Universidad Metropolitana Alfonso Mario Cepeda S. Alergólogo Clínico Alergólogo Pediatra Investigación: Universidad Metropolitana Universidad del Norte RINITIS ALERGICA

RINITIS ALERGICA 1. El paciente: La mejor arma diagnóstica 2. Nuestro perfil epidemiológico en el contexto internacional (asma y rinitis) 3. Fisiopatología 4. Tratamiento Alfonso Mario Cepeda S. Alergólogo Clínico Alergólogo Pediatra Universidad Metropolitana - Universidad del Norte RINITIS ALERGICA

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento Fascies alérgica: Palidez facial Sombra palpebral inferior Doble pliegue infraorbitario (Signo de Dennie-Morgan) Respiración oral (por su cronicidad, puede llevar a la necesidad de tratamiento ortodóntico, lo que puede evitarse con la detección y el tratamiento precoz)

Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. El saludo alérgico Hay varias formas de rascado nasal, debido al intenso prurito intranasal. Con la cronicidad se va induciendo, inicialmente una línea y luego el surco nasal transverso, indicativo de años de rascado de inicio en la infancia.

Surco Nasal Transverso Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Surco Nasal Transverso

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.

Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S.

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

Signos a veces asimétricos o unilaterales. Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Inicio temprano del edema palpebral inferior del doble pliegue infraorbitario. Signos a veces asimétricos o unilaterales.

Alergia: Abordaje Clínico, Diagnóstico y Tratamiento Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Doble pliegue infraorbitario asimétrico, con compromiso edematoso palpebral superior que da lugar, a veces, a un doble pliegue a arruga a ese nivel.

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

Atlas de Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Fundamentos de Alergología

Imágenes en Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Alergia: abordaje Clínico, Diagnostico y Tratamiento

Definición y prevalencia de la rinitis alérgica (RA) RA = Inflamación de la mucosa nasal mediadapor la IgE La RA esuna de lasafeccionescrónicasmáscomunes, particularmente en pacientesmenores de 18 años de edad 500 millones de personas afectadas en todo el mundo 10% a 25% de la poblaciónmundial Hasta un 40% son niños Definición y prevalencia de la rinitisalérgica La rinitisalérgica se define comounainflamación de la mucosa nasal mediadapor la IgE. Ha sidocatalogadapor ARIA (Allergic Rhinitis and Its Impact on Asthma) comounaenfermedadrespiratoriacrónica mayor. Es una de lasafeccionesrespiratoriascrónicasmáscomunes, particularmente en pacientesmenores de 18 años de edad. En todo el mundoexisten 500 millones de pacientesquepadecen de RA, la prevalenciaes del 10% al 25% de la poblaciónmundial. Se estimaquehasta un 40% de los niñospadecerá de RA en algúnmomento de suvida. IgE = inmunoglobulina E. Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147; Bauchau y Durham. Eur Respir J. 2004;24:758; Linneberg. BMJ. 2005:331.352; Wjst y col. PLoS Med. 2005;2:e294; Jarvis y col. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:675.

Directrices de ARIA: Clasificación de la rinitis alérgica Intermitente Persistente < 4 días por semana O < 4 semanas 4 días por semana Y > 4 semanas Leve Moderada a Severa No interfiere con el sueño. Hay normalidad en las actividades deportivas diarias. Actividades laborales y escolares normales. Sin síntomas molestos. Interfiere con el sueño. Interfiere con las actividadesdiarias, deportivas y recreativas. Dificultades laborales y escolares. Síntomas molestos. Directrices de ARIA: Clasificación de la rinitisalérgica El grupo de rinitisalérgica y suimpacto en el asma (ARIA), en colaboración con la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuestounamodificaciónimportante en la clasificación de la rinitisalérgica: utilizar los términos “intermitente” y “persistente” parasuclasificación, en lugar de los términos “estacional” y “perenne”. Sin embargo, se podríanseguirutilizando los términos “estacional” y “perenne” parapermitir la comprensión de los estudiosyapublicados. En base a los síntomas, tanto la RA “intermitente” como la “persistente” se puedenclasificarcomo “leve” o “moderada/severa”. Estanuevaclasificación de ARIA se basaporuna parte en la duración de los síntomas y de acuerdo con estaduración la RA seráintermitente o persistente. Porotra parte se basa en la severidad de los síntomas (el impactoqueestostienen en la calidad de vida del paciente), desdeestepunto de vista la RA seráleve ó moderada/severa. Así se obtienencuatrotipos de RA: RA IntermitenteLeve RA IntermitenteModerada/Severa RA PersistenteLeve RA PersisteneteModerada/Severa ARIA = Rinitis alérgica y su impacto en el asma. Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147. Bousquet y col. Allergy. 2002;57:841.

Prevalencia de la rinitis alérgica en Colombia En Colombia la prevalencia de la Rinitis Alérgica se ha estimado en 22,6 %. Bogotá % Cali % B/quilla % Medellín % San Andrés isla % B/manga % Edad (años) 1-4 5-11 12-18 19-59 Total Prevalencia de la rinitisalérgica en Colombia El estudio de Dennis et al. calculó la prevalencia de asma, rinitisalérgica y dermatitis atópica en 6 ciudades de Colombia. En estadiapositiva se puedenobservarlasprevalenciasparaRinitisAlérgica en lasdiferentesciudades. Para el país la prevalenciaencontradafué del 22,6 %. 21.7 24.1 28.7 19.6 22.6 22.2 15.9 33.3 20.4 24.4 16.5 18.1 15.3 19.6 18.2 32.8 32.0 35.9 26.4 29.7 12.4 16.7 26.0 16.0 17.3 30.1 46.2 44.5 24.5 32.7 Dennis, R. Et al. Ann. All. Immun. 2004;93:568-574.

B a r r a n q u i l l a Soledad AMCS AMCS

Original article Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three Colombia: AM Cepeda (Barranquilla), G Aristizabal (Bogotá), GA Ordoñez (Cali) Allergy 2009; 64:123-148

Grupo de 13-14 años Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148

Grupo de 13-14 años Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148

Paraguay (45.1) Congo (33.3) Costa de Marfil (27.6) Isla Reunion (27.3) Colombia (25.2) Nicaragua (25.1) Venezuela (24.9) Vietnam (24.4) Fiji (23.5) Ecuador (23.5) Hong Kong (22.6) Bolivia (22.4) Pakistan (22.3) Chile (21.7) República de Guinea (21.5) El Salvador (21.4) Samoa (21.2) Kenya (21.1) Malta (20.9) Honduras (20.8) Algeria (20.7) Isle of Man (20.2) Cuba (20.1) … 97 países Estudio ISAAC Prevalencia de Síntomas de Rinoconjuntivitis Grupo de 13-14 años N. At-Khaled, N. Pearce, H. R. Anderson, P. Ellwood, S. Montefort, J. Shah, and the ISAAC Phase Three Study Group … , Cepeda AM… Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009: 64: 123–148

Grupo de 6-7 años Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148

Grupo de 6-7 años Global Map of theprevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: ISAAC studyPhaseThreeAllergy 2009; 64:123-148

Taiwan (21.8) Venezuela (20.4) Nicaragua (18.4) Hong Kong (17.7) Cuba (17.6) El Salvador (15.9) Costa Rica (15.9) Colombia (15.9) Ecuador (14.6) Australia (12.9) Polonia (12.8) Chile (12.3) Brasil (11.9) Panamá (11.7) Mexico (11.3) Honduras (11.2) …61 países Estudio ISAAC Prevalencia de Síntomas de Rinoconjuntivitis Grupo de 6-7 años N. At-Khaled, N. Pearce, H. R. Anderson, P. Ellwood, S. Montefort, J. Shah, and the ISAAC Phase Three Study Group … Varona Perez P., Cepeda AM… Global map of the prevalence of symptoms of rhinoconjunctivitis in children: The International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Phase Three. Allergy 2009: 64: 123–148

La Conexión Asma-Rinitis GuíaARIA - RinitisAlérgica y suimpacto en el Asma - de la OMS define: El Asma y la Rinitis son afecciones tan frecuentementeasociadasquesugieren el concepto de “UNA SOLA VIA RESPIRATORIA, UNA MISMA ENFERMEDAD”

A.M. Cepeda, S.E. Villalba. Ann Allergy, nov 2009 Six Year Survey of Airborne Mold Spores during the Dry and the Rainy Seasons in Barranquilla, Colombia. A.M. Cepeda, S.E. Villalba. Ann Allergy, nov 2009 Results. Over the 6 years observed, mold concentration showed some correlation with the main rainy months (September: 143 mm, and October: 178 mm on average), having the main peaks during those two months. October has the higher humidity (84%) and a hot climate (33.3° Celsius). Nonetheless, levels of molds were stable along the rest of the months, on the average, even during the dry period from December to March. Some of the main spores collected during these six years where Deutoromycetes: Cladosporium, Penicillium-Aspergillus, Alternaria, Dreschelera, Curvularia, NigrosporaandCorynespora.Ascospores are the second group of collected molds and Basidiospores the least frequent group. Many allergic patients of the Colombian Caribbean coast have sensitivity toPenicillium, Aspergillus, Alternaria and Cladosporium.

Atlas de Alergias Alfonso Mario Cepeda S. Fundamentos de Alergología

EISL – Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad Exposición a “Manchas de Humedad” (Moho) Cepeda A, Jaller R, Stand I, Villalba S, Cañas M, Estupiñan A, Martinez A, Redondo C Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad 2007

Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara. Laboratorio de Alergia Experimental Hospital Universitario Metropolitano Barranquilla, Colombia. 2006

Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara. Laboratorio de Alergia Experimental Hospital Universitario Metropolitano Barranquilla, Colombia. 2006

EISL – Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad (resultados preliminares) Exposición al Moho: sibilantes vs no sibilantes Cepeda A, Jaller R, Stand I, Villalba S, Cañas M, Estupiñan A, Martinez A, Redondo C Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes, Barranquilla-Soledad 2007

Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara. Laboratorio de Alergia Experimental Cla h 1 Cladosporium herbarum Cla h 12 Cla h 2 Cla h 3 Cla h 4 Cla h 5 Cla h 6 Cla h a Cepeda, Alfonso. Villalba, Sara. Laboratorio de Alergia Experimental Hospital Universitario Metropolitano Barranquilla, Colombia. 2007

Atlas de Alergias Alfonso Mario Cepeda S.Fundamentos de Alergología Pruebas Cutáneas de Alergia, Test de Alergia (Hipersensibilidad Inmediata): Diagnóstico Específico

Atlas de Alergias Alfonso Mario Cepeda S.Fundamentos de Alergología Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoidesfarinae Blomiatropicalis Detectan cualitativamente la IgE específica para uno o varios alergenos a los cuales el paciente esté sensibilizado. La interpretación debe ser hecha solo por el especialista en Alergia, con base en una buena anamnesis y examen físico.

Síntomas nasales y no nasales Prurito Hiperemia Prurito Lagrimeo Congestión Síntomas de la RinitisAlérgica Los síntomas de la rinitisalérgicapuedendividirse en nasales y no nasales. Los nasales son rinorrea, estornudos, prurito nasal y congestión nasal. Los síntomas no nasalesporsu parte incluyen a los síntomasoculares y otroscomoprurito en la garganta y paladar, algunosautoresinclusohablan de síntomas en los oidos (prurito) como parte de los síntomas no nasales de la rinitisalérgica. Los síntomasocularesincluyenprurito ocular, hiperemiaconjuntival y lagrimeo. Rinorrea Estornudos Prurito Prurito

Variación circadiana de los síntomas de la rinitis alérgica Los síntomas de la RA varían a lo largo del día, alcanzan la gravedad máxima durante las horas de la mañana Estornudos Congestión nasal Rinorrea Prurito nasal 10 12 12 12 8 Unidades de medida arbitrarias 10 10 6 Variacióncircadiana de los síntomas de la rinitisalérgica Se ha demostradoque los síntomas de la rinitisalérgicavarían a lo largo del día. En un estudio en el queparticiparon 765 personas con rinitisalérgica se demostróque los estornudos, la congestión y la rinorreaalcanzabansupico en lasprimerashoras de la mañana, aproximadamente a las 6:00 horas. Porende, esimportanteque los efectosclínicos del tratamientoabarquenesteperíodo de tiempoqueresultacrítico. 5 6 12 18 6 12 18 6 12 18 6 12 18 Horas reloj Horas reloj Horas reloj Horas reloj Mujeres (n = 435) Hombres (n = 330) Las diferencias entre los valores mínimos y máximos fueron estadísticamente significativas (P < 0,008) No se observaron diferencias entre pacientes de sexo masculino y de sexo femenino Reinberg y col. J Allergy Clin Immunol. 1988;81:51. Reinberg A, Gervais P, Levi F, Smolensky M, Del Cerro L, Ugolini C. Circadian and circannual rhythms of allergic rhinitis: an epidemiologic study involving chronobiologic methods. J Allergy ClinImmunol. 1988;81:51-62.

Fisiopatología de la rinitis alérgica

ESTIMULO Y PRODUCCIÓN DE IgE Célula dendrítica presentadora Ag

ESTIMULO Y PRODUCCIÓN DE IgE IL-12 * LTh-1 LTh-0 Célula dendrítica presentadora LTh-2 Ag IL-2 IF gamma IL-4 IL-4 IL-5 YY YY IL-1 LB YY Eosinófilo sensibilizado Macrófago sensibilizado Y IgE Mastocito sensibilizado

Inflamación mínima persistente Mediadores Células síntomas ICAM-1 Inflamación mínima persistentemeter las icam y marcadores de inflamcioncronica Los pacientes con rinitisalérgicapresentan un procesoinflamatoriopersistente en su mucosa nasal, independientemente de susintomatología. Es decirque hay inflamación de la mucosa nasal estén o no presentes los síntomas. Por lo anterior la aparición de síntomasesmásrápida con un estímuloalergénicomenor. inflamación Ciprandi et al, J Allergy Clin Immunol 1996

Tratamiento de la rinitis alérgica

Tratamiento de la rinitis alérgica Evitar la exposición al alergeno Indicado siempre que sea posible Tratamiento farmacológico Seguro Eficaz Fácil de administrar Inmunoterapia Eficaz Especialista Puede cambiar la evolución natural de la enfermedad Manejo de la rinitisalérgica Las directrices de tratamiento de ARIA para el manejo de la RA incluyen: evitar la exposición al alergenosiempreque sea posible, tratamientofarmacológico, inmunoterapia, y educación de los pacientes. El tratamientofarmacológico se debedestacarpor ser seguro, eficaz y fácil de administrar. La inmunoterapiadebe ser realizadapor el especialista y puedecambiar la evolución natural de la enfermedad. Educación del paciente Indicada en todos los casos Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

Selección de tratamientos farmacológicos para la rinitis alérgica Corticoesteroides Tratamiento de primera línea recomendado cuando la congestión nasal es uno de los principales síntomas de la rinitis alérgica Tratamiento de primera línea en Rinitis Alérgica Moderada a Severa Antihistamínicos Descongestionantes - Tópicos - Sistémicos Combinaciones de descongestionantes / antihistamínicos Estabilizadores de mastocitos Antagonistas de los receptores de leucotrienos Selección de tratamientosfarmacológicospara la rinitisalérgica Los corticoesteroides son un tratamientoefectivopara los pacientes con rinitisalérgica, y los corticoesteroidestópicosnasales son el tratamiento de primeralínearecomendadopara los pacientes con rinitisalérgicaquepresentancongestión nasal como el principal síntoma, también en la actualización de ARIA de 2007 se recomiendancomoprimeralíneapara el tratamiento de la RinitisAlérgicaModerada a Severa. En comparación con los corticoesteroidessistémicos, los corticoesteroidestópicosnasalestienen un mejorefectoterapéutico y menosefectossistémicos. Además de los corticoesteroides, existenotrasopcionespara el tratamiento de la rinitisalérgica, entre ellas los decongestionantes (tópicos y sistémicos), los antihistamínicos, lascombinaciones de descongestionantes / antihistamínicos, los activadores de los mastocitos y los antagonistas de los receptores de leucotrienos. Corey y col. Ear Nose Throat J. 2000;79:690. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. The Allergy Report. Volume 2: Diseases of the Atopic Diathesis. Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; 2000:13–50. Corey y col. Ear Nose Throat J. 2000;79:690. American Academy of Allergy, Asthma and Immunology. The Allergy Report. Volume 2: Diseases of the Atopic Diathesis. Milwaukee, WI: American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; 2000:13–50. Bousquet y col. JAllergy Clin Immunol. 2001;108 (5 suppl):S147.

Afinidad de unión al receptor de glucocorticoesteroides 3500 2989 3000 2500 2244 2000 1775 Afinidad Relativa por el Receptor 1500 1345 1212 855 1000 Comparación de la afinidad de unión al receptor de glucocorticoesteroides Se ha demostradoque el furoato de mometasona (FM) esuno de los glucocorticoesteroidesdisponiblesmáspotentes, en función de la evaluación de suafinidad de unión al receptor y potencia de transactivación. Es altamentepotenteparainhibirlasrespuestascelularesinflamatorias clave asociadas a la rinitisalérgica, tantoin vitrocomoin vivo, y tieneunapotenciaequivalente o superior a la de otrosglucocorticoesteroidestópicosnasalescomoinhibidor de lasrespuestasalérgica e inflamatoria. Es importantetener en cuentaque el concepto de potencia no esigual a eficacia, potenciaes la concentraciónque se requiere de unasustanciaactivaparaejercerunaacción. Las caracteríosticasfarmacológicascomoafinidad y potencia no deben ser tomadascomovaloresaislados y no son extrapolables a efectividadclínica. La medición de la afinidadpor los receptores de glucocorticoesteroidesconstituyeunaindicación sensible de la potencia del fármaco a nivel molecular. En un estudiocomparativo, se demostróque el furoato de mometasona se unemásávidamente al receptor de glucocorticoesteroideshumano en comparación con el propionato de fluticasona (FP), la budesonida (BUD), la triamcinolonaacetonida (TAA), o la dexametasona (DEX). Estosdatosestánexpresadoscomoafinidad de unión en comparación con la de DEX, con la afinidad de uniónrelativa de DEX definidacomo 100. Smith CL, Kreutner W.In vitro glucocorticoid receptor binding and transcriptional activation by topically active glucocorticoids. Arzneimittelforschung/Drug Research. 1998;48:956-960 500 100 FF FM FP BMP CIC BUD DEX Valotis and Höger. EAACI 2006 Abstract Book. Abstract 780, p 221.

Efecto antiinflamatorio del furoato de mometasona en la mucosa nasal: Resultados Biopsias Nasales Antes del tratamiento con furoato de mometasona Después de 12 meses de tratamiento con furoato de mometasona Alteraciones del epitelio Infiltración de eosinófilos Epitelio intacto Sin infiltración de eosinófilos Efectoantiinflamatorio de FMSN en la mucosa nasal: Resultados Muestras de biopsiasnasalesobtenidastras 12 meses de tratamiento con FMSN muestranevidencia de disminución de la infiltración de célulasinflamatorias en comparación con lasbiopsiasiniciales. Hay tambiénunarecuperación de la arquitectura normal de la mucosa nasal, sin evidencia de atrofia. Minshall y col. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648. Minshall et al. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118:648.

Biodisponibilidad de los corticoesteroides tópicos nasales >80% Dexametasona1 44% Beclometasona2 Triamcinolona3 22% 10% Budesonida4 Propionato de Fluticasona5 <2% £0,5% Furoato de Fluticasona6 Corticoesteroidestópicosnasales: biodisponibilidadsistémica El potencial de efectossecundariossistémicos de los corticoesteroidestópicosnasalesestárelacionado con subiodisponibilidadsistémica. FMSN tiene la menorbiodisponibilidadsistémica (≤ 0,1%) y un por lo tanto el másbajopotencial de producirefectossecundariossistémicos. 1 La biodisponibilidadsistémica de otrosesteroidestópicosnasalesva de < 0,5% con furoato de fluticasona6 a 10% con budesonida, 3 44% con beclometasona, 4 y más de 80% con dexametasona. 5 NASONEX® PI. En: http://www.nasonex.com. Veramyst® PI: FDA: http://www.fda.gov/cder/foi/label/2007/022051lbl.pdf Flonase® PI. En: http://www.msds-gsk.com/uk_cons/1105560c.pdf. Rhinocort® PI. En: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp. Beconase® PI. En: http://www.rxlist.com. Brannan y col. J Allergy ClinImmunol. 1996;97(pt 3):198. £0,1% Furoato de Mometasona7 20 40 60 80 100 Biodisponibilidad (%) 1. Brannan et al. J Allergy Clin Immunol. 1996;97(pt 3):198; 2. Beconase® PI. At: http://www.rxlist.com; 3.Buck, M. Ped Pharmacotherapy; 2001, Vol 7: Number 5; 4. Rhinocort® PI. At: http://www.az-air.com/phy_prod/rhinocort_prescribing_information.asp; 5. Flonase® PI. At: http://www.flonase.com; 6. PI Veramyst. 7. NASONEX® PI. At: http://www.nasonex.com.

Cambio promedio en la estatura comparado con valores iniciales (cm) El dipropionato de beclometasona reduce significativamente el crecimiento en niños 7 BDP 168 µg dos veces al día (n = 51) 6 Placebo (n = 49) 5 † 4 Cambio promedio en la estatura comparado con valores iniciales (cm) † 3 † 2 † Estatura en posición de pie durante 1 año de tratamiento con dipropionato de beclometasona (BDP) o placebo El índice de crecimiento en los pacientestratados con BDP fuesignificativamentemenorque el de los pacientesquerecibiron placebo en todos los pacientesqueingresaron al estudio. El índice de crecimiento general promediofue 0,013 cm pordía en los pacientestratados con BDP, comparado con 0,017 cm pordía en los pacientesquerecibieron placebo (P < 0,01). Las diferencias entre ambos grupos en cuanto a los cambios en comparación con la estaturainicial se observarondespués del primer mes de tratamiento (P = 0,04) y también a los 6, 8, 10, y 12 meses. Skoner DP, Rachelefsky GS, Meltzer EO, y col. Detection of growth suppression in children during treatment with intranasal beclomethasonedipropionate. Pediatrics. 2000;105:E23 1 * 1 2 4 6 8 10 12 Meses * P < 0,05 comparado con placebo. † P < 0,01 comparado con placebo. BDP = dipropionato de beclometasona. Skoner y col. Pediatrics. 2000;105:E23.

Cambio promedio en la estatura comparada con la inicial (cm) Furoato de mometasona no afecta el crecimiento de los niños a largo plazo (un año) Cambio promedio en la estatura comparada con la inicial (cm) Aumento de la estaturadurante un año de tratamiento con furoato de mometasona en forma de spray nasal (FMSN) o placebo Un estudiomulticéntrico, de diseñoaleatorio y dobleciegoinvestigó el potencial de FMSN de afectar el aumento de la estaturadurante un año. 1 En esteestudio, 98 pacientes de 3 a 9 añosfueronasignados de maneraaleatoria a recibirtratamiento con FMSN 100 mcg unavez al día o placebo durante 52 semanas. La estatura se midió con estadímetro al inicio del estudio y a lassemanas 4, 8, 12, 26, 39, y 52. La prueba de estimulación con cosintropinaparaevaluar la función del ejehipotálamo-hipófisis-adrenal se realizó al inicio del estudio y a lassemanas 26 y 52. No se detectósupresión del crecimiento en los pacientestratados con FMSN 100 mcg unavez al díadurante un año. De hecho, el cambiopromedio de la estatura en comparación con la estaturainicial en los pacientestratados con FMSN fuesignificativamente superior al de los pacientesquerecibieron placebo tanto a la semana 8 como a la 52. A la semana 52, los pacientestratados con FMSN habíancrecido un promedio de 69,5 mm en comparación con el promedio de 63,5 mm de los pacientesquerecibieron placebo (P = 0,02). Sin embargo, el índice de crecimientodurante el estudio (0,19 mm/día con FMSN y 0,18 mm/día con placebo) fue similar para ambos grupos (P = 0,80). 1 Estosresultadosdemuestranque FMSN 100 mcg unavez al día no se asocia con retraso del crecimineto y avala el excelenteperfil de seguridadsistémica de FMSN en niños. 1 1. Schenkel EJ, Skoner DP, Bronsky EA, y col. Absence of growth retardation in children with perennial allergic rhinitis following 1 year of treatment with mometasonefuroate aqueous nasal spray. Pediatrics. 2000;105:E22 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Meses Schenkel y col. Pediatrics. 2000;105:E22. Edad de los niños: 3 a 9 años

Incidencia de epistaxis con los corticoesteroides tópicos nasales 10 9 8 7 6 Pacientes que experimentaron epistaxis asociada al tratamiento (%) 5 4 3 2 Tasas de epistaxis con corticoesteroidestópicosnasales En los ensayosclínicosrealizados con furoato de mometasona en forma de spray nasal (FMSN), la epistaxis se definió de forma queincluyeraunaampliavariedad de episodios de sangrado, desdesangradoevidentehastapresencia de sangre en la secreción nasal y moteado de sangre en el moco. Cuando se incluyerontodaslasformas de epistaxisasociada al tratamiento, la incidencia en los pacientestratados con FMSN 200 mcgfuesolamente del 6%. En lascomparacionesdirectas, la incidencia de epistaxisasociada al tratamiento en pacientestratados con FMSN 200 mcg pordíaresultó comparable o inferior a las de los pacientestratados con control activo. 1 La mayoría de los episodios de epistaxisfueronautolimitados y de escasaduración. Entre 70% y 80% de los episodiosfueron de gravedadleve, y sólo 4% de los pacientestratados con FMSN abandonó el tratamientodebido a esteeventoadverso. Dos tercios de los pacientesqueinformaronepistaxistuvieronsolamente un episodio, y la incidencia de la epistaxisdisminuyó a medidaque se prolongó el tratamiento. Leyenda: FMSN = Furoato de mometasona en spray nasal FF= Furoato de Fluticasona FP = Propionato de fluticasona BDP = Dipropionato de beclometasona BUD = Budesonida TAA = Triamcinolonaacetonida 1. Schering-Plough Corporation. Datos en archivo 1 Furoato de mometasona (todas las dosis) Furoato de fluticasona (110 mcg/día) Propionato de fluticasona (200 mcg/día) Budesonida (dosis hasta 400 mcg/día) Mometasone Furoate Prescribing Information. Summary of Product Characteristics [Resumen de las caracteristicas del producto]. En: http://emc.medicines.org.uk/. Veramyst PI FDA: http://www.fda.gov/cder/foi/label/2007/022051lbl.pdf Fluticasone Propionate PI. En: http://us.gsk.com/products/assets/us_flonase.pdf. Budesonide PI. En: http://www.astrazeneca-us.com/pi/Rhinocort_Aqua.pdf.

Mecanismo de acción de los Corticoesteroides Tópicos Nasales en los Síntomas Oculares El efecto antiinflamatorio de los corticoesteroides tópicos nasles ocurre en las fases temprana y tardía de la respuesta alérgica inflamatoria, tanto en la mucosa nasal como en la conjuntiva. La reducción de la inflamación de la mucosa nasal reduce el reflejo naso-ocular. La descongestión de la mucosa nasal permite un mejor drenaje de los conductos lacrimales. CorticoesteroidesTópicosNasales en SíntomasOculares Los corticoesteroidestópicosnasalestienenantecedentesclínicosmuybienestablecidos de una superior efectividad y seguridad en el tratamiento de la congestión nasal y otrossíntomas de la rinitisalérgica. Debido a supotenteefectoantiinflamatorio, secundario a sumecanismo de acción, los corticoesteroidestópicosnasalesactúansobrelasfasestemprana y tardía de la respuestaalérgicatanto a nivel de la mucosa nasal como de la conjuntiva. Como consecuencia de suefectoantiinflamatorioreducen el reflejonaso-ocular. Adicionalmente, al reducir la congestión nasal permiten un mejordrenaje de los conductoslacrimales. Nacleiro R. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008:138;129-139

Los corticoesteroides son el tratamiento farmacológico más efectivo contra la rinitis alérgica Congestión Rinorrea Prurito/ Estornudos Síntomas oculares Duración de acción Corticoesteroides tópicos nasales +++ ++/+++ ++ 12-48h Antihistamínicos orales + +++/++ 12-24h Descongestionantes orales - 3-6h Anticolinérgicos 4-12h Antileucotrienos No informado Eficaciaclínica de los distintostratamientos de la rinitisalérgica Según el informe US Allergy Report, “Los corticoesteroides son los agentesfarmacológicosmásefectivosparatratar la rinitisalérgica.” Los corticoesteroidestópicosnasales son altamenteeficacesparaaliviar los síntomasnasales, incluida la congestión nasal, y tienenunaduraciónprolongada de la acción (hasta 48 horas). Los corticoesteroidestópicosnasalestienenefectosantiinflamatorios locales y se los consideramássegurosque los esteroidessistémicos. 1. The Allergy Report. American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology, Inc. 2000. 2. Van Cauwenberge y col. Allergy. 2000;55:116. Bousquet y col. Allergy. 2003;58:192 Bousquet y col.Allergy. 2002;57:841 Van Cauwenberge y col. Allergy. 2000;55:116

Tiempo de respuesta Matemática Rinitis alérgica y sedación La RA se asocia con disminución significativa del razonamiento y la atención dividida Asintomático Sintomático –10 –9 1 0,8 –120 –103 Peor Mejor – 7,5 –8 –100 –7 0,5 –80 –6 0,1 –60 –5 –40 –4 –20 -3 –0,5 – 1,6 –2 20 –1 Rinitisalérgica y sedación La rinitisalérgicaafecta el estadocognitivo de los pacientes al producirsedación. Los síntomas de estaenfermedadafectanenormemente la calidad de vida de los pacientes, estaafectación se vereflejada en la pruebasquemiden la funcióncognitiva y psicomotora de los pacientes. En la gráfica se puedeobservarcomo los pacientessintomáticostienenunamarcadadisminución en el resultado d elaspruebas de razonamientoabstracto, matemáticas, tiempo de respuesta y test de doblestareas. 40 –1 –0,9 60 53,2 –1,2 80 –1,5 Razonamiento Lógico Matemáticas Tiempo de respuesta Matemática Test de Dobles Tareas Wilken J et al. Ann Allergy Asthma Immunol. In press.

Somnolencia causada por antihistamínicos y sus efectos: Resúmen Los antihistamínicos H1 de primera generación y algunos de segunda generación (cetirizina, levocetirizina, ebastina, mizolastina) se asocian con un aumento de la somnolencia en comparación con placebo Desloratadina, loratadina y fexofenadina no se asocian con un aumento de la somnolencia en comparación con placebo Los antihistamínicos asociados con un aumento de la somnolencia afectan el rendimiento psicomotor El manejo de vehículos en adultos El aprendizaje en niños Somnolencia causada por los antihistamínicos Teniendo en cuenta que la rinitis alérgica como enfermedad produce sedación y altera la función cognitiva de los pacientes, es muy importante tener en cuenta si el antihistamínico escogido para tratar al paciente es ó no sedante. Los antihistamínicos de primera generación y algunos de segunda generación (cetirizina, levocetirizina, ebastina y mizolastina) se asocian con un aumento de somnolencia en comparación con placebo. La Desloratadina, Loratadina y Fexofenadina no se asocian con somnolencia.

Otras alternativas terapéuticas Inmunoterapia Cirugía Otrasalternativasterapéuticaspara la rinitisalérgica La inmunoterapiaesunaopciónterapéuticavaliosa, debe ser siemprerealizadaporespecialistas con el adecuadoentrenamiento y experiencia. La cirugíaesotraalternativaterapéutica.

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