Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales Pilar Calvo Holgado

La Madurez Organizacional frente a los riesgos Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

La Gestión: Necesita datos… Conocimientos… y Toma de decisiones El Riesgo: Siempre existe… en todas las actividades… pero es de distinta naturaleza La Gestión: Necesita datos… Conocimientos… y Toma de decisiones El Error Humano: Un tipo de riesgo muy específico, complejo, pero importante La Metodología : Ha de basarse en algún Modelo Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Un accidente es un fallo del sistema El enfoque ha de ser sistémico Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

En todos los accidentes existe una pluralidad de causas en distintas proporciones C1 x C2 x C3 x ...... Cn = A Pensar en línea o pensar en paralelo es diferente que pensar en INTERACCIÓN Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

El objetivo del estudio de los factores humanos no es únicamente compensar las “limitaciones” de los operadores y eliminar la probabilidad de error, sino entender la naturaleza de esa interdependencia y desarrollar formas de mantener y reforzar conductas seguras. Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Altísima proporción de causalidad atribuida al fallo humano El 80% de las causas de los accidentes están relacionadas con los Factores Humanos y Organizacionales Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Escenario para la gestión de los riesgos ACCIDENTE Fallos latentes en los niveles de gestión SHELL Fallo activo del operador ERROR ACTIVO Trayectoria de oportunidad del accidente GEMS VENTANA DE OPORTUNIDAD Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Componente Organizacional Enfoque sistémico S H E L Componente Técnico Componente Humano Componente Organizacional Modelo SHELL Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Seguridad Operacional RAMS Seguridad del Paciente Seguridad Operacional Hazard Log SMS SGS El Objetivo de un Sistema de Gestión de la Seguridad consiste en garantizar que la Organización logre sus objetivos de forma segura Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Riesgo exportado a la operación ¿Cómo integramos los FHOS en estos procesos que conocemos bien técnicamente? Habitualmente Riesgo exportado a la operación Operación Operador Riesgo exportado Diseño Ingeniería Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

¿Cómo integramos los FHOS en estos procesos que conocemos bien técnicamente? Gestión madura Definición del Sistema Análisis de Riesgos Diseño Fabricación Instalación Validación Operación y mantenimiento Retirada del servicio Concepto Requisitos del Sistema Aceptación del Sistema Ciclo de vida del sistema Ergonomía Diseño centrado en el usuario Tarea/ Actividad Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Paso 1. Identificar errores Humanos Fuentes: Análisis de Accidentes/Incidentes/Cuasi Accidentes Resultado de auditorías Resultados de supervisión Registros automáticos Entrevistas estructuradas Reportes/ Notificaciones Voluntarias Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Error Humano se definiría como : “aquellas acciones u omisiones cometidas por personas ligadas a operaciones que provienen de un desajuste entre las capacidades de las personas y las exigencias de la tarea, sobrepasando los límites aceptables de un sistema recogidos como criterio nítido en la normativa”. Importante: Capturar datos de la Operación Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Paso 2. Evaluar f/C NINGUNA MÍNIMA MENOR MODERADA ELEVADA EXTREMA FRECUENTE 8 16 24 40 64 104 PROBABLE 5 10 15 25 65 OCASIONAL 3 6 9 39 POCO HABITUAL 2 4 26 IMPROBABLE 1 13 Nivel de aceptación del riesgo Matriz de Riesgos de Error Humano Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Paso 3. Descubrir las causas Causas posibles Factores Humanos y Organizativos: “características de los individuos, del entorno y de las organizaciones cuya mayor o menor influencia sobre los niveles de desarrollo humanos ha quedado demostrada” Causas probadas Factores Subyacentes: “son factores que se asocian a tendencias de errores humanos básicos y crean situaciones de error-probable. Se trata de factores que han demostrado ser causa de errores humanos dando lugar a accidentes” Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Paso 4. Proponer medidas y re-evaluar el riesgo residual 100 - 75 ------- 25 Eficacia de las medidas Vigilancia del cumplimiento de las medidas Innovación en las medidas Incorporar mejores prácticas de otros sectores, etc… Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Tipos de barreras al error (Hollnagel) Sistemas de barreras física o material: evitan físicamente que una acción se lleve a cabo o que un acontecimiento tenga lugar. Paredes, vallas, medianas, barras, jaulas, puertas, toperas, etc. Una característica importante de los sistemas de barrera física es que no tienen que ser percibidos o interpretados por el trabajador para que funcionen. Sistemas de barrera funcional: actúa impidiendo que la acción se lleve a cabo, estableciendo una o más condiciones previas que tienen que cumplirse para que la acción pueda tener lugar. Estas condiciones previas no siempre tienen que ser interpretadas por el hombre, sino que pueden ser cuestionadas o percibidas por un instrumento tecnológico, por ejemplo, un mecanismo de seguridad automático. Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Tipos de barreras al error (Hollnagel) Sistemas de barrera simbólica: implican que la persona a la que protegen ha de interpretarlos para que éstos cumplan su objetivo. Las barreras simbólicas necesitan no sólo de su interpretación, sino también de la voluntariedad de su cumplimiento. Ejemplos: todos los signos y señales visuales y auditivas que nos rodean, mecanismos de advertencia, la información presentada en las distintas interfaces, demarcaciones visuales, etc. Sistemas de barrera organizativa o incorpórea: normas que la organización impone para llevar a cabo la tarea. Reglamento General de Circulación y Manual de Circulación, Cartas Circulares de Reglamentación, Normas Técnicas, etc. Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Pirámide de relación accidentes / incidentes ¿Desde qué momento debemos gestionar? Pirámide de relación accidentes / incidentes Accidente grave Accidente leve Incidente Errores sin consecuencias Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

Reactivo | Proactivo NO ES SUFICIENTE MUY EFICIENTE Gestión de la fiabilidad humana EL MÉTODO PROACTIVO BUSCA ACTIVAMENTE IDENTIFICAR RIESGOS POTENCIALES A TRAVÉS DEL ANÁLISIS DE LAS ACTIVIDADES DE LA ORGANIZACIÓN EL MÉTODO REACTIVO RESPONDE A LOS ACONTECIMIENTOS QUE YA OCURRIERON TALES COMO ACCIDENTES E INCIDENTES Reactivo | Proactivo Peligros Identificación y clasificación del error humano Análisis de Accidentes e Incidentes NO ES SUFICIENTE MUY EFICIENTE Metodología para la Gestión del Riesgo de Error Humano en distintos sectores industriales

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