CASO CLÍNICO N º 1 INTERNISTAS NOVEIS 23/04/2010 Dr. Héctor Enríquez Gómez R1 Medicina Interna Hosp. Povisa.

C ASO C LÍNICO Mujer 77 años con dolor en vacío y región lumbar derechas. AP: DM tipo 2. ITUs de repetición. TTO: ADO, estatina, IBP, sulodexina, alprazolam. EA: 2 meses de evolución. Dolor sordo y constante. Disuria, tenesmo, orinas ”turbias” y hematuria macroscópica. Febrícula. Síndrome constitucional.

C ASO C LÍNICO EF: Normal excepto TA 170/98 y dolor a la palpación en hipogastrio. PC: Urea, Cr y GGT. Discreto de reactantes de fase aguda (PCR y VSG). ANA, Anti-DNA y ANCAs negativos. Complemento normal. Marcadores: Ca Orina: pH 8.5, moderada piuria y hematuria, indicios de proteinuria. Ausencia de cilindros. Hemocultivos y urocultivos negativos.

C ASO C LÍNICO PC: Rx tórax: opacidad mal definida en LSI. Ecografía abdominal: discreta dilatación del sistema pielo-calicial derecho, sin visualizarse la causa. Sospecha de microlitiasis en polo superior.

C ASO C LÍNICO PC: TC torácico: Nódulos pulmonares múltiples con mayor afectación del pulmón izquierdo.

C ASO C LÍNICO PC: TC abdomen: Hidronefrosis renal derecha, con captación de contraste en la pared del uréter proximal y lesión hipodensa mal delimitada a nivel de polos medio e inferior del riñón derecho. Sin evidencia de litiasis.

C ASO C LÍNICO PC: Urografía i.v.: Retraso y dilatación del sistema derecho con engrosamiento de la pared hasta 1/3 medio. Ecocardiograma transtorácico: sin alteraciones.

C ASO C LÍNICO Resumen Nódulos pulmonares múltiples Piuria estéril

N ÓDULOS P ULMONARES M ÚLTIPLES Causas inflamatorias Hongos: - Histoplasmosis - Coccidioidomicosis - Criptococosis - Aspergilosis invasiva Tuberculosis Parásitos Embolismo séptico Pseudotumor inflamatorio Fiebre Q Causas neoplásicas Malignos: - Metástasis - Linfoma Benignos: - Hamartoma - MAV/hemangioma - Pseudolinfoma - Leiomioma benigno - Amiloidosis Causas vasculares Nódulos reumatoides o Síndrome de Kaplan Granulomatosis de Wegener Infartos organizados Causa postraumática Fracaso renal crónico

P IURIA E STÉRIL Causas infecciosas ITU tratada Prostatitis Apendicitis Chlamydia trachomatis Ureaplasma urealyticum Mycobacterium tuberculosis Hongos Mycobacterium tuberculosis Hongos

P IURIA E STÉRIL Causas neoplásicas Carcinoma de células renales o hipernefroma Tumores del tracto urinario superior Carcinoma vesical Linfoma Hipernefroma Tumores Tracto urinario Superior

P IURIA E STÉRIL Causas sistémicas. Vasculitis. Síndromes reno-pulmonares: - Goodpasture. - Granulomatosis de Wegener - Churg-Strauss - Poliangeítis microscópica - Crioglobulinemia mixta esencial - Púrpura de Schönlein-Henoch Sarcoidosis Enfermedad de Kawasaki Nefritis lúpica HTA maligna

P IURIA E STÉRIL Secundaria a fármacos. Nefritis intersticial inducida por drogas Nefropatía crónica por analgésicos Necrosis papilar inducida por fármacos Cistitis Tolueno Terapia corticoidea

P OSIBILIDADES D IAGNÓSTICAS Tuberculosis Hipernefroma Tumores Tracto urinario Superior Hongos

P ATOLOGÍA T UMORAL Carcinoma de células renales: Tumor sólido renal más frecuente. Predominio en el varón. Mayor incidencia entre años. Existen formas familiares asociadas a Von Hippel-Lindau y esclerosis tuberosa. Tríada clínica clásica: hematuria, dolor y masa en flanco ocurre sólo en 10% de los casos. La anomalía más frecuente es la hematuria (60%). Otros hallazgos: dolor, pérdida de peso, anemia, masa en flanco, HTA, hipercalcemia y eritrocitosis. 30% tiene metástasis a distancia al diagnóstico. Tumores del tracto urinario superior Hematuria macroscópica 70-80% pacientes. Dolor cólico por obstrucción ureteral es la 2ª manifestación en frecuencia.

I NFECCIÓN POR H ONGOS Histoplasmosis: Histoplasma capsulatum. Micosis endémica más prevalente en EEUU. En tierra abonada con excrementos de pájaros o murciélagos. Por inhalación de microconidios. Espectro clínico: varía desde asintomático a letal. Inmunocompetentes: cuadro pseudogripal con disnea y dolor torácico. Raramente nódulos pulmonares múltiples y suelen presentar calcificaciones. Inmunodeprimidos: Histoplasmosis diseminada progresiva raramente afectación renal.

I NFECCIÓN POR H ONGOS Coccidioidomicosis: Coccidioides. Prácticamente sólo existe en el continente Americano. Se encuentra en la tierra. Vía inhalatoria. 60% asintomáticos/40% infección pulmonar. Sudoración nocturna, fatiga profunda, eosinofilia, adenopatías mediastínicas o hiliares en la Rx torácica. Diseminación en <1%, sobre todo en inmunodeprimidos. Raramente afectación renal.

I NFECCIÓN POR H ONGOS Criptococosis: Cryptococcus neoformans. Infección común pero enfermedad poco frecuente. Se adquiere en la infancia por inhalación de partículas infecciosas en aerosoles. Prácticamente exclusiva de sujetos inmunodeprimidos. Meningitis criptocócica: síntomas y signos de meningitis crónica. Criptococosis pulmonar. Muy rara la afectación renal.

I NFECCIÓN POR H ONGOS Aspergilosis invasiva: Aspergillus. Aire, superficies de interiores y exteriores y en el agua de reservorios superficiales. El 80% presenta afectación pulmonar. Manifestaciones clínicas: ausencia de síntomas, fiebre, tos, molestias torácicas inespecíficas, hemoptisis trivial y disnea. Si se disemina puede afectar a cualquier órgano. RX tórax: lesiones pulmonares cavitadas.

I NFECCIÓN POR H ONGOS Mucormicosis: Hongos del género mucorales. Factores predisponentes: DM, inmunodepresión, síndromes de sobrecarga de hierro. Forma más frecuente es la mucormicosis rinocerebral. Mucormicosis pulmonar: neumonía destructiva, progresiva y grave. Existen casos descritos de mucormicosis renal aislada, incluso con nódulos pulmonares múltiples en las pruebas de imagen.

T UBERCULOSIS G ENITOURINARIA 15% de los casos de TB extrapulmonar. Hasta 33% enfermedad pulmonar simultánea. Descrita la aparición de nódulos pulmonares múltiples (tuberculomas) con lesiones satélite adyacentes en la TB postprimaria. Manifestaciones más comunes: polaquiuria, disuria, hematuria y dolor abdominal o en flanco. Orina: 90% anormal. Piuria y hematuria. Generalmente ácida. Urocultivo negativo. Pruebas de imagen: deformidades y obstrucciones. Estrecheces ureterales intensas pueden producir hidronefrosis y lesiones renales.

P RUEBAS D IAGNÓSTICAS A REALIZAR Baciloscopia y cultivo de Löwenstein en esputo y en orina. PCR para Mycobacterium tuberculosis en orina. Biopsia renal, ureteral y nódulos pulmonares.