Financiamiento APS Ximena Meyer Álvarez Disamu Chillán - Miembro Comisión Técnica Salud ACHM

MECANISMOS DE FINANCIAMIENTO EN APS MARCO JURÍDICO LEY 19.378 DECRETO PER-CÁPITA COMUNAS COSTO FIJO APORTE ESTATAL ARTICULO 49 PROGRAMAS CONVENIOS APORTE ESTATAL ARTICULO 56

PER CAPITA El mecanismo de financiamiento Per Cápita, paga de acuerdo a la población beneficiaria, una tarifa estipulada por Ministerio de Salud, de acuerdo a la ley N° 19.378 en referencia a una canasta de prestaciones, llamada Plan de Salud Familiar.

Plan de Salud y Financiamiento asociado (Per-cápita) “El Plan de Salud Familiar representa una oferta de servicios, con el objeto de mantener el nivel de salud de la población en un territorio (10.000 personas según demografía Censo 1992 y perfil epidemiológico a la fecha…..” “..representa el mínimo de prestaciones que debiera ofrecerse a la población beneficiaria a través de la red de establecimientos de nivel primario.” “…la metodología para estimar el costo permite deducir formulas de flexibilización y adecuación del mismo Plan de acuerdo a las diferentes realidades demográficas y epidemiológicas a nivel local.”(Indexadores) Duarte, D. “Asignación de Recursos Per Cápita en la Atención Primaria. La experiencia chilena”, Serie Documentos de Estudio, CPU, N° 8, Santiago, 1995

Plan de Salud y Financiamiento asociado (Per-cápita) Julio de 1994. Este mecanismo tuvo como eje contribuir al logro de la equidad en la asignación de recursos. Como objetivos de más largo plazo, se esperaba : Mayor grado de flexibilidad en la gestión municipal, Incentivar acciones de prevención y fomento, Orientar acción de los establecimientos hacia la obtención de resultados más que hacia la ejecución de actividades, Contribuir a fomentar la participación de los usuarios, Introducir incentivos en la calidad de las prestaciones Mejor identificación de los beneficiarios Mejor planificación y focalización de las atenciones de salud brindadas en el nivel primario

COSTO ASISTENCIAL DIRECTO SEGÚN VALOR HR RRHH CANASTA PRESTACIONES B ADMINISTRACION ESTABLECIMIENTO A x 36,2% C MUNICIPAL (A+B) x 7,84% D FARMACIA (A+B+C) x 17,43% E GASTO OPERACIONAL (A+B+C) x 22,9% F VALOR PER CAPITA BASAL A + B + C + D + E

CONSTRUCCIÓN REMESA COMUNAL SISTEMA PER – CÁPITA 2011 Precio Comuna $ 2.743 /mes/persona Población 2011 Precio * Pob. 2010 = Calculo 1: Remesa $/mes As. Adulto Mayor:/mes/persona Población 65 años y más Cálculo 2: Pob. 65 y más * As. A . Mayor Remesa Base Comunal = Cálculo 1 + Cálculo 2 Se suma Asig. por Desempeño Difícil *S. Zuleta, DIVAP. 2010

EVOLUCIÓN POBLACIÓN CERTIFICADA, 2000-2010 (e) En la última década, la población a cargo creció en 67% y entre los años 2006 y 2009 un 17%

EVOLUCIÓN VALOR PER – CAPITA MENSUAL POR PERSONA SERIE AÑOS: 1997 - 2010 Fuente: DIVAP 2010

Que se espera hoy de la Atención Primaria: Mejorar calidad atención: acceso, satisfacción, efectividad Detectar precozmente y evitar el progreso de enfermedades crónicas: cambios de conductas y adherencia a los tratamientos Promover estilos de vida saludables para evitar la aparición de factores de riesgo Detectar y atender los problemas psicosociales emergentes: violencia intrafamiliar, adicciones, disfunciones familiares, entre otras Prevenir y tratar los problemas de salud mental más frecuentes Mantener y ampliar los programas tradicionales Aumentar la Resolutividad Asumir las Garantías Explícitas en Salud Realizar una gestión eficiente de recursos Acreditación Centros de Excelencia Las diferentes tareas que debe resolver la Atención Primaria, en los últimos años, han ido teniendo cada vez mayor complejidad. A partir de la declaración que para la REFORMA DE SALUD la Atención Primaria es el eje fundamental de la misma, el quehacer de esta área está desafiado a: Mejorar la calidad de la Atención: esto implica Mejorar el acceso : y para ello, la Comuna de San Joaquín ha fortalecido la línea de desarrollo de los CECOF . Existen otros desafíos en esta área, como es extender el horario de trabajo de todas las prestaciones de Salud de los establecimientos de APS, de manera tal que la población pueda acceder en horarios después de las 17:00 hrs a toda la gama de acciones de salud. Mejorar la satisfacción, por la vía de mejoría de la relación entre personas atendidas / personal de salud. El BUEN TRATO entre ambos. Implica también un mejoramiento de la Calidad Técnica de lo que realiza el Equipo de Salud; lo que nos lleva al desafío de aumentar las Competencias y Capacitación del Equipo de Salud para que maneje más y mejor los Problemas de Salud de la Población. Asimismo implica un aumento en la Capacidad Resolutiva del Equipo de Salud sobre la base de DISPONER de mas infraestructura, equipamiento, materiales, procedimientos diagnósticos y terapéuticos (exámenes, fármacos) acorde al manejo de los problemas de salud. El PROMOVER estilos de vida saludables, evitando la aparición de Factores de Riesgo, es un papel fundamental de la APS en conjunto con la Acción Intersectorial. En esta área el Equipo de Salud debe ser un colaborador activo en la génesis de una Política Publica Saludable que trabaje en los Barrios, las Comunidades, las Organizaciones Sociales, la Escuela, instalando prácticas de Cuidado de la Salud, como son la Actividad Física, la Recreación , la Asociatividad entre Vecinos, la Promoción de una Alimentación Saludable y otras materias afines. Al mismo tiempo, la APS está llamada a Detectar Oportunamente, a través de una serie de actividades PREVENTIVAS como son los Exámenes de Salud, una serie de FACTORES DE RIESGO, que van a desencadenar los Problemas de Salud que hoy son parte del perfil de morbilidad frecuente de nuestro país: Obesidad como factor de riesgo para Diabetes, Hipertensión, Cáncer; Violencia Intrafamiliar como factor de riesgo para Depresión, Trastornos Ansiosos y otros problemas de Salud Mental. Tanto en PROMOCION como en PREVENCION el gran desafío de la APS es FORTALECER LOS FACTORES PROTECTORES DE LA SALUD y ANTICIPARSE AL DAÑO. Todas estas materias, además deben desarrollarse y fortalecerse SIN dejar de hacer lo que ya se ha hecho bien, en materia de Salud Pública en nuestro país, manteniendo y mejorando el esfuerzo en Programas Clásicos como el Materno-Infantil. Esta enorme diversidad de Temas y Áreas de acción hacen que la Atención Primaria de Salud se convierta en un escenario altamente COMPLEJO de Gestionar.

EN EL ACTUAL ESCENARIO…EXISTEN BRECHAS???

Actualización valor Cápita Basal - Estudios Estudio P. Universidad Católica - Microcosteo Año del Estudio 2007 Per cápita basal Mensual. Actualizado a Julio 2008 $ 3.708 Actualizado a Junio 2010 $ 3.777,73 Costeo Actividades No Ges ( 33,7%) + GES (34,6%) + Administración (31,7%) Estudio ACHM Per cápita basal Mensual $ 2.772 $ 3.209,22 Costeo del Plan Salud Familiar señalado en Decreto 153/2007 : El decreto53 establece un total de 86 Prestaciones (76 Plan Salud Familiar + 10 GES) Para el costeo del estudio solo se incluyeron las Prestaciones del Plan de Salud Familiar.  

Hoy existe un amplio consenso que el actual mecanismo de financiamiento percapitado chileno, si bien ha significado una clara mejoría en términos de equidad y transparencia, ofrece amplios espacios para su optimización. El nuevo Modelo de Atención Integral Comunitario con enfoque Familiar y el Plan de Garantías Explicitas en Salud (GES), han abierto brechas financieras significativas , se han incorporado un gran número de prestaciones, asociadas a nuevos profesionales, exámenes de laboratorio, imagenológía, fármacos, nuevos establecimientos, nuevos horarios de atención (La apertura de los centros hasta las 20 horas de Lunes a Viernes y en muchas comuna la atención 4 horas los sábados , implica 90 días hábiles de funcionamiento con el gasto en consumos básicos (luz, agua ,calefacción )., TICs. El valor del per-cápita no ha ido acorde a estos cambios y los convenios de apoyo resultan insuficientes y muchas veces extemporáneos

EVOLUCIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA, AÑO 2003 - 2008 Desde el año 2003 a la fecha, los recursos humanos se han incrementado en un 98%, equivalente a 17.268 funcionarios/as El 93% de las comunas disponen de Atención Primaria Municipal

Aumento Gasto Farmacia 61,31%

Impacto del GES en APS Ejemplo Prog.CV 2007/GES

Año 2007 Aporte Convenio CV $66.838.521. Comuna San Juaquin Exámenes a tomar según criterios GES Cantidad/ año Frecuencia Nº de Exámenes tomados en el año 2007 Costo Unitario Costo Total 2007 Aplicando Criterio GES para 3.634 Diabético y 10.079 Hipertensos (en control mes junio 2007, en San Joaquín) Diabetes   Microalbuminuria 1 90% 5.521 $ 2.760 $ 15.237.960 $ 9.026.856 Hemoglobina Glicosilada 3,2 80% 5.633 $ 15.547.080 $ 25.676.390 Hipertensión A Na 100% 4.852 $ 960 $ 4.657.920 $ 9.675.840 Cl K Perfil Lipidico (HTAy DM) 13.713 $ 1.875 $ 25.711.875 39.423 $ 70.470.675 $ 89.442.641 Para ilustrar mejor lo del aumento del gasto en Exámenes de Laboratorio: En la diapositiva se exponen datos del año 2006. Si se toman los Exámenes de Laboratorio necesarios para el Control de personas con Diabetes e Hipertensión Arterial, tenemos que según el protocolo de manejo de estas patologías GES, a los Diabéticos se les debe tomar 1 microalbuminuria al año y 3,2 hemoglobina glicosilada. El año 2006 se hicieron 4.567 microalbuminurias y 4.035 hemoglobinas, para una población de 3.201 Diabeticos en Control. Se invirtió en estos exámenes un total de $23.741.520.- PERO si se les hubieran hecho TODOS los exámenes que el protocolo GES define (que NO SE HICIERON porque los pacientes PIERDEN LAS HORAS y NO se toman los Exámenes) debieran haber sido tomadas 8.195 hemoglobinas a un costo de $22.616.986.- y 3.201 microalbuminurias a un costo de $7.951.284.- Esto implica que se deberían haber gastado $6.826.750 más.- Lo mismo pasa con los exámenes de Hipertensión Arterial.- De este modo, el total del gasto en estos Exámenes de Laboratorio, alcanzó el año 2006 a los $62.547.590; pero debería haber costado (si TODOS los pacientes se tomaran los exámenes) $80.044.740.- Es relevante mencionar que para ese año (2006) el Ministerio transfirió a la Comuna un APORTE VIA CONVENIO para Cardiovascular de $ 35.229.000.- Es decir, con este Aporte, solo se alcanzó a cubrir el 56,32% del gasto de Laboratorio Clínico, siendo imposible que este Convenio aportara además para gasto en Profesor de Educación Física, Adquisición de Materiales para Curación de Pie Diabético, Fármacos, Otros Exámenes como Holter y Refuerzo de Horas Médicas y Podología.

Año 2010

Escenarios

Aumento Real Per capita 2011 PER-CÁPITA 2011 DESGLOSE Monto con Inflactor  $ Monto Sin Inflactor Monto 2010   Aumento Real por Item Total basal 2.743 Laboratorio Básico 2011 (nueva prestación) 87,872 Total basal sin nueva prestación 2.658,128 80% en RRHH con inflactor 4,2% según Ley Reajuste del sector público 2.126,5 2.037,3 1.859,2 178.1 20% en Bienes y Servicios de Consumo con inflactor 3,3% 531.62 514,08 17.54 49.28 Aumento Real Per cápita 2011 227.38 Per CÁpita 2011 Monto $ Porcentaje % Total Per Capita Basal 2011 2.746 18% Aumento Real Per capita 2011 227.38 8.19

ánimo !!!!!

INDEXADORES 15.29% Aumentar % Nivel socioeconómico de la población = Clasificación de las comunas en tramos de pobreza, sobre la base del Índice de Privación Promedio Municipal (IIP)y Población inscrita validada mayor de 65 años. Cambiar el uso del indicador actual IPP que expresa “pobreza” comunal por un nuevo indicador de acuerdo al número de personas inscritas en la categoría A de FONASA. Este nivel es un indicador mas fiel de pobreza , Actualización anual Continuo Índice de Ruralidad= Población + 30%. Adm. Solo establecimientos rurales. – Cambiar el uso del indicador actual dicotómico por uno continuo según la proporción de personas que viven en esta condición. Nº y tipo de establecimientos de salud rurales administrados por cada municipio. Población rural estimada (censal) por comuna. Dificultad de acceso=Comunas en tramos, según Asignación de zona. Dificultad para prestar atenciones= Asignación Desempeño Difícil.

Comunas de Costo Fijo 48 comunas con población beneficiaria inferior a 3.500 personas; dificultad para prestar y acceder a las atenciones de salud y/o condiciones geográficas adversas Los fondos no han crecido proporcionalmente al percapita,del mismo modo algunas de estas comunas hoy tienen una realidad diferente. Estudio Dr. Duarte Reajustar según per-capita Revisar la población de aquellas comunas costo fijo y eventualmente ofrecer cambio al sistema per capitado si su población supera los 3.500 habitantes inscritos validados.

III.- Programas por Convenios Propuestas Urgentes Oportunidad en el conocimiento, firma y entrega de recursos. Negociación local efectiva (flexibilización en sus contenidos y ejecución,costos, número de prestaciones, otros) Considerar todos los costos Administrativos Infraestructura Equipamiento Continuidad

Algunas tareas inmediatas: Establecer una Propuesta con plazos reales para cerrar brecha valor per-cápita Mejorar indexadores Trasparentar costos de prestaciones GES en APS Revisión del financiamiento de las Comunas de Costo Fijo Actualización Sueldos Mínimos Nacionales Aumentar recursos en Plan de Mantenimiento de Infraestructura (Acreditación) IIAPS CONSENSUADOS Y FINANCIADOS

GRACIAS RESOLVER LOS TEMAS PLANTEADOS, CON VOLUNTAD Y TRABAJO EN CONJUNTO ……. ES UNA TAREA PRIORITARIA HOY !!!!!!!! GRACIAS

VISITE CHILLÁN !!!!!