Simposio Internacional de Hepatitis Virales 23° Reunión Anual de Unidades Centinela para Hepatitis Virales 6° Reunión científica Ordinaria ¨Sinergias para control y la erradicación¨ Programa Nacional de Control de las Hepatitis virales. MSAL Estrategias para incrementar el acceso al diagnóstico y tratamiento de las Hepatitis Virales Dra. Gabriela Vidiella

Impacto de la enfermedad por VHC en el mundo Objetivos del tratamiento 185 millones de personas infectadas con VHC, muertes anuales relacionadas a VHC. Tendencia de mortalidad en ascenso hacia el Cirrosis en VHC crónica 37% en 2020 y 45% en Aumento de prevalencia en cirrosis descompensada y pico HCC relacionado a VHC crónica en Objetivo del tratamiento: Los tratamientos disminuyen la morbimortalidad asociada con la hepatitis por VHC. La cura de la infección impacta en un beneficio en la salud publica, eliminando el riesgo de transmisión. Davis GL et al.Gastroenterology. 2010;138:513–21, 521 e

Impacto de la enfermedad por hepatitis Tasa de mortalidad en US, Ly KN, et al. Ann Intern Med. 2012;156: Rate per 100,000 PY* Yr Hepatitis B Hepatitis C HIV

Impacto de la enfermedad por VHC Promedio anual de costos en cuidados para la salud PoblaciónPromedio Anual de costos por persona US $ No infectado por VHC [1] 9979 VHC positivo, no cirrótico [2] 17,277 VHC positivo, cirrosis compensada [2] 22,752 VHC positivo, enfermedad hepatica avanzada [2] 59, McAdam-Marx C, et al. J Manag Care Pharm. 2011;17: Gordon SC, et al. Hepatology. 2012;56:

Impacto de la enfermedad por VHC en US y acceso al tratamiento Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16: millones infectados 50% VHC detectados 32% to 38% derivados a tratamiento 7% a 11% tratados

Infección por VHC DiagnosticoDerivación Tratamiento Barreras para el acceso al tratamiento. A Global View of Hepatitis C: Physician Knowledge, Opinions, and Perceived Barriers to Care Mc. Gowan CE et al. Hepatology 2013, 57 (4)

Médicos Paciente Sistema Barreras para el acceso al tratamiento. Mc. Gowan CE et al. Hepatology 2013, 57 (4)

Acceso al tratamiento antiviral por país País N estimado de personas viviendo con VHC N de personas iniciadas a tratamiento anualmente Escocia (2012) Francia (2010) (1,2) US ( )(3) Australia (2006) Rasawi H. EASLD Abstract Lettmeier et al. J Hepatol Volk et al. Hepatology Gidding et al J Gastroenterol Hepatol 2009, 24,

Acceso al tratamiento antiviral por país País N estimado de personas viviendo con VHC N de personas iniciadas a tratamiento anualmente % de personas bajo tratamiento Escocia (2012) ,8 Francia (2010) (1,2) ,7 US ( )(3) ,6 Australia (2006) ,4 1.Rasawi H. EASLD Abstract Lettmeier et al. J Hepatol Volk et al. Hepatology Gidding et al J Gastroenterol Hepatol 2009, 24,

Acceso al tratamiento antiviral por país AñoPersonas tratadas Tasa de tratamiento del 0,5% por año personas infectadas. VHC IgG 1,4% Brasil

ACCESO al tratamiento ACCESO al tratamiento DISPONIBILIDAD de medicamentos Ejemplo de Francia País N estimado de personas viviendo con VHC N de personas iniciadas a tratamiento anualmente % de personas bajo tratamiento Escocia (2012) ,8 Francia (2010) (1,2) ,7 US ( )(3) ,6 Australia (2006) ,4 Acceso al tratamiento en hepatitis C

Población con VHC Acceso al tratamiento en hepatitis C Drogas para el tratamiento

HAART vs DAAs 2da G Mas toxicidad Tratamientos de por vida Posibilidad de resistencia antiviral TRATAMIENTO ANTIVIRAL PARA HIV (HAART) Menos EA Tratamientos de 3 meses =curación Drogas pangenotipo 1 Toma diaria de dosis fija, bien tolerada. TRATAMIENTO ANTIVIRAL PARA VHC (DAAs 2daG)

$ $ $ 900 USA Reino Unido Egipto $ 7500 $ ????? Los IPs: …. Drogas para el tratamiento Acceso al tratamiento en hepatitis C. Costos

Acceso al tratamiento: Costos comparativos DAAs y HAART Costos Boceprevir y Telaprevir $ por tratamiento Año 1990 Triple terapia:10.000US $ por pac/año Año 2014 Triple terapia: 60US $ por pac/año VIH SIMEPREVIR US $ por pac/12 sem SOFOSBUVIR US$ por pac/12 sem VHC

TRATAMIENTOS AUTORIZADOS Coinfectados VIH-VHC Pacientes tratados: 475 ( ) Total autorizados: 160 ( ) Pacientes en tratamiento actual: 45 Pacientes Monoinfectados Total de autorizados: 414 ( ) Pacientes en tratamiento actual: VHB: 110 VHC: 61 (biterapia) VHC: 47 (triple terapia)

Promedio de tratamientos autorizados por mes Pacientes Monoinfectados

Promedio de tratamientos autorizados por mes Pacientes Co infectados VHC -VIH

Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013 y Censo Nacional 2011 DISTRIBUCIÓN DE TODOS LOS PEDIDOS DE TRATAMIENTO SEGÚN LAS PROVINCIAS

Distribución de pedidos de tratamiento anual para hepatitis C según jurisdicciones Fuente: PNH, MSAL, Nov 2014

Distribución de pedidos de tratamiento para hepatitis C según jurisdicciones Fuente: PNH, MSAL, Nov %

Distribución de pedidos de tratamiento para hepatitis C según jurisdicciones Fuente: PNH, MSAL, Nov % VHC-VIH

32% Fuente: PNH, MSAL, Nov 2013

Estrategias PNHV para incrementar el acceso al tratamiento A corto plazo: 1.Simplificación de formularios de solicitud de tratamiento 2.Incorporación de la población de coinfectados con VIH para tratamiento VHC. 3.Incorporación de pacientes con grados de fibrosis F2. 4.Difusión de logística de solicitud de tratamiento: Viajes a jurisdicciones, difusión en Jornadas y congresos 5.Simplificación de tratamiento:¨nuevos tratamientos¨

Circuito de solicitud de tratamientos Solicitud médica (formulario autorización de trat y de CV, ficha de notif) Programa Jurisdiccional Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales

Simplificación de formularios de solicitud de tratamiento Solicitud médica Ficha de notificación epidemiológica (1 hoja) Formulario de autorización de tratamiento (2 hojas) Formulario de autorización de carga viral (1 hoja) Ficha de notificación epidemiológica (1 hoja) Formulario de autorización de tratamiento (2 hojas) Formulario de autorización de carga viral (1 hoja)

Muchos papeles…..

Simplificación de formularios de solicitud de tratamiento Solicitud médica Ficha de notificación epidemiológica (1 hoja) Formulario de autorización de tratamiento (2 hojas) Formulario de autorización de carga viral (1 hoja) Ficha de notificación epidemiológica (1 hoja) Formulario de autorización de tratamiento (2 hojas) Formulario de autorización de carga viral (1 hoja) ¡¡Auto completables!!

Incorporación de la población de coinfectados con VIH para tratamiento VHC Inicio de expediente para solicitar respaldo a Anmat para prescripción de telaprevir y boceprevir en pacientes coinfectados con VIH. Recepción de formularios de solicitud de tratamientos para personas coinfectadas (octubre 2014)

Criterios para autorizar tratamiento con TRIPLE TERAPIA en pacientes con hepatitis C y genotipo 1 1.Sin contraindicaciones habituales para bi terpia 2.No autorizado en VIH y en pacientes trasplantados 3. Sumado al pedido convencional de bi terapia (FI/CV/FE) 4. Fibrosis hepática avanzada: Biopsia con METAVIR F3-F4 Elastografia ≥ 9.5 kPa Fibrotest ≥ 0.59 Endoscopía alta ó ecografía doppler 5. Historia clínica con laboratorio actualizado 6. Consentimiento informado ≥ F2

Difusión de logística de solicitud de tratamiento: Difusión en Jornadas y congresos Brasil: Presentación del Programa. ¨Prevention and control of viral hepatitis in Brasil and other Latin American countries¨. Brasilia. Marzo Rosario: HepaRed Fundación HCV sin Fronteras.¨Juntos frente a las hepatitis virales¨. Marzo CABA: Primeras Jornadas Servicio Penitenciario Federal. Junio 2014 Catamarca: I Jornadas Provinciales de Hepatitis Virales. Agosto 2014 Iguazú: Simposio Nacional de Inmunizaciones. Reunión de referentes de Programa de Hepatitis. Agosto CABA: HCV SIN FRONTERAS. ¨Juntos frente a las Hepatitis Virales¨. Septiembre Congreso de ALEH: Presentación del Programa y datos preliminares del estudio de prevalencia de hepatitis y sífilis en prenupciales. Septiembre 2014 CABA: reuniones con referentes de Htal Durand, Ramos Mejía, Muñiz, Udaondo, Posadas.

Difusión en Jornadas y congresos

Difusión de logística de solicitud de tratamiento: Viajes a jurisdicciones. Mendoza: convocada por AAEEH. Junio 2014 Córdoba: convocada por el Programa. Htal Rawson, Septiembre 2014 Tucumán: convocada por AAEEH. Agosto Salta: convocada por el Programa. Htal del Milagro. Septiembre 2014 Entre Ríos: convocada por el Programa. Htal Masvernat Concordia. Septiembre San Juan: convocada por el Programa. Octubre 2014 San Luis: convocada por el Programa. Octubre de Córdoba: convocada por AAEEH. Noviembre 2014

37% Datos país del PNHV, dic 2013

Viajes a jurisdicciones

Simplificación de tratamiento: DAAs Impacto en la carga de enfermedad Modelo matemático que evalua el impacto de dos escenarios de tratamiento: 1.Incremento de la eficacia del trat, manteniento el numero de pacientes tratados constante. 2.Incremento de la eficacia + incremento en la tasa de tratamiento. J Viral Hepato 2014;21(Suppl 1):60-89

Escenario basal Ptes tratados/año RVS promedio (%) 43 Nuevos casos dx/año Elegibilidad a tto (%) 60 Estadio para tto ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) Reducción de tasa de mortalidad Reducción de casos de HCC Reducción de casos de descompensación Reducción del N total de infectados Adaptado de Wedemeyer et al. J Viral Hepato 2014;21(Suppl 1):60-89 Strategies to manage HCV disease burden: Brasil

Escenario basalEstrategia 1 Ptes tratados/año RVS promedio (%) 4390 Nuevos casos dx/año Elegibilidad a tto (%) 6095 Estadio para tto ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) Reducción de tasa de mortalidad 5% Reducción de casos de HCC 5% Reducción de casos de descompensación 10% Reducción del N total de infectados5% Adaptado de Wedemeyer et al. J Viral Hepato 2014;21(Suppl 1):60-89 Strategies to manage HCV disease burden: Brasil

Escenario basalEstrategia 1Estrategia 2 Ptes tratados/año RVS promedio (%) 4390 Nuevos casos dx/año Elegibilidad a tto (%) 6095 Estadio para tto ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) ≥ F2 (G1) ≥ F1 (G2 y G3) Todos los genotipos sin importar fibrosis Reducción de tasa de mortalidad 5%70% Reducción de casos de HCC 5%75% Reducción de casos de descompensación 10%80% Reducción del N total de infectados 5%90% Adaptado de Wedemeyer et al. J Viral Hepato 2014;21(Suppl 1):60-89 Strategies to manage HCV disease burden: Brasil

Estrategias PNHV para incrementar el acceso al tratamiento A largo plazo: 1.Ley Nacional de Hepatitis 2.Informatización del sistema de autorización de estudios de diagnostico y tratamiento 3.Incorporación al programa de los nuevos pacientes diagnosticados a través del ¨Plan nacional de sangre¨ 4.Descentralizar el tratamiento, integrando el cuidado entre la comunidad y centros de atención primaria

HEPATITIS C TAMIZAJE EN BANCOS DE SANGRE Fuente: Plan Nacional de Sangre. MSAL Año Donantes (n)IgG HVC (n)IgG HVC (%) , , , , , , , ,36 Resolución Ministerial 1077/93. Inicio A partir del año % de screening realizado.

HEPATITIS C TAMIZAJE EN BANCOS DE SANGRE Fuente: Plan Nacional de Sangre. MSAL AñoDonantes (n)IgG VHC (n)IgG VHC (%) , , a 2000 personas por año que son “derivadas al especialista”

Estrategias PNHV para incrementar el acceso al diagnóstico de las hepatitis virales A corto plazo: 1.Disponer de recomendaciones claras y actualizadas acerca del diagnóstico de las hepatitis virales: definición de caso y algoritmos diagnósticos hepatitis A-D. 2.Visibilizar el Problema: Difusión en comunidad general. 3.Estimular el testeo en poblaciones específicas en las jurisdicciones que cuentan con una red adecuada de diagnóstico. Aprovechar logística de extracción y derivación organizada por dirección de SIDA y ETS para testeo de VIH. 4.Incorporación de test rápido para virus hepatitis B como prueba piloto en poblaciones seleccionadas de algunas jurisdicciones. 5.Incorporar disponibilidad de reactivos automatizados.

Estrategias PNHV para incrementar el acceso al diagnóstico de las hepatitis virales A largo plazo: 1.Expandir el alcance de la difusión y recomendaciones del Programa hacia los médicos generalistas, ginecólogos y obstetras, médicos de familia, entre otras especialidades. 2.Promover junto a las sociedades científicas la capacitación de médicos especialistas y de atención primaria. 3.Descentralizar el testeo, integrando el cuidado entre la comunidad y centros de atención primaria

“Me siento bien” “Nunca me puse amarillo” “Tengo hepatograma normal” Acceso al diagnostico de hepatitis Qué hacemos ante esta situación??

Visibilizar el Problema: Difusión en comunidad general Conmemoración del día mundial de las hepatitis

Materiales disponibles en

Programa de hepatitis de San Juan. Población de encierro SERVICIO PENITENCIARIO PROVINCIAL N total : 219 Sífilis: 15 VIH: 1 Hep B: 2 Hep C: 2

POBLACION GENERAL CENTRO CIVICO Programa de hepatitis de San Juan. Población general : 1200 VIH 7 SIFILIS 16 HEP B : 467 VIH 3 SIFILIS 15 HEP B 3 HEP C 1

Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales Teléfonos: /0325 int. 130/133 Fax: