Rinitis y su impacto en Asma Dr. German Gago Corrales Asistente ORL – HCG

Cavidad Nasal Límites 1- Techo Lámina Cribiforme 3- Medial Septum Nasal 2- Piso Proceso Palatino Maxilar Hueso Palatino 4- Lateral Pared Lateral Nasal

Septum Nasal Cartílago Lámina Perpendicular Etmoides Cuadrangular Lámina cribosa Seno Esfenoidal Septum Membranoso Vomer Cruz Medial (Cart. Alar) Premaxila

Pared Lateral Nasal Huesos que la conforman: 1- Hueso Etmoidal Cornete Superior Cornete Medio 2- Hueso Maxilar Superficie Nasal del Maxilar 3- Cornete Inferior 4- Hueso Palatino 5- Hueso Lacrimal 6- Hueso Esfenoideal Procesos Pterigoideos

Pared Lateral Nasal Celdillas Etmoidales Receso del Frontal Agger Nasi Seno Esfenoidal Proceso Uncinado Bula Etmoidal Cornete Inferior Infundibulo Etmoidal Ostium del Maxilar

Drenaje Meatos 1- Superior Celdillas Etmoidales Posteriores 2- Medio Seno Frontal Seno Maxilar Celdillas Etmoidales Anteriores 3- Inferior Conducto Nasolacrimal Receso Esfenoetmoidal Seno Esfenoidal

Complejo Osteo Meatal Lámina Cribiforme Seno Frontal Receso Frontal Orbita Lámina Papilácea Cornete Medio Celdillas Etmoidales Anteriores Concha Bulosa Seno Maxilar Osteum Seno Maxilar

Meato Medio Vista Endoscopica

Meato Inferior Vista Endoscopica

Crecimiento Senos Paranasales

Fisiología Nasal Mucosa: epitelio cilíndrico ciliado pseudoestratificado y células sero- sas con gránulos secretorios. Ph: 5.5 – 6.5

Función Nasal Olfato

Funcion Nasal Calentar aire hacia pulmones Filtrar Aire Humedecer Aire

Ciclo de los Cornetes Constricción y dilatación cíclica de Ciclos de 3-6 horas

Obstrucción Nasal Inflamatorias Mecánicas 1- Rinitis Infecciosa 2- Rinitis Alérgica 3- Rinitis Vasomotora 4- Rinitis Medicamentosa 5- Rinitis Atrófica Mecánicas 1- Desviación Septal 2-Hipertrofia Cornetes 3- Pólipos Nasales 4- Tumores 5- Hipertrofia Adenoidea 6- Cuerpos Extraños 7- Atresia Coanas 8- Paladar Hendido

Definición Rinitis: inflamación del revestimiento interior de la nariz y senos. Rinosinusitis: inflamación membranas mucosas de la nariz, los senos paranasales, los líquidos que están dentro de estas cavidades y/o del hueso subyacente.

Clasificación Rinitis Rinitis Infecciosa Rinitis Alérgica Rinitis Vasomotora Rinitis Mixta Rinitis Medicamentosa Rinitis Crónica Atrófica

Rinitis Infecciosa Sintomas: Viral: Congestión nasal Rinovirus Rinorrea Estornudos Cefalea Malestar General Mialgias Viral: Rinovirus Coronavirus VRS Influenza Parainflueza Adenovirus Otolarygol Head Neck Surg 2004;130:S7

Rinitis Infecciosa Edema y Mucosa Consgestiva Rinorrea Nariz Obstruida

Rinitis Infecciosa Vista Endoscopica

Rinitis Vasomotora Rinitis no alérgica Se asemeja a la alérgica Pero con Ig E normal Síntomas: Obstrucción nasal Rinorrea Goteo Nasal Posterior Reaccionan: Frío, polvo. Humo, olores fuertes, conta- minación, irritantes ocupacionales y otros no alergenos. Nariz hiperreactiva, que responde de una manera exagerada a irritantes no específicos sin sensibilización alérgica

Rinitis Vasomotora Vista Endoscópica

Rinitis Vasomotora Tratamiento Médico: Descongestionantes Esteroides Tópicos Aerosol Sistémicos Tratamiento Invasivo: 1- Inyección Submucosa con corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2 (endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Rinitis Medicamentosa Por uso prolongado de vasoconstrictores tópicos (oximetasolina). Efecto Rebote: dura menos y reacción es mas intensa. Tratamiento: -S/S Medicamento -Pseudoefedrina -Beclometasona (o similares) Congestion (mucosa roja) Hipertrofia cornetes Inflamación y Edema

Rinitis Medicamentosa Vista Endoscópica

Rinitis Crónica Atrófica Cultivos: Klebsiella ozaenae Proteus vulgaris Bacilos coliformes Síntomas: -Mal olor nasal -Epistaxis -Obstrucción nasal Examen Físico: -Costras verdosas -Atrofia cornetes -Ensanchamiento de cavidad nasal Ocena Fuerte mal olor Inflamación crónica con atrofia y fibrosis de capas mucosas -Destrucción ciliar -Ausencia de estructuras glandulares -Endarteritis obliterativa

Rinitis Crónica Atrófica Tratamiento: Irrigaciones Nasales Suero fisiológico + Antibiotico Antibióticos orales Tetraciclina Quirúrgico: -Estrechar cavidades con hueso esponjoso -Cierres de cavidades nasales

Ocena Post-Tx Vista Endoscopica

Rinitis Alérgica Fiebre de Heno Secreción Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Mucosa pálida Edema de Cornetes

Rinitis Alérgica Estado atópico de sensibilidad a alergeno mediado por Ig E Síntomas: Obstrucción Nasal Prurito Rinorrea acuosa Estornudos Diagnóstico Eosinófilos en moco Eosinofilia Aumento Ig E Pruebas Alérgicas

Rinitis Alérgica Saludo Alérgico

Rinitis Alérgica Vista Endoscópica

Alergenos

Rinitis Alérgica Cutireacción RAST ELISA

Poliposis Nasal Secundaria a rinitis alérgica o infección crónica Proviene de: -Celdillas Etmoidales -Antro Maxilar

Poliposis Nasal Vista Endoscopica

Poliposis Nasal Tratamiento Médico Antihistamínicos Esteroides Tx Quirúrgico FESS

Intermitente Persistente ARIA Clasificación Intermitente < 4 días por semana, o < 4 semanas Persistente > 4 días por semana o > 4 semanas Leve Sueño normal. Sin alteración de las actividades diarias, deportes, diversión Trabajo y escuela normales. Sin síntomas molestos. Moderada-Grave uno o más . Sueño anormal . Alteración de las actividades diarias, deportes, diversión . Trabajo y escuela anormales. . Síntomas molestos.

Asma y Rinitis Alérgica 80% pacientes asmáticos tienen Rinitis 30% rinitis alérgica tienen asma Triada Samter: polipos nasales, asma y alergia a la aspirina

Asma y Rinitis Alérgica El 80 % de los asmáticos padecen de rinitis alérgica Rinitis Alérgica Asma

Componentes Reacciones Alérgicas Alergenos Anticuerpos (IgE) Mastocitos Eosinófilos

Cascada Inflamatoria Alérgica Vasodilatación y formación de edema Ingurgitación de glándulas mucosas y de las células caliciformes Infiltración de la mucosa y de la submucosa con eosinófilos

Cascada Alérgica

Inflamación Mucosa Alérgica

Asma y Rinitis Alérgica son ambas Condiciones Inflamatorias Un desorden inflamatorio crónico en el cual la exposición a varios estímulos resultan en obstrucción de la vía aérea y limitación del paso del aire Rinitis Alérgica Un desorden inflamatorio mediado por IgE en el cual la exposición de alergenos en las membranas nasales lleva a síntomas nasales Slide 1 Asthma is a chronic inflammatory disorder in which exposure to various stimuli results in airway obstruction and airflow limitation.1 Allergic rhinitis is an IgE-mediated inflammatory disorder in which exposure of the nasal membranes to allergens leads to nasal symptoms.2 Although asthma and allergic rhinitis traditionally have been diagnosed and managed as distinct lower- and upper-airway diseases, respectively, recent insights into their underlying pathophysiology have identified a continuum of inflammation within one common airway.3 Several new terms have been proposed to describe the ubiquitous airway inflammation observed in patients with concurrent allergic rhinitis and asthma. These include “one airway, one disease,”3 “allergic rhinobronchitis,”4 “united airways,”5 “and one linked airway disease,” 6 among others. This slide kit presents data from studies investigating the epidemiologic, pathophysiologic, and clinical links between allergic rhinitis and asthma.7 Adapted from National Institutes of Health Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Prevention: A Pocket Guide for Physicians and Nurses. Publication No. 95-3659B. Bethesda, MD: National Institutes of Health, 1998; Bousquet J et al J Allergy Clin Immunol Suppl 2001;108(5):S148-S149. SGA 2001-W-6472-SS Slide 1

Síntomas de Rinitis Pruritos Nasal Estornudos y Rinorrea Histamina Prostaglandinas Estornudos y Rinorrea Histamina Leucotrienos Congestión Nasal Histamina Cininas Leucotrienos FNTα

Tratamiento 1- Evitar contacto con alergenos 2- Tratamiento Sintomático Antihistamínicos Descongestionantes Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico 3- Inmunoterapia subcutanea de alergenos 4- Medidas de Control Ambiental

Terapia No Farmacológica A/C – Cerrar Ventanas Medidas Control de Ácaros Retirar Mascotas del ambiente casero Reducir Humedad Evitar alimentos que causen alergia

Terapia Farmacológica Antihistamínicos orales Antihistamínicos intranasales Corticoesteroides intranasales Cromolín sódico intranasal Descongestionantes Anti-leucotrienos Anti-IgE (nuevo)

Antihistamínicos Orales Evitan el prurito nasal, rinorrea y estornudos, pero son menos efectivos en el control de la congestión nasal Bloquean competitivamente el enlace de la histamina por los receptores H1; no revierten ninguna acción ya ejecutada.

Clasificación de Antihistamínicos Primera Generación (sedanes) Bromfeniramina (Dimetap®) Clorfeniramina (Clorotrimeton®) Hidroxicina (Atarax®) Segunda Generación (no sedantes) Cetirizina (Zyrtec®) Fexofenadina (Allegra®) Loratadina (Clarityne®) Epinastina (Flurinol®) Tercera Generación (metabolito activo) Desloratadina (Aerius®) Norastemizole (en investigación)

Esteroides Nasales Beclometasona (Beconase®) Budesonida (Rhinocort ®) Flunisolida (Nasarel ®) Fluticasona (Flixonase ®) Mometasona (Nasonex ®) Triamcinolona (Nasacort ®)

Antagonistas de Receptores de Leucotrienos Montelukast (Singulair®) Zafirlukast (Accolate®) Pranlukast (Azlaire®)

Anti IgE Omalizumad (Xolair®)

Producción de Leucotrienos Leucotrienos son producidos por células inflamatorias como: Eosinófilos, Células madre, Monocitos y macrófagos (cisteinil-leucotrienos: LTC4, LTD4, LTE4) Neutrófilos, monocitos, y macrófagos (LTB4) Cisteinil leucotrienos son liberados en sujetos sensitivos como respuesta a varios estímulos Alergenos Ejercicio Aspirina Slide 3 Leukotrienes are synthesized by a variety of inflammatory cells, including activated eosinophils, neutrophils, mast cells, monocytes, and macrophages. Monocytes and macrophages can synthesize both LTB4 and LTC4. Activated eosinophils and mast cells preferentially generate LTC4. The cysteinyl leukotrienes (LTC4, LTD4, and LTE4) are produced in sensitive subjects in response to various stimuli, such as allergens, exercise, and aspirin. Many cells produce and export LTA4, which is subsequently metabolized by other cells into LTB4 and/or cysteinyl leukotrienes.1 1. Pauwels RA, Joos GF, Kips JC. Leukotrienes as therapeutic target in asthma. Allergy 1995;50:615-622. Adapted from Pauwels RA et al Allergy 1995;50:615-622.

Función del Cisteinil Leucotrienos en Tejidos Respiratorios y Nasales Adapted from Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 16:304-309, 1995. Aumento de Secreción Mucosa Disminución del Transporte Mucoso Proteinas Cationicas (Daño Celulas epitaliaes) Epitelio Aereo Aumentada liberación de tachykinins Slide 3 Cysteinyl leukotrienes are key mediators of the inflammatory process that underlies both allergic rhinitis and asthma.6 They contribute to activation and recruitment of inflammatory cells (e.g., eosinophils), increased vascular permeability leading to edema, and increased mucus secretion.7,14,15 However, the site of these inflammatory events, and hence their clinical expression, differs: the upper respiratory tract is affected in allergic rhinitis and the lower respiratory tract in asthma.6,16 Specifically, cysteinyl leukotrienes contribute to edema formation and increased mucus secretion in the nasal passages of patients with allergic rhinitis. In a LTD4 challenge study, one molecule of LTD4 was shown to induce nasal airway resistance at a threshold concentration of approximately 5000 molecules of histamine, demonstrating a potent effect of cysteinyl leukotrienes on this parameter of nasal obstruction.17 In patients with asthma, edema in the airway wall and lumen contributes to airflow obstruction and hyper-responsiveness, while increased mucus secretion and decreased mucus clearance in the airways leads to airway obstruction.12,18 The cysteinyl leukotrienes are also powerful bronchoconstrictors, with up to approximately 1000 times the potency of histamine on a molar basis.12 In addition, airway smooth muscle proliferation, a feature of chronic asthma, contributes to hyperresponsiveness and airway remodeling.14,18 Reclutamiento Eosinofilos Fibras Sensoriales C Vaso Sanguíneo Cisteinil leucotrienos Músculo liso (Pulmón) Edema Células Inflamatorias (e.g., Cel. Madre, eosinofilos) Contracción y proliferación Adapted from Hay DWP Chest 1997;111(Suppl 2):35S-45S; Lemanske RF JAMA 1997; 278(22):1855-1873; Hay DWP et al Trends Pharmacol Sci 1995;16:304-309.

Suprime producción de Citokinas (IL-4, IL-5) Antagonista de Receptor de Leucotrienos Efecto Anti-inflamatorio de los Antagonistas de Receptores de Leucotrienos Suprime producción de Citokinas (IL-4, IL-5) Reduce eosinófilos en moco y sangre periférica Reduce llegada de monocitos/macrófago Atenúa la hiperrespuesta a la histamina y produce efectos benéficos contra el aire frio Slide 34 Through inhibition of the CysLT1 receptor, the leukotriene receptor antagonists have the following anti-inflammatory effects: Suppression of the production of certain cytokines, such as IL-4 (which affects IgE antibody production), IL-5, and GM-CSF (which affect eosinophil activation).22 Reduction of airway eosinophilic inflammation, eosinophil chemotaxis, peripheral blood eosinophil counts, and monocyte/macrophage influx.23 Inhibition of LTD4-induced bronchoconstriction. Montelukast has been shown to shift the dose-response curve by approximately 200-fold.23 A single dose of leukotriene receptor antagonist has been shown to attenuate bronchial hyperresponsiveness to histamine and distilled water. Treatment for 7 days has been shown to produce beneficial effects on airway responsiveness to cold, dry air.22 Ref 22, p 1539C Ref 23, p 178B Adapted from Salvi SS et al Chest 2001;119:1533-1546; Meltzer EO Ann Allergy Asthma Immunol 2000; 84:176-187. SGA 2001-W-6418-SS Slide 34 Ref 23, p 178A Ref 22, p 1539A,B

Tratamiento Invasivo Rinitis 1- Inyección Submucosa corticoesteroides 2- Termoreducción con cauterrio 3- Plástia de Cornetes 4- Vaporización Rayo laser CO2(endoscópico) 5- Plastía Cornetes con Shaver (endoscópico)

Reducción de Cornetes con Rayo Laser de CO2

Reduccion de cornetes con Shaver