Santiago del Estero, 7 de junio de 2013 Situación y perspectivas de la enfermedad de Chagas en la República Argentina Santiago del Estero, 7 de junio de 2013

Vías de transmisión del Trypanosoma cruzi (agente causal de la Enfermedad de Chagas) a) por el vector o transmisión vectorial. b) trasfusional. c) congénita. d) Otras vías (trasplante de órganos, oral, accidentes de laboratorio). La transmisión vectorial es la vía más importante (80 % de los casos), siendo remarcable que el 90 % de ellos ocurren en los primeros años de vida (Lugones, Ledesma, 1994). La transmisión vertical o congénita, representa un problema de Salud Pública y es una fuente contínua de nuevos casos de Chagas. La transmisión de Chagas de la madre al hijo no puede prevenirse; sin embargo la detección precoz de los niños infectados y su tratamiento asegura una curación cercana al 100%.

Tratamiento del paciente infectado Benznidazol 5-7 mg/Kg/día cada 8 o 12 hs, administarlo junto con los alimentos. En neonatos de bajo peso comenzar con la mitad de la dosis. Presentación: Comprimidos birranurados de 50 y de 100 mg. Nifurtimox Las dosis recomendadas son: Adulto: 8-10 mg/Kg/día cada 8hs (dosis max. 700mg/día) Niño: 10-12 mg/Kg/día cada 8 o 12hs Presentación: Comprimidos birranurados de 120 mg. Duración del tratamiento para ambos fármacos: 60 días

Magnitud de la enfermedad de Chagas en América Latina Es una parasitosis que por la amplitud del área que abarca y el número de infectados /enfermos y, por la gravedad de las lesiones cardíacas y de otros tipos de alteraciones que ocasiona y por su carácter endémico, es uno de los principales problemas de salud de América Latina. Cifras de América Latina. Año 2012 21 países endémicos Población en riesgo: 65.000.000 Personas infectadas: 6-8 millones Nuevos casos anuales: 28.000 Muertes anuales: 12.000 Fuente: Organización Panamericana de la Salud

Magnitud de la enfermedad de Chagas en la Argentina Número de personas infectadas (portadoras del parásito) Número de personas con enfermedad (cardiaca-digestiva) Año Número de personas 2000 2.000.000 2011 1.350.000* Año Número de personas 2000 500.000 2011 337.500** * Estimado ** Se observa una gran reducción del ingreso de nuevos casos al sistema de atención médica; la cifra total está compuesta por pacientes crónicos de antigua data. Fuente: Instituto Nacional de Parasitología / Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores.

Magnitud de la enfermedad de Chagas en la Argentina Estratificación y caracterización del riesgo de transmisión vectorial y congénita. Año 2012

Costo unitario de inversión anual Costo de la enfermedad de Chagas en la Argentina (valores expresados en pesos argentinos) Número Costo unitario de inversión anual Costo total anual Personas infectadas* (1) 1.350.000 3.120 4.212.000.000 Personas enfermas ** (1) 337.500 24.440 8.236.800.000 Viviendas bajo vigilancia (2) 580.000 520 301.600.000 Transferencia sangre segura (3) 1.000.000 15.60 15.600.000 * Consultas médicas, estudios de laboratorio, estudios básicos de cardiología, costos laborales. ** Atención cardiológica, internaciones, medicación ambulatoria, marcapasos y costos indirectos (años de vida perdidos por defunción, subsidios por invalidez, jubilación/pensión). El 33 % de las personas enfermas que concurren a consulta al INP obtienen certificado por discapacidad (3) Costo anual de la atención 12.448.800.000 Costo anual de la prevención 317.200.000 Fuentes: (1) Bruce Y Lee, Kristina M Bacon, Maria Elena Bottazzi, Peter J Hotez Global economic burden of Chagas disease: a computational simulation model Published Online February 8, 2013 http://dx.doi.org/10.1016/ S1473-3099(13)70002-1 (2) Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores. (3) Instituto Nacional de Parasitología /

Ley 26.281 Estos son los dos primeros artículos de la ley que resumen su esencia y dan sustento a la propuesta de erradicación de vivienda rancho Ley 26.281 (Promulgada 4 de Set./2007). El Senado y Cámara de Diputados de la Nación Argentina reunidos en Congreso, etc. sancionan con fuerza de Ley: ARTICULO 1º - Declárase de interés nacional y asígnase carácter prioritario, dentro de la política nacional de salud del Ministerio de Salud, y en el marco de la estrategia de Atención Primaria de la Salud, a la prevención y control de todas las formas de transmisión de la enfermedad de Chagas, hasta su definitiva erradicación de todo el territorio nacional. ARTICULO 2º - A los fines de la presente ley, el Poder Ejecutivo debe desarrollar intervenciones que permitan dar respuestas preventivas y de tratamiento de índole ambiental, laboral, sanitaria, educativa y de vivienda y hábitat saludable.

Aspectos salientes de los avances en el control de la enfermedad de Chagas 2009 Creación de la Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores. 2010 Creación y puesta en marcha del Día Nacional de Chagas (ultimo viernes de agosto de cada año). Inicio del fortalecimiento de la estructura y de su capacidad operativa (incorporación de RRHH luego de 20 años, 220 vehículos, equipamientos, insumos para el control del vector y el diagnóstico de las personas). 2011 Puesta en marcha del Plan Nacional de Chagas 2011-2016 para interrumpir la transmisión del T.cruzi, con Objetivos, metas y estrategias de control integrado de Chagas (Resolución Ministerial 867/12), consensuado con: Jefes de Programas Provinciales, Comunidad Científica y Asociaciones Profesionales. 2012 Inauguración en la Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores de Sala de Situación para seguimiento y análisis de enfermedades de transmisión vectorial en el país.

Incremento presupuestario general Evolución presupuestaria del control de la enfermedad de Chagas 2003 2009 2010 2011 2012 2013 DirETVs (1) 11.688.339* 46.715.342 65.122.926 87.847.382 98.975.103 119.561.094 PNCh (2) 4.229.490 14.693.188 14.572.950 13.489.643 28.080.098 32.685.000 INP (3) 162.812 521.026 690.716 715.762 757.923 3.000.000 (1) Dirección de Enfermedades Transmitidas por Vectores. (2) Programa Nacional de Chagas. (3) Instituto Nacional de Parasitología “Mario Fatala Chabén”. * Coordinación Nacional de Control de Vectores. Incremento presupuestario general del período 2003-2013: 951% Fuente: Instituto Nacional de Parasitología / Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores.

Recursos afectados al control y prevención de la enfermedad de Chagas Agentes sanitarios nacionales: 250 Agentes sanitarios financiados a las provincias: 840 Agentes sanitarios provinciales: 570 Vehículos en jurisdicción nacional: 106 Vehículos entregados a las provincias: 288 Insecticida utilizado anualmente: 630.000 monodosis* Reactivos para Ensayo Inmunoenzimático**: 600.000 determinaciones* Reactivos Hemoaglutinación Indirecta**: 1.500.000 determinaciones* Serokits método de toma de muestra sangre capilar: 3000 equipos por 96 determ.* Benznidazol (medicación para tratamiento): 5.580 frascos* Nifurtimox (medicación para tratamiento): 1.050 frascos* Máquinas rociadoras por 5 litros: 3.000* Materiales de capacitación: 1.418.000 unidades* * Anuales ** El paciente debe ser positivo con ambos métodos para ser confirmado.

Incremento del período RRHH financiados por Nación a los Programas Provinciales (expresado en número de agentes sanitarios) 2002 2009 2010 2011 2012 2013 310 334 802 665 840 Incremento del período 2009-2013: 270% Fuente: Instituto Nacional de Parasitología / Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores.

Población en la que se estudia la Enfermedad de Chagas La totalidad de las embarazadas y los hijos de madres infectadas (Ley 26.281/2007). Niños, adolescentes a los 6 y 12 años (Ley 26.281/2007). Demanda espontánea (pacientes con sospecha clínica). Tamizajes serológicos en niños y jóvenes (actividades programáticas). Donantes en Bancos de Sangre (LEY NAC. Nº 22.990 Y DEC. REGL. Nº 375/89). Donantes y receptores de órganos (LEY NAC. 24.193). Control en inmunodeprimidos.

Acciones de control vectorial. Período 1992 - 2011 N= 583.765 viviendas en área endémica. Fuente: Instituto Nacional de Parasitología / Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores.

Impacto del Plan Estratégico Nacional de Chagas 2011-2016 Certificación de la interrupción vectorial y transfusional de Trypanosoma cruzi en la provincia de Misiones. 2012 Inicio de la producción nacional de Beznidazol. Recertificación de la interrupción vectorial y transfusional de Trypanosoma cruzi en las provincias de Jujuy, Río Negro, La Pampa, Entre Ríos y Neuquén. Certificación de la interrupción vectorial y transfusional de Trypanosoma cruzi en la provincia de Santa Fe. Certificación de la interrupción vectorial y transfusional de Trypanosoma cruzi en los Dptos. Aguirre, Rivadavia, Mitre y Belgrano (Santiago del Estero). 2013 Certificación de la interrupción vectorial y transfusional de Trypanosoma cruzi en los Dptos. Quebrachos y Ojo de Agua (Santiago del Estero).

Evolución del área con interrupción de transmisión vectorial de Trypanosoma cruzi Año 1999 Año 2004 Año 2011 Año 2012 Año 2013 Certificación de Jujuy, Río Negro, Entre Ríos, La Pampa, Neuquén Certificación de Misiones Recertificación de Jujuy, Río Negro, La Pampa, Entre Ríos, Neuquén, Misiones, Santa Fe, y 4 dptos. de Santiago del Estero. En proceso San Luís y La Rioja Recertificación de Jujuy, Río Negro, La Pampa, Entre Ríos, Neuquén, Misiones, Santa Fe y 6 dptos. de Santiago del Estero. En proceso San Luís y La Rioja Con interrupción En proceso de interrupción Fuente: Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores.

Impacto del Plan Estratégico Nacional de Chagas 2011-2016 Indicadores de Impacto 2003 2012 Seroprevalencia por T. cruzi en embarazadas (embarazadas infectadas sobre total de embarazadas) 5,49% 3,26% Tamizaje serológico para T. cruzi en menores de 15 años residentes en áreas endémicas. Prevalencia 2,74% 1,17% Niños estudiados 19.541 60.000 Población protegida 1.300.000 3.000.000 Notificación de casos agudos vectoriales 18 2 Fuente: Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores.

Estrategias de sustentabilidad Ejes estratégicos actuales Ejes actuales Vigilancia vectorial Captación de Chagas congénito Acceso a tratamiento etiológico Estrategias de sustentabilidad Mesas de Gestión Integrada Efectores locales institucionales con capacidad de respuesta Escuelas vigilantes Uso y apropiación de SIVILA Abordaje interdisciplinario-equipos de Salud Tratamiento médico en el primer nivel de atención, REMEDIAR + REDES

Optimizar el acceso a tratamiento - Producción nacional de Benznidazol - Plan Piloto REMEDIAR+REDES Provincia | N Porcent Acum. --------------------+----------------------------------- BUENOS AIRES | 250 12.66 12.66 CÓRDOBA | 233 11.80 24.46 CHUBUT | 172 8.71 33.16 TUCUMÁN | 133 6.73 39.90 SANTA FE | 110 5.57 45.47 LA RIOJA | 78 3.95 49.42 MENDOZA | 75 3.80 53.22 CORRIENTES | 73 3.70 56.91 SAN JUAN | 73 3.70 60.61 NEUQUÉN | 72 3.65 64.25 SANTIAGO DEL ESTERO | 72 3.65 67.90 ENTRE RÍOS | 70 3.54 71.44 RÍO NEGRO | 68 3.44 74.89 SALTA | 66 3.34 78.23 LA PAMPA | 58 2.94 81.16 JUJUY | 56 2.84 84.00 CABA | 55 2.78 86.78 CHACO | 51 2.58 89.37 SAN LUIS | 49 2.48 91.85 SANTA CRUZ | 49 2.48 94.33 FORMOSA | 40 2.03 96.35 CATAMARCA | 36 1.82 98.18 MISIONES | 21 1.06 99.24 TIERRA DEL FUEGO | 15 0.76 100.00 Total | 1,975 100.00

Los desafíos… Alcanzar la interrupción de la transmisión vectorial en todo el país. Continuar con las estrategias de fortalecimiento y cobertura de la detección, control y vigilancia de la transmisión congénita en todo el territorio nacional; Alcanzar el 95 % de diagnóstico y tratamiento de niños al ingreso escolar primario y secundario en toda el área endémica, sumando a las provincias de La Rioja, San Luis, Catamarca, Tucumán, Corrientes, Salta, Córdoba, Santiago del Estero, Chaco, Formosa, Mendoza y San Juan.

Avanzar hacia la Interrupción de la Transmisión Vectorial del T.cruzi. 2014 2016 2018 Certificación Consolidación

enfermedad de Chagas en el Propuesta de erradicación de Viviendas-rancho asociadas a la enfermedad de Chagas en el área endémica de la Argentina La vivienda rancho es el principal factor determinante de la transmisión vectorial de la enfermedad de Chagas en la Argentina.

Objetivo Desarrollar e implementar un Plan para la erradicación de la vivienda tipo rancho y sus estructuras peridomésticas, en el área endémica de la enfermedad de Chagas en la Argentina. No es sólo un Plan de Viviendas. Es una propuesta de Política Sanitaria de erradicación de viviendas-rancho de riesgo de transmisión vectorial que elimina los ambientes favorables para el vector y consolida el camino hacia la eliminación de la enfermedad como problema de Salud Pública.

Diagnóstico En las 19 provincias que conforman el área endémica con presencia del vector, existen 142.173 viviendas rancho (INDEC, Censo 2010).

Número de Viviendas rancho en el área endémica de la enfermedad de Chagas en la Argentina, desagregado por Provincia Provincia Viviendas Totales Viv. rancho Neuquén 159.302 1.924 Córdoba 978.553 5.929 Entre Ríos 357.250 3.805 Santa Fe 949.369 10.303 La Rioja 86.367 1.970 San Juan 162.204 11.219 San Luís 117.766 1.125 Mendoza 459.550 7.618 Chaco 270.133 12.558 Corrientes 248.844 13.056 Formosa 130.134 12.203 Misiones 290.263 7.866 Catamarca 89.376 2.134 Jujuy 154.911 7.286 Salta 267.065 14.806 Sgo. del Estero 197.906 20.833 Tucumán 335.821 4.931 La Pampa 104.797 458 Río Negro 190.597 2.149 Total general 5.550.208 142.173 Fuente INDEC Censo 2010

Estratificación de riesgo de transmisión vectorial en la Argentina basada en la presencia del vector, desagregada por Departamento. Año 2012 Sin Datos Bajo Riesgo Moderado Bajo Moderado Alto Alto Riesgo No endémico Referencias Fuente: Dirección de Enfermedades Transmisibles por Vectores. Ministerio de Salud.

Propuesta de intervención Plazo de ejecución: Tres años (2013-2016) Modalidad de intervención: Comienzo por los Departamentos y Municipios con mayor índice de infestación en coordinación con las acciones de control vectorial y demás actividades del Programa Nacional de Chagas.

700.000 habitantes de viviendas rancho por vecindad a viviendas-rancho Población beneficiada De modo directo: 700.000 habitantes de viviendas rancho De modo indirecto: 3.000.000 de personas expuestas por vecindad a viviendas-rancho

La erradicación de vivienda rancho impacta disminuyendo la morbi-mortalidad de: Enfermedad de Chagas. Paludismo. Dengue. Enfermedades Respiratorias. Enfermedades transmitidas por agua (hepatitis, diarreas). Enfermedades Transmitidas por Alimentos. Enteroparasitosis. Geohelmintiasis. Ectoparasitosis.

La erradicación de vivienda rancho impacta: Mejorando el resultado de las unidades familiares de producción (cría de caprinos, aves de corral). Facilitando la inserción de las producciones familiares en los circuitos comerciales locales, al permitir el cumplimiento de los controles sanitarios necesarios para ello. Propiciando el desarrollo de la economía familiar mediante el mejoramiento de los ciclos productivos.

Factores Biológicos y comportamentales Control del vector Educación para la Salud Atención al paciente Vigilancia vectorial y no vectorial Factores de Ambiente Vivienda Domicilio y Peridomicilio Accesos a agua, luz, etc.

“Solo sirven las conquistas científicas sobre la salud si éstas son accesibles al pueblo”. Ramón Carrillo (1906-1956)