TRATAMIENTO DE LOS TUMORES TROFOBLÁSTICOS Juan D. Alonso Lajara Oncología Médica H. U. Virgen de la Arrixaca

ENFERMEDAD NO METASTÁSICA Sin evidencia de enfermedad fuera del útero. Diagnóstico: Niveles persistentemente elevados de B-HCG sin evidencia de enfermedad metastásica. Diagnóstico de tejido trofoblástico en útero sin enfermedad metastásica detectable. Es la forma mas frecuente. Curable 100%

ENFERMEDAD NO METASTÁSICA TRATAMIENTO: Pacientes que no desean preservar la fertilidad: Histerectomía seguida de quimioterapia con un solo agente. Pacientes que desean preservar la fertilidad: Quimioterapia con un solo agente. Pseudotumor trofoblástico: La histerectomía es el tratamiento de elección a la que se asocia quimioterapia.

ENFERMEDAD NO METASTÁSICA QUIMIOTERAPIA: Metotrexato: 0.4mg/Kg (máximo 40mg.) iv ó IM diario x 5 días. Metotrexato: 1 mg/Kg IM días 1,3,5 y 7 y Acido Folínico 0.1mg/Kg días 2,4,6 y 8. Repetir ciclos cada 12 ó 14 días.

ENFERMEDAD NO METASTÁSICA QUIMIOTERAPIA: Actinomicina D: 1.25mg/m2 c/2s. Cuando el metotrexato está contraindicado. Etopósido: También es eficaz pero ha sido estudiado con menos intensidad.

ENFERMEDAD NO METASTÁSICA TRATAMIENTO: Determinación semanal de B-HCG. Cuando se obtiene un título normal poner 1 ó 2 tandas mas de tratamiento. Cambiar de fármaco si los niveles de B-HCG presentan una meseta o aparece toxicidad. Se obtienen un 85% de respuestas completas. Si se produce aumento significativo de la B-HCG o aparecen metastásis iniciar poliquimioterapia. Con esto se conseguirá el 95% de RC,

ENF. NO METASTÁSICA TRATAMIENTO: En menos del 5% la QMT no es capaz de erradicar el tumor. En estas pacientes se objetiva casi siempre enfermedad residual en el miometrio siendo necesario el tratamiento quirúrgico: Histerectomía Cirugía conservadora si es posible QMT intraarterial

ENF. NO METASTÁSICA SEGUIMIENTO: Una vez conseguida la RC se harán determinaciones de B-HCG mensuales durante un año. Se adoptarán medidas anticonceptivas eficaces.

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE BAJO RIESGO: Último embarazo < 4 meses. B-HCG sérica < 40.000 mU/mL. No M1 hepáticas ni cerebrales. No tratamiento previo con quimioterapia. Sin embarazo anterior a término

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO: Último embarazo > 4 meses. B-HCG sérica > 40.000 mU/mL. M1 cerebrales o hepáticas Quimioterapia previa Aparición tras embarazo a término.

Clasificación pronóstica OMS Edad > 39 años …………………………1 Embarazo previo aborto………………..1 Embarazo previo a término……………..2 Intervalo 4-6 meses …………………….1 Intervalo 7-12 meses ……………………2 Intervalo > 12 meses …………………….4 Tumor 3-5 cm. ……………………………1 Tumor > 5cm. …………………………….2

Clasificación pronóstica OMS HCG (IU/Ml) 1.000-10.000 ………………..1 HCG ………..10.000-100.000 ……………..2 HCG ………..> 100.000 ……………………4 Grupos ABO (mujer x hombre): 0 x A ó A x 0 ………………………………….1 B ó AB ………………………………………...2

Clasificación pronóstica OMS M1 bazo o riñón …………………………..1 M1 hígado o tracto GI ……………………2 M1 cerebro ………………………………..4 De 1 a 4 metastásis ………………………1 De 4 a 8 metastásis ………………………2 Mas de 8 metastásis ……………………..4

Clasificación pronóstica OMS QMT previa con un solo fármaco ………..2 Con dos o mas fármacos …………………4 Bajo riesgo: 1 a 4 puntos Riesgo intermedio: 5 a 7 puntos Alto riesgo: 8 o más puntos

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE BAJO RIESGO Tratamiento inicial con monoquimioterapia igual que en enfermedad limitada (metotrexato / actinomicina) Monitoreo cuidadoso. Si hay resistencia a la monoterapia secuencial (10-15%) o aparece cualquier factor de mal pronóstico se usará la poliquimioterapia (EMA/CO).

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE BAJO RIESGO Si la paciente no desea conservar la fertilidad se puede iniciar el tratamiento con una histerectomía. Otra indicación de la histerectomía es la persistencia de enfermedad uterina con remisión bien documentada de las M1. En raras ocasiones es precisa una toracotomía.

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE BAJO RIESGO SEGUIMIENTO: Una vez conseguida la RC se harán determinaciones mensuales de B-HCG durante uno o dos años. Se adoptarán medidas anticonceptivas eficaces. La supervivencia a los 5 años es del 97%

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO Se debe iniciar tratamiento rápidamente con poliquimioterapia. Las pacientes con una puntuación de la clasificación de la OMS >8 son de especial alto riesgo. A menudo hay que recurrir también a la cirugía y/o la RDT. Las pacientes deben tratarse en un centro experimentado en esta patología.

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO REGIMEN MAC: Metotrexato 15 mg iv ó im días 1 a 5 Actinomicina –D 0.5 mg iv días 1 a 5 Ciclofosfamida 3 mg/Kg iv días 1 a 5 Repetir cada 9 a 14 días

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO REGIMEN EMA/CO: Etoposido 100 mg/m2 iv días 1 y 2 Actinomicina-D 0.5 mg iv días 1 y 2 Metotrexato 100 mg/m2 iv bolo seguido de 200 mg/m2 iv en 12h. Día 1 Ac. Folínico 15 mg c/12h. X 4 dosis días 2 y 3 Vincristina 1 mg/m2 día 8 Ciclofosfamída 600 mg/m2 día 8

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO REGIMEN EMA/CE: Etoposido 100 mg/m2 iv días 1 y 2 Actinomicina-D 0.5 mg iv días 1 y 2 Metotrexato 100 mg/m2 iv bolo seguido de 200 mg/m2 iv en 12h. Día 1 Ac. Folínico 15 mg c/12h. X 4 dosis días 2 y 3 Cisplatino 80 mg/m2 iv día 8 Etopósido 100 mg/m2 iv día 8

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO REGIMEN BEP: Cisplatino 20 mg/m2 iv días 1 a 5 Etopósido 100 mg/m2 iv días 1 a 5 Bleomicina 30 mg iv días 2, 8 y 15 Repetir cada 21 días

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO QMT INTENSIVA: Ifosfamida + Carboplatino + Etopósido Trasplante autólogo de médula ósea “DE TODOS LOS FACTORES PRONÓSTICO EL MAS IMPORTANTE ES LA PUNTUACIÓN DE LA OMS”

SITUACIONES ESPECIALES HISTERECTOMÍA: En casos de metrorragias no controlables o de sepsis de origen uterino. Cuando el útero contiene un tumor muy voluminoso la histerectomía disminuye la cantidad de QMT necesaria para inducir la remisión.

SITUACIONES ESPECIALES AFECTACIÓN DE LOS ANEJOS: Debe vigilarse con ecografía. Normalmente se controla con QMT Si producen hemorragia intraabdominal es necesaria la intervención quirúrgica.

SITUACIONES ESPECIALES METASTASIS VAGINALES: Pueden sangrar profusamente precisando taponamiento o resección local amplia. La QMT puede dar lugar a la formación de placas avasculares alrededor del tumor haciendo que la resección sea menos cruenta A veces es necesaria una embolización de la arteria hipogástrica.

SITUACIONES ESPECIALES METASTÁSIS PULMONARES: Se indicará toracotomía si: Buena candidata a la cirugía Tumor primario controlada No metástasis en otros puntos B-HCG elevada en especial con cifras no muy altas. AQUÍ LA PET ES UNA EXPLORACIÓN ÚTIL

SITUACIONES ESPECIALES METASTASIS HEPÁTICAS: El tratamiento es difícil y problemático y aún peor si se asocian a M1 en SNC. No se debe administrar RDT sobre el hígado. Pueden controlarse con poliquimioterapia. Pueden ser necesarias: QMT intraarterial. Oclusión selectiva de las arterias hepáticas. Resección hepática. A veces las M1 hepáticas producen una rotura de la cápsula hepática con hemorragia grave.

SITUACIONES ESPECIALES METÁSTASIS CEREBRALES: Radioterapia sobre todo el cerebro (30 Gy en fracciones de 2 Gy). QMT sistémica simultanea. Craneotomía si se presenta un deterioro neurológico progresivo que precise descompresión aguda o detener una hemorragia. Remisión sostenida en un 50-60% de casos

ENFERMEDAD METASTÁSICA DE ALTO RIESGO SEGUIMIENTO: B-HCG semanal hasta conseguir valores normales en tres ocasiones. B-HCG mensual durante dos años. Adoptar medidas anticonceptivas eficaces durante dos años. Actualmente la supervivencia es > 80% a los 5 años.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA RECURRENTE RECAIDAS: 2.5% en enfermedad no metastásica. 3.7% en enf. metastásica de bajo riesgo. 13% en enf. etastásica de alto riesgo. 85% de las recaídas ocurren en los primeros 18 meses. 100% de las recaídas ocurren en los tres primeros años.

ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA RECURRENTE Si solo se había usado la cirugía se tratará con monoterapia si no hay factores de mal pronóstico y con poliquimioterapia en caso contrario. Estos casos son de buen pronóstico. Las recaídas tras un tratamiento inicial con QMT se asignan directamente a la categoría de alto riesgo y se deben tratar de acuerdo con ello.