALERGIA OCULAR QUERATOCONJUNTIVITIS ATÓPICA Edad de inicio en adolescencia y adulto joven. Hipertrofia papilar de las conjuntivas tarsal superior e inferior. Vascularizacíon Corneal, Ulceras, Cataratas. Infección crónica marginal del parpado

Enfermedades coexistentes Asma Sinusitis Otitis media Conjuntivitis Faringitis Hipertrofia linfoide Dermatitis atópica IVA de repetición Trastornos laríngeos Mala oclusión dental Disminución en la calidad de vida Alteración en lenguaje y/o aprendizaje Sacre HJA, Rinitis alérgica. Enfermedades coexistentes y complicaciones. Revisión y análisis Revista Alergia México 2006; 53(1)9-29.

Conjuntivitis Otitis Rinitis Pólipos Dermatitis Sinusitis Asma Otitis media con derrame, posible pérdida de la audición Pólipos Dermatitis Problemas de olfato y gusto Adenoides o Hipertrofia amigdalina Problemas al dormir Faringitis crónicas Goteo retronasal Mala oclusión dental Sinusitis IVA de repetición Asma Tos crónica Exacerbación del asma Disfunción de cuerdas vocales RGE Alteraciones en el aprendizaje y el lenguaje, disminución en el desempeño académico y en actividades, disminución en l calidad de vida Sacre HJA, Rinitis alérgica. Enfermedades coexistentes y complicaciones. Revisión y análisis. Revista Alergia México 2006; 53(1)9-29.

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento EVITAR EL ALERGENO ES EL PRIMER PASO EN EL CONTROL DE LA ENFERMEDAD ALERGICA.

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento DESCONGESTIONANTES: Aerosoles Tópicos Muy eficaces para el tratamiento de la obstrucción nasal. Limitar el tratamiento a 3 – 10 dias Aplicación durante mas de 10 dias puede producir efectos indeseables

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento Tabletas Orales: Menos eficaces que los aerosoles: sin Rinitis medicamentosa. Eficaces al combinarse con antihistamínicos orales. Evitar en: niños menores de 1 año, embarazo, hipertensìón, cardiopatía, prostatismo, glaucoma.

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento CROMONAS Cromoglicato disodico y Nedocromil Menos eficaces que los antihistamínicos. Administración regular: Cromoglicato cuatro veces al día, Nedocromil 2 veces al día. Excelente perfil de seguridad para usarse en niños y durante el embarazo.

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento Compuestos Anticolinérgicos Bromuro de Ipratropio Eficaz para controlar la secreción nasal acuosa pero no estornudos u obstrucción. Efectos indeseados incluyen sequedad nasal, irritación y ardor, nariz tapada, boca seca y dolor de cabeza.

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento Antihistamínicos Tópicos: Azelastina y Levocabastina Comienzo rápido de acción ( 15 min ) Administración 2 veces al día. Buen perfil de seguridad. Puede usarse complementando un medicamento contínuo.

Antihistamínicos tópicos

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento Antihistamínicos orales de la primera generación: Clorfeniramina, Difenidramina, Prometazina,Tripolidina. Uso limitado por efectos sedantes y anticolinérgicos.

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento Propiedades ideales necesarias de los antihistamínicos de la segunda generación. Farmacológicas: Bloqueo de receptor H1 potente, no competitivo, actividad antialérgica aditiva, sin interferencia con los alimentos y dosis terapéutica conocida.

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento Antihistamínicos de Segunda generación propiedades ideales: Farmacocinéticas: Comienzo rápido y duración de la acción las 24 horas, administración 1 vez al día, sin taquifilaxis. Sin efectos indeseados: No sedante, sin efecto anticolinérgico, sin aumento de peso, sin toxicidad cardiaca.

RINITIS ALÉRGICA Tratamiento Antihistamínicos de la Segunda Generación: Acrivastina, Azelastina, Cetirizina, Ebastina, Epinastina, Fexofenadina, Loratadina, Mizolastina, Ketotifeno, Levocetirizina, Desloratadina. Tratamiento de primera línea para Rinitis Alérgica intermitente o persistente leve.

Eficacia e inocuidad de los antihistamínicos Primera Generación Segunda Generación Pobre selectividad Efecto anticolinérgico Efecto sedante Clorfeniramina Difenhidramina Prometazina Tripolidina Gran potencia Duración pronlogada Mínima sedación Epinastina Loratadina Desloratadina Fexofenadina Azelastina Cetirizina Levocetirizina Ebastina

Antihistamínicos: Primera generación

RINITIS ALERGICA Antileucotrienos: Ineficaz solo Puede tener efecto aditivo con antihistamínicos. Puede ser eficaz en la Rinitis y el Asma inducidas por la aspirina.

Efectos Terapéuticos de los Modificadores de CysLT Bloquean la respuesta alérgica temprana un 70 – 80 %. Bloquean la respuesta alérgica tardía un 70 %. Se reportan sus efectos benéficos equivalentes al uso de 400 – 500 mcgr de Beclometasona inhalada.

Efectos Terapéuticos de los Modificadores de CysLT Disminución en la producción de moco. Disminución del broncoespasmo e HRB Mejoría de FEV1 Disminución del uso de medicación de rescate. Eliminación o reducción de la medicación utilizada en Asma alérgica Leve y Moderada.

Dosis de los CysLT Montelukast 10 mg / noche ( adulto ) 5 mg / noche ( 6 – 12 años ) 4 mg / noche ( 1 – 6 años) Zafirlukast 20 mg cada 12 hrs ( adultos ) 10 mg cada 12 hrs ( 6-12 años) Pranlukast 225 mg cada 12 hrs (adultos) 50 mg cada 12 hrs (12-18Kg) 70 mg cada 12 hrs (18-25 Kg) 100 mg cada 12 hrs (25-35 Kg)

Efecto antialérgico de los corticoesteroides Síntesis y secreción de mediadores químicos. Migración en infiltración celular en la mucosa nasal. Apoptosis de células de la mucosa nasal. Respuesta inflamatoria nasal. Migración y la infiltración de la mucosa por linfocitos T, eosinófilos, basófilos, monocitos y mastocitos. Síntesis y secreción de IL4, IL5. INHIBEN

RINITIS ALERGICA Corticosteroides Tópicos: Agentes antiinflamatorios potentes Eficaces en el tratamiento de todos los síntomas inclusive el bloqueo. Administración 1 o 2 veces al día. Farmacoterapia de primera línea para Rinitis persistente moderada a grave. Superior a los antihistamínicos.

RINITIS ALERGICA Corticoesteroides Tópicos: Efectos indeseados ocasionales. Rara vez afectan el eje HPA Se ha informado la perforación del tabique nasal. Un estudio informa disminución del crecimiento en niños con el uso de la Beclometasona.

RINITIS ALERGICA Corticoesteroides Tópicos: Beclometasona Budesonida Fluticasona Mometasona Triamcinolona Flunisolida.

Corticoesteroides en rinitis Producto Inicio del efecto máximo Biodisponibilidad Mometasona 12 h a 3 días < 0.1% Fluticasona < 2% Budesonida 24 h 11% Triamcinolona 22% Beclometasona 3 días 17%

RINITIS ALERGICA Inmunoterapia alérgica inyectable: Se recomienda para la enfermedad mediada por IgE clínicamente relevante. Puede implicar varios alergenos, generalmente se restringe a dos alergenos en Europa. Debe considerarse la relación entre riesgo y beneficio en todos los casos. Altamente efectivos en pacientes muy bien seleccionados.

RINITIS ALERGICA Inmunoterapia sub-lingual de dosis alta: Los estudios controlados han demostrado que alta dosis de inmunoterapia sublingual/ingerida es una alternativa viable para la enfermedad alérgica intermitente leve.

Tratamiento de Rinitis Alérgica Estornudos Rinorrea Obstrucción Prurito Síntomas Nasal Nasal Oculares H1-antihistamínicos oral +++ +++ 0 a + +++ ++ intranasal ++ +++ + ++ 0 intraocular 0 0 0 0 +++ Corticosteroides intransal +++ +++ ++ ++ + Cromonas intranasal + + + + 0 intraocular 0 0 0 0 ++ Descongestivos intranasal 0 0 ++ 0 0 oral 0 0 + 0 0 Anti-colinérgicos 0 +++ 0 0 0 Anti-leucotrienos 0 + ++ 0 ++

RINITIS ALERGICA Pautas basadas en evidencia para el control de la rinitis alérgica: Una base racional sobre la cual comenzar y controlar el tratamiento; relacionando síntomas clínicos con patología subyacente.

RINITIS ALERGICA Pautas para el tratamiento sintomático de la rinitis alérgica persistente: Niños Evitar alérgeno. - ¿Se necesita terapia? En caso afirmativo: Control ambiental. - Si no hay control adecuado: Antihistamínicos orales/nasales o cromonas nasales. Corticoesteroides nasales en la dosis adecuada. Considerar inmunoterapia.

Rinitis Alergica Intermitente en Adultos y Niños ¿Necesita Tratamiento? Terapia no Farmacológica: Medidas para evitar alergenos. ¿ Necesita Farmacoterapia? Rinitis Leve Rinitis Moderada Rinitis Severa Antihistamínicos o Cromonas Corticoesteroides Nasales Corticoesteroides Nasales y Antihistamínicos Curso Corto de Esteroides Orales o Considerar Inmunoterapia, por expertos en Alergología WAO WORLD ALLERGY ORGANIZATION IAACI

Considerar Inmunoterapia Rinitis Alérgica Persistente en Niños Terapia no Farmacologica: Medidas para evitar alergenos. ¿Necesita Tratamiento? Antihistamínicos o Cromonas ¿ Necesita Farmacoterapia? Corticoesteroides Nasales ¿Control Inadecuado? Revaloracion Diagnostica ¿Control Inadecuado? Considerar Inmunoterapia WAO WORLD ALLERGY ORGANIZATION IAACI

Control medioambiental, Alergenos, Irritantes Uso racional de fármacos en Rinitis Alérgica Esteroide intranasal Cromonas tópicas, antileucotrienos Antihistamínico H1, no sedante oral, anticolinergicos. Descongestivo oral, o intranasal menor a 10 días Control medioambiental, Alergenos, Irritantes Intermitente leve Persistente Moderada severa Inmunoterapia por expertos Inmunoterapia ARIA

Conclusiones. La rinitis alérgica por su frecuencia es un problema de salud pública. Su diagnóstico frecuentemente pasa inadvertido no solo por el paciente sino por el médico. Provoca síntomas inespecíficos significativos atribuidos a otras causas y que realmente reducen la calidad de vida del paciente. La mejoría del paciente es notoria si recibe tratamiento adecuado, orientado al control de la etiología. Combinar Inmunoterapia específica, control del medio ambiente y tratamiento sintomático.

GRACIAS