DOLOR POR CANCER Prof. Dra. María Beatriz Casadio

DOLOR El dolor es el mayor motivo de queja de los pacientes Sin embargo es aceptado como inevitable, consecuencia de las enfermedades y, es el síntoma menos tratado

ENTENDIENDO EL DOLOR Cerca del 40% de los pacientes hospitalizados reportan dolor moderado o severo Solo el 20% de los médicos prescribe analgésicos en forma correcta Las enfermeras administran solo el 30% de las dosis prescriptas

DEFINICIÓN DEL DOLOR El dolor es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos o que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo. Cada individuo aprende a aplicar éste término a través de sus experiencias traumáticas juveniles. Indudablemente, se trata de una sensación en una o mas partes del cuerpo, pero también es siempre desagradable y, por consiguiente, supone una experiencia emocional

MANIFESTACIÓN DEL DOLOR El dolor se manifiesta entre moderado e intenso en el 50% de los enfermos Es extremado o insoportable en el 30% Diversos estudios han demostrado que el dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad

TEORÍA DEL DOLOR Las vías nerviosas que conducen el dolor se denominan Nociceptivas Nociceptores: terminaciones nerviosas periféricas sensibles a estímulos dañinos Son estimulados por sustancias liberadas en el sitio del tejido dañado Incluyen: sustancia P, Prostaglandinas, serotonina, histamina, bradikininas

INCIDENCIA DEL DOLOR POR CÁNCER Según la OMS cada año mueren en el mundo 5 millones de personas por cáncer. Se diagnostican 7 millones nuevos. Durante la década del ´80 se estimaron 14 millones de casos de cáncer en todo el mundo. El dolor se observa hasta en el 50% de niños y adultos en tratamiento por cáncer. Se calcula que cada día sufren dolor por cáncer 4 millones de personas con o sin tratamiento satisfactorio

PRINCIPIOS GENERALES Creer al paciente sobre su dolor Realizar historia clínica completa Evaluar la situación psicosocial del enfermo Realizar examen clínico y neurológico Ordenar los estudios diagnósticos pertinentes Estadificar la extensión del cáncer Tratar el dolor para mejorar el trabajo de diagnóstico Considerar métodos alternativos de control del dolor durante la evaluación inicial Evaluar la intensidad del dolor después de haber iniciado el tratamiento

PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO Discutir el dolor y la forma de tratarlo con los pacientes y sus familias. Animar a los pacientes para que sean participantes activos de su propio cuidado. Asegurar a los pacientes que están renuentes a decir que tienen dolores, de que hay muchas maneras seguras y eficaces de aliviar el dolor. Tomar en cuenta el costo de las tecnologías y de los fármacos propuestos. Compartir con otros clínicos que traten al paciente la evaluación y el control del dolor que se haya documentado. Conocer las reglamentaciones estatales y locales sobre substancias controladas.

TAXONOMIA PARA CLASIFICACIÓN DEL DOLOR CRÓNICO – IASP Localización del dolor Órganos y tejidos involucrados Patrón temporal Intensidad y tiempo de aparición del dolor Etiología del dolor IASP (International Association for the Study of Pain)

DOLOR POR CÁNCER Etiología Causado por cáncer Tratamiento Debilidad Patologías intercurrentes Fisiopatología Nociceptivo (Somático y visceral) Neuropático Mixto Psicogénico Síndromes dolorosos Cabeza y cuello Pared torácica Vertebral y radicular Abdominal o pelviano Extremidades (plexopatía braquial ó siembra ósea) Temporal Agudo Crónico Severidad Leve – Moderado - Severo

CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS Dolor neuropático Diagnóstico: causalgia, dolor talámico, Síndrome miembro fantasma Dolor: lacerante, urente, profundo, punzante y con allodinea. Tratamiento: bloqueos nerviosos simpáticos, esteroides, terapia física, drogas adyuvantes

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS POR FISIOPATOLOGÍA Dolor Nociceptivo Dolor Somático Punzante, terebrante Usualmente bien localizado Dolor Visceral Tipo cólico en vísceras huecas, típicamente descripto como punzante, roedor cuando el tumor invade la cápsula de un órgano Difícil de localizar Puede estar referido a las estructuras somáticas

DOLOR POR CÁNCER Diagnóstico: depende del tipo de cáncer Dolor: Cualquier tipo. Depende de las estructuras invadidas Tratamiento: Radioterapia, quimioterapia, drogas analgésicas de acuerdo a escala analgésica de la OMS. Opiáceos espinales, anestésicos locales y neurolíticos.

METODOLOGÍA DE EVALUACIÓN DEL DOLOR* No dolor El dolor + severo Analgesia obtenida en % 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 *Escala visual análoga de Huskisson

eScalas de Medida del Dolor Escala Simple Descriptiva de la Intensidad del Dolor El peor Posible Muy Severo Nada Leve Moderado Severo Escala Numérica de Intensidad del Dolor 0-10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nada El peor Posible Escala Analógica Visual (VAS) Nada El peor Posible

eScala de Medida del Dolor

DIFERENTES TIPOS DE DOLOR Los pacientes con cáncer tienen dolor agudo y crónico. Ambos tienen mecanismos diferentes de producción, reconocimiento y modulación, como así también manejo clínico y respuesta al tratamiento.

DOLOR AGUDO Se caracteriza por ser bien definido, con patrón temporal, generalmente asociado con signos subjetivos y objetivos de hiperactividad del S.N.A. como por ejemplo: taquipnea palidez taquicardia sudoración

DOLOR CRÓNICO Persiste mas de 6 meses Pobremente definido Provoca cambios en la personalidad, estilo de vida y la habilidad funcional Requiere no solo tratamiento de la causa, sino también de las complicaciones de la capacidad funcional, personalidad y vida social

GRUPO I - DOLOR AGUDO Dolor asociado con el tumor Dolor que lleva al diagnóstico de cáncer, siendo el síntoma principal de consulta Dolor recurrente durante el curso de la enfermedad que indica progresión Dolor asociado a los tratamientos para el cáncer Dolor pos operatorio Dolor secundario a úlceras orales por Qtp. Mialgias secundarias al uso de esteroides

GRUPO II - DOLOR CRÓNICO En contraste con el dolor agudo, este dolor representa una dificultad para el diagnóstico y tratamiento Grupo II A: dolor crónico por progresión del tumor; ej.. cáncer de páncreas, melanoma o Pancoast Grupo II B: Dolor crónico asociado con terapias para el cáncer; ej. dolor pos mastectomía o toracotomía, S.M. fantasma, secundarios a injuria nerviosa. Aquí, se trata el dolor y no la causa. Si el tratamiento es ineficaz se convierte en crónico e intratable

GRUPO III - DOLOR CRÓNICO PREEXISTENTE + DOLOR POR CÁNCER Incluye pacientes con dolor crónico por enfermedades no malignas. Los factores psicosociales juegan un rol importante en estos enfermos Tienen alto riesgo de desarrollar incapacidad funcional Se dificulta el diagnóstico de progresión de la enfermedad

GRUPO IV - PACIENTES CON HISTORIA DE ADICIÓN A DROGAS + CÁNCER En este grupo el diagnóstico y la terapéutica están directamente relacionados con mantener el confort del paciente El inadecuado control del dolor exacerba el sufrimiento y desmoraliza al paciente y la familia Se debe encarar una terapéutica de escala rápida de drogas y si es necesario el uso de vías endovenosas de comienzo

SÍNDROMES DOLOROSOS ASOCIADOS CON CÁNCER Dolor asociado directamente al tumor: Metástasis en huesos Compresión o infiltración nerviosa Invasión de víscera hueca Dolor asociado con la terapéutica del cáncer: Asociado con quimioterapia Asociado con radioterapia Asociado con cirugía Secundario a medicación

MANIFESTACIONES DEL DOLOR POR CÁNCER Dolor óseo, somático o nociceptivo. Típicamente bien localizado, usualmente constante y descripto como punzante o roedor. Se produce por mtts. en huesos, músculos Dolor visceral: Por estrechamiento o distensión de vísceras torácicas o abdominales. Pobremente localizado a menudo descripto como profundo que exprime o presiona, acompañado de náuseas, vómitos y diaforesis Dolor neuropático y por desaferentación: severo, sordo, terebrante, con paroxismos y descargas eléctricas, asociado con allodinea.

SÍNDROMES ESPECÍFICOS EN PACIENTES CON CÁNCER Plexopatía braquial: Tumor de Pancoast - Cáncer de mama Neuritis braquial aguda Trauma quirúrgico o anestésico Infiltración tumoral del plexo Injuria por radioterapia Fibrosis pos radioterapia Plexopatía lumbosacra: Invasión de plexos por tumores pelvianos y abdominales del 62 al 85 %

TRATAMIENTO DEL DOLOR EN LAS PLEXOPATÍAS La plexopatía usualmente tiene dos tipos de dolor, somático y de desaferentación Analgésicos narcóticos Adyuvantes (amitriptilina, carbamacepina, difenhidantoína) Corticoides Otros tratamientos: Bloqueos simpáticos Cordotomía Neurolisis con alcohol o fenol Estimulación talámica y de columna dorsal

PRINCIPIOS GENERALES Creer al paciente sobre su dolor Realizar historia clínica completa Evaluar la situación psicosocial del enfermo Realizar examen clínico y neurológico Ordenar los estudios diagnósticos pertinentes Estadificar la extensión del cáncer Tratar el dolor para mejorar el trabajo de diagnóstico Considerar métodos alternativos de control del dolor durante la evaluación inicial Evaluar la intensidad del dolor después de haber iniciado el tratamiento

METAS EN CÁNCER Curación Supervivencia Periodo libre de enfermedad Control de síntomas y funcionalidad Bienestar – Calidad de vida

PANORAMA DEL DOLOR POR CÁNCER Prevalencia Cáncer inicial: 25% Estado avanzado (75%) Tratamiento inadecuado Latinoamérica Mujer Edad Pocos pacientes incluidos por ensayo

ANALGÉSICOS NO OPIODES Comprenden: Acetominofen - Paracetamol Las drogas analgésicas no esteroideas Nefopan

ANALGÉSICOS AINES Salicilatos: Aspirina - Diflunisal Fenacetina: Parecetamol Acetatos: Diclofenax - Indometacina Propionatos: Ibuprofeno - Naproxeno - ketorolac Fenamates: Ac. Flusemídico - Ac. Mefenámico Oxicans: Tenoxican - Piroxican Pirazolónicos: Azapropozone - Fenilbutazona Butazonas: Nabumetona

USO DE ANALGÉSICOS NO OPIOIDES ASPIRINA 400/600 mg. c/4-6 hs. Efectos colaterales: gastritis hemorrágica. Antiagregación plaquetaria. Potencia analgésica 1 gr. equivale a 10 mg. de morfina PARACETAMOL: 650/1000 mg. c/ 4-6 hs. Toxicidad renal y hepática en uso prolongado IBUPROFENO: 400/800 mg. c/ 4-6 hs. Menor probabilidad de efecto colateral gastrointestinal INDOMETACINA: 25 mg. c/ 6 hs. Mayor probabilidad de efecto colateral gastrointestinal

ANALGÉSICOS OPIÁCEOS OPIÁCEOS DÉBILES Codeína Dihidrocodeinona Dextropropoxifeno Tramadol Buprenorfina

OPIÁCEOS FUERTES Morfina Metadona Hidromorfona Levorfanol Oxycodona Fentanilo Papaverina Dextrometorfan

OPIÁCEOS FUERTES PARCIALMENTE AGONISTAS Buprenorfina AGONISTAS ANTAGONISTAS Nalbufina Butorfanol Pentazocina ANTAGONISTA Naloxona

RESPUESTA MEDIADA POR ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE (mu): analgesia, depresión respiratoria, miosis, euforia, reduce motilidad gastrointestinal, hipotermia, bradicardia se liga a beta endorfina agonista: Morfina

RESPUESTA MEDIADA POR ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE (kappa): analgesia, sedación, disforia, efectos psicomiméticos, depresión respiratoria, ligado naturalmente a dynorfinas

RESPUESTA MEDIADA POR ACTIVACIÓN DE RECEPTORES OPIODE (delta): analgesia espinal, shock, ligando encefalinas. No se utilizan agentes analgésicos agonistas delta. Sus efectos colaterales superan a los analgésicos.

ANALGÉSICOS AINES Superadas las dosis máximas no se potencia el efecto analgésico sino los efectos colaterales No asocie analgésicos aines, no mejoran la analgesia, si aumentan efectos colaterales Todos los analgésicos aines tienen efecto techo

DOSIS DE OPIÁCEOS DÉBILES Dextropropoxifeno: de 65 a 130 mg. c/ 4-6 hs. Se utiliza combinado con AINE. Tiene larga vida media en circulación. Los metabolitos norpropoxifeno son tóxicos y producen convulsiones Codeína: de 30 a 60 mg. c/ 6 hs. Efectos colaterales: perjudica la ventilación, desencadena crisis asmáticas. Aumenta la presión intracraneana Tramadol: Dosis 50/100 mg. c/ 6hs. No superar 400 mg. en 24 hs. Droga opiácea con acción sobre el S.N.C.. Produce menos constipación y depresión respiratoria. Comparte receptores con morfina. Provoca adicción.

OPIÁCEOS FUERTES MORFINA Es el analgésico por excelencia para el tratamiento del dolor por cáncer Dosis de inicio de 10 a 30 mg. c/ 4 hs. por vía oral. No tiene límite máximo. Si se aumenta la dosis aumenta el efecto analgésico Efectos colaterales: náuseas, vómitos, depresión respiratoria, prurito, constipación, sequedad de boca, miosis.

METADONA Opiáceo sintético de larga vida media Duración de analgesia cada 4 a 6 hs. Dosis de comienzo: 10 mg. cada 6 a 8 hs. Mayormente usada en pacientes adictos y en pacientes con cáncer, como droga de rotación en caso de tolerancia a morfina y disminución de su efecto Presentación: tabletas orales

OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA PETIDINA - MEPERIDINA Absorción irregular por aparato gastrointestinal e intramuscular Menos potente que morfina Duración de acción breve Utilizada en pos operatorio, provoca menos espasmo del músculo liso Dosis: I.V., I.M., S./C. 75mg. c/4 a 6 hs. Oral 15 a 20 mg.

OPIACEOS FUERTE AGONISTA OXICODONA Analgésico para el dolor moderado o severo Dosis: 30 mg. cada 6 a 8 hs. Presentación: ampollas (no hay en Argentina) Comprimidos: 30 mg. Efectos colaterales similares a morfina Alternativa de tratamiento previo a morfina Duración de la acción: de 4 a 6 hs.

OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA FENTANILO Analgésico opiáceo fuerte Potencia 80 / 100 de morfina Se utiliza en dolor moderado o fuerte y en Anestesia general Presentación: ampollas y parches transdérmicos de 25 y 50 microgramos Los parches pueden ser renovados cada 72 hs. Se usa para el dolor crónico Las dosis de rescate se hacen con morfina

OPIÁCEOS FUERTES AGONISTA PARCIAL BUPRENORFINA Se usa para el dolor moderado o severo En crisis de dolor agudo Dosis Oral: 6 a 9 mg cada 5 a 6 hs. Parenteral: I.M. 0.4 mg. cada 6 a 8 hs. Presentación: ampollas I.M: y tabletas sublinguales. Parches transdérmicos No es conveniente en tratamiento de dolor crónico

NALBUFINA Opiode fuerte - mezcla agonista antagonista Agonista parcial κ, agonista débil µ. Menos potente que morfina Presentación inyectable Indicado en dolor moderado y severo Dolor pos-operatorio Menos incidencia de drogadicción Dosis: 30 a 120 mg. / 24 hs.

POTENCIA / EFECTIVIDAD Si una droga es mas potente, no quiere decir que sea mas efectiva Metadona es mas potente que morfina, pero no mas efectiva

EFECTOS ADVERSOS DE LOS OPIÁCEOS Sedación - Confusión Depresión respiratoria - Delirios Constipación - Alergia a Morfina Náuseas y vómitos Retención urinaria Mioclonías multifocales Hipotensión postural Miosis Prurito Sequedad de boca

COADYUVANTES ANALGÉSICOS Antidepresivos tricíclicos Anticonvulsivantes Anestésicos orales Neurolépticos - Benzodiacepinas Relajantes musculares - Carisoprodol Antihistamínicos Corticosteroides Bloqueantes cálcicos Calcitonina – Capsaicina (salotion tópico) Drogas simpático líticas, nifedipina

DOLOR POR LESIONES MUSCULOESQUELÉTICAS Diagnóstico: dolor miofacial o al movimiento. Dolor: continuo, profundo, punzante, quemante; con puntos desencadenantes y dolor referido. Tratamiento: bloqueos de las zonas gatillo, terapia física, ejercicios pasivos de elongación.

DOLOR POR LESIONES MAYORES Diagnóstico: artritis reumatoidea, osteoartritis, anemia Dolor: depende del tipo de lesión continuo, urente en las articulaciones; punzante durante las crisis Tratamiento: Intervención farmacológica, sobre todo durante las crisis

DOLOR POR LESIONES MENORES Diagnóstico: Gran componente psicológico y cambios de comportamiento. Dolor: cualquier tipo dependiendo de la lesión, a menudo continuo, punzante: signos vitales normales Tratamiento: Tratamiento nociceptivo cuando es posible. Intervención psicológica.