Enfermedades Infecciosas Pediátricas ABP Enfermedades Infecciosas Pediátricas INFECCIONES DE PIEL Y PARTES BLANDAS CELULITIS EN REGION LUMBOSACRA

Comisión 6 Integrantes: Giudice, Georgina Gómez, Gabriela Analía Gómez Tacconi, María Verónica Gonzales Loaiza, Estefanía González, María Victoria González, Matías González Aráoz, Lucia González Candussi, Enrique Grillo, María José Guzmán, María Lilian JTP: Dr. Antezana

Caso clínico Sala: Hospital de Día. Cama: 10 Domicilio: Simoca Edad: 9 años Sexo: femenino Fecha de internación: 04/05/2011 Fecha de Historia Clínica: 06/05/2011 Persona responsable: La madre

MOTIVO DE CONSULTA: tumefacción dolorosa en región lumbosacra ENFERMEDAD ACTUAL: paciente que ingresa por guardia el día 4 de mayo presentando tumefacción lumbosacra de 2 semanas de evolución; de forma redondeada, 2 cm. de diámetro, superficie regular, móvil, de bordes netos, duro, caliente al tacto y doloroso. Se decide internar para tratamiento y control.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: Caída en posición de sentada hace aproximadamente 4 semanas. En esas 2 semanas previas a la internación concurrió al Servicio de 1º Nivel de Atención donde la medicaron con azitromicina por tres días por presunta infección urinaria que no corroboraron con análisis de orina. La paciente se auto medicaba con ibuprofeno 400 mg, cada vez que sentía dolor. Este uso irracional de fármacos ayudó a enmascarar síntomas propios de una infección como la hipertermia.

EXAMEN FISICO: paciente en regular estado general, lúcida, afebril al tacto, buen estado de hidratación, obesa (68 kg, IMC:32). Esquema de vacunación completo. Crecimiento y desarrollo acorde a edad y sexo. Cabeza normocéfalo, cuello cilíndrico de ubicación central. Piel y tejido celular subcutáneo: en región lumbosacra tumoración de aproximadamente 2 cm de diámetro, superficie regular, móvil, duro, caliente, de bordes netos y doloroso al tacto. Ap Respiratorio: FR 18 x min. Toráx simétrico. Auscultación buena entrada de aire en ambos campos pulmonares, sin ruidos agregados. Ap.Cardiovascular: FC 80 x min. R1 y R2 presentes, normorfonéticos, silencios libres. Abdomen blando, depresible, indoloro, ruidos hidroaéreos positivos. SNC: lúcida, reactiva, conectada.

¡Oportunidad para evaluar su crecimiento! Enfermedad endócrina, síndrome metabólico, sedentarismo, hábitos alimentarios, etc. Interconsulta con Endocrinología y Nutrición

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES Proceso Inflamatorio: picadura de insectos, eczema. Proceso Infeccioso: Infección urinaria, Infección de piel y partes blandas. Proceso Traumático: antecedente de caída. Proceso Neoplásico: descartado por el tiempo de evolución.

Las infecciones de la piel se producen por diversos mecanismos: Por invasión directa sobre la piel (foliculitis) Como parte de una enfermedad sistémica (embolias sépticas) Por acción de toxinas bacterianas (Sx de la piel escaldada) Como manifestación de una coagulación intravascular diseminada (meningococcemia) Por mecanismos inmunológicos (gonococcia) El traumatismo local es el elemento que desencadena con mayor frecuencia este tipo de infecciones

En la celulitis postraumática también se puede pensar en ETIOLOGIA Los microorganismos grampositivos son los agentes etiológicos más frecuentes, y dentro de estos, el S. aureus y el S. pyogenes En la celulitis postraumática también se puede pensar en C. perfringens y anaerobios

Ante el cuadro clínico que presenta la paciente nosotros realizaríamos el pedido de:   Laboratorio de sangre: hemograma y eritrosedimentación. Ecografía de Piel y partes blandas de región lumbosacra. Si dicha ecografía revelara presencia de colección indicaríamos toma de muestra por punción-aspiración y cultivo. Junto con los pedidos antes mencionados indicaríamos el inicio de tratamiento empírico ATB con cefalexina 1 mg cada 8 hs, por lo tanto con dosis de adulto debido al peso de la niña. Además pediríamos interconsulta con servicio de endocrinología por la obesidad de la paciente.

Etiología predecible Etiología no predecible MANEJO DE LAS IPPB Diagnóstico clínico Considerar microorganismos probables Etiología predecible Etiología no predecible Sensibilidad predecible Sensibilidad no predecible Estudio bacteriológico Tratamiento empírico Fallo terapéutico MANEJO DE LAS IPPB

4/5/11: Laboratorio de sangre al ingreso Glóbulos rojos: 4.500.000/mm3 Hto: 37% Hemoglobina: 12.7 mg/dl Glóbulos blancos: 30.000/mm3 Neutrófilos en cayado: 3%, Neutrófilos segmentados: 79%, Eosinófilos: 6%, Monocitos: 2%, Linfocitos: 10%. Plaquetas: 639.000 /mm3 VSG: 81 mm 1º hora Glucosa:0.81gr%, Urea: 0.16 gr%, GPT: 21 UI

05/05/2011: ECOGRAFÍA de partes blandas: colección abscedada desde cresta ilíaca izquierda, en plano subcutáneo hacia la línea media y planos profundos musculares. De aproximadamente 55x55x41mm. En la sala del hospital se diagnosticó como absceso subcutáneo, y se inició tratamiento empírico con ceftriaxona EV 1g c/ 8hs más clindamicina EV 1 g c/ 8 hs

EVOLUCIÓN Desde el día 04/05 al 10/05: la paciente se encuentra internada con tratamiento antibiótico y si bien la tumoración persiste (sin cambios de características) su estado general es bueno. 11/05: paciente en su séptimo día de internación, se encuentra lúcida, refiere que el dolor disminuyó, la tumoración se encuentra con coloración rojiza, fluctuante, bordes menos tensos, el dolor a la palpación es leve. Se indica una ecografía y un nuevo análisis sanguíneo.

12/05: resultado de ecografía: Colección de 102x40x30 mm cuyo extremo derecho esta por fistulizar a piel.

13/05: paciente que ingresa a quirófano para drenaje de la lesión, se realiza toma de muestra por punción aspiración para cultivo del material, el cual es de carácter purulento macroscópicamente .

14/05: paciente lúcida, afebril, con leve dolor en la zona afectada que calma con decúbito ventral. Resto del examen sin particularidades. 16/5: paciente estable, hidratada. El drenaje del absceso presenta menor secreción. Se solicita interconsulta con Cirugía para control. 17/5: paciente presenta buena evolución, finalizó el tratamiento de 11 días de ceftriaxona – clindamicina. El cultivo es positivo para Staphylococcus aureus.

En el día de la fecha la paciente es dada de alta con indicación de continuar tratamiento antibiótico con clindamicina y trimetoprima por vía oral y control ambulatorio con servicio de cirugía.

Gracias por su atención