Artritis reumatoide. Diagnóstico y evolución Raimon Sanmartí Hospital Clínic de Barcelona Marbella, 10-Junio-2006

¿Qué es la artritis reumatoide? Es una forma de artritis ( la más frecuente). Poliartritis (múltiples articulaciones) de distribución simétrica Evolución crónica Causa destrucción de las articulaciones Deformidades articulares Discapacidad. Pérdida de calidad de vida. Incremento de mortalidad.

¿cuál es la causa? Desconocida Factores: Genéticos Ambientales (virus, tóxicos..) Patogenia: alteración del sistema inmune.

Sustrato patológico: sinovitis Macroscopico: Proliferación sinovial Hipervascularización: Microscopico: Hiperplasia sinovial Infiltrado por células inflamatorias (linfocitos T, B, macrófagos, fibroblastos) Expresión de citocinas proinflamatorias

La sinovitis persistente provoca la destrucción articular. Aspecte microscòpico Slide 9 Notes. Rheumatoid Arthritis: Pathology and Clinical Manifestations Although RA has multisystem manifestations, articular disease is common to all patients.1 Microscopic manifestations of RA in affected joints include synovial hyperplasia— an inflammatory infiltrate composed of lymphocytes, plasma cells, and macrophages—and increased vascularity.1 The pannus is the pathologic hallmark of the rheumatoid joint. It consists of a fibrocellular mass of synovium and synovial stroma. The fibroblasts and granulomatous tissue of the pannus erode the underlying articular cartilage and eventually can bridge the opposing bones to produce ankylosis of the joint.1 The photomicrographs on this slide illustrate the initial synovial manifestations of RA. The normally smooth synovium is edematous and has been infiltrated by large numbers of inflammatory cells. Over-proliferation of connective tissue leads to a villous configuration. 2 Erosión osea Aspecte macroscopicon-pannus- 1. Firestein GS. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In: Kelley WN, Harris ED Jr, Ruddy S, et al, eds. Textbook of Rheumatology. 5th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1997:851-897. 2. Rosenberg A. Bones, joints, and soft tissue tumors. In: Cotran RS, Kumar V, Collins T, eds. Robbins Pathologic Basis of Disease. 6th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders; 1999:1215-1268.

Epidemiologia Afecta aproximadamente al 0.5-1% de la población (Carmona L et al. Ann Rheum Dis 2003) Más frecuente en mujeres (relación mujer/hombre: 3:1) Puede afectar a cualquier edad. Máxima incidencia entre 35-60 años. RA affects about 1% of the population.1 The annual incidence of RA is estimated to be 0.1 to 0.2 per 1000 in males and 0.2 to 0.4 per 1000 in females.2 The incidence and prevalence of RA are 2 to 3 times higher in women than in men.1 The disease has been found around the world in many different races and cultures.2 The peak age of onset of RA is between 45 and 65 years.2 1. Sangha O. Epidemiology of rheumatic diseases. Rheumatology. 2000;39(suppl 2):3-12. 2. MacGregor AJ, Silman AJ. Classification and epidemiology. In: Klippel JH, Dieppe PA, eds. Rheumatology. Vol 1. 2nd ed. London, UK: Mosby; 1998:2.1-2.6. Page 6

ARTRITIS REUMATOIDE Características clínicas Inicio insidioso Dolor articular de características inflamatorias (empeora en reposo). Tumefacción articular Patrón de afectación aditivo Rigidez matutina Síntomas sistémicos: febricula, astenia Manifestaciones extrarticulares Slide 8 Notes. Rheumatoid Arthritis: Presenting Signs and Symptoms Typically, pain in the small joints of the hands and feet, together with symmetric swelling, is the first symptom noticed by patients with RA. The number of affected joints varies greatly, but eventually the disease becomes polyarticular. Although, in principle, any joint can be affected by RA, the distal interphalangeal, sacroiliac, and lumbar spine joints are rarely affected. Extraarticular manifestations of RA include rheumatoid nodules, Sjogren's syndrome, episcleritis and scleritis, interstitial lung disease, pericardial disease, systemic vasculitis, and Felty's syndrome. Joint stiffness in the morning lasting an hour or more is a characteristic symptom of RA. Sometimes, nonspecific systemic symptoms, such as fatigue, depression, or low-grade fever, occur weeks or even months before the onset of joint pain and stiffness. Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C. The clinical features of rheumatoid arthritis. Eur J Radiol. 1998;27(suppl 1):S18-S24.

Puede afectar prácticamente todas las articulaciones y de forma constante pequeñas articulaciones de MANOS

¿Como se realiza el diagnóstico? Sospecha clínica de artritis: médico de cabecera Derivación al reumatólogo Diagnóstico de artritis Diagnóstico de artritis reumatoide El problema del retraso diagnóstico (meses o años¡)

Porcentaje de pacientes con AR en clínicas de artritis de inicio *: poliartritis simétrica **: pacientes con verdadera sinovitis

Diagnóstico de artritis reumatoide American College of Rheumatology Criteria Al menos cuatro de lo siguiente Rigidez matutina > 1 hora Artritis de 3 areas articulares Artritis de manos Artritis simétrica Nódulos reumatoides Factor reumatoide en el suero Cambios radiográficos Presente durante> 6 semanas Slide 13 Notes. Diagnosis of Rheumatoid Arthritis: American College of Rheumatology Criteria The revised clinical criteria for the diagnosis of rheumatoid arthritis published in 1987 by the American College of Rheumatology are generally accepted today. At least 4 of the following 7 criteria must be present, with the first 4 being present for 6 weeks or more. Morning stiffness in and around the joints lasting more than 1 hour before maximal improvement. Physician-observed simultaneous soft tissue swelling (arthritis) or fluid present in 3 or more of 14 joints: right or left proximal interphalangeal (PIP), metacarpophalangeal (MCP), wrist, elbow, knee, ankle, or metatarsophalangeal (MTP). Soft tissue swelling in at least one area of the wrist; MCP, or PIP joint. Simultaneous involvement of the same joint areas bilaterally. Physician-observed rheumatoid nodules over bony prominences, on extensor surfaces, or in juxtaarticular regions. Abnormal amounts of serum rheumatoid factor by any method for which the result has been positive in <5% of normal controls Changes typical of RA on posteroanterior hand and wrist radiographs; changes must include erosions or bony decalcification localized in or most marked next to involved joints. Sensibilidad: 91 % Especificidad: 89 % Arnett FC et al. Arthritis Rheum. 1988;31:315–324. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324.

Nódulos reumatoides (20-30% de pacientes)

Erosiones en la Radiografía Erosiones (casi todos, pero después de meses o años). Frecuencia: 20-60% durante el primer año. No especificas. RMN más sensible.

En la práctica clínica... Poliartritis (manos..) > 6 semanas (3 meses) Factor reumatoide + o anticitrulina + Se trata de una artritis persistente, potencialmente destructiva (“Artritis reumatoide”)

Anticitrullinated peptide antibodies (anti CCP) Present in 60-80% of RA patients. Present in preclinical disease (years before disease onset) Highly specific (specificity 98-99%). Positive in some RF(-) RA Associated with severe disease (structural damage). Unknown pathogenic significance

Diagnóstico diferencial de la AR Crippled hand with very limited functional capacity. This slides show the typical changes seen in patients with end-stage RA. Here one can see the results of the articular damage and pannus formation. Such a joint may or may not be painless and will have greatly limited functional capacity. Hand deformities resembling RA. Durwart BB, Schumacher HR. Arthritis Rheum 1974

Enfermedades reumáticas que pueden similar una artritis reumatoide Enfermedades autoinmunes sistémicas LES Síndrome de Sjögren Otras. Espondiloartropatias Artritis psoriásica Polimialgia reumatica Artritis por microcristales Gota Condrocalcinosis. Artrosis Fibromialgia ?

Evolución Crónico y progresivo (diferentes grados de deformidad articular) Variable de un paciente a otro Curso atípico en algunos casos (inicio como palindrómico o curso a brotes) Existen marcadores pronósticos de peor evolución. Remisiones espontáneas excepcionales (¿existen?)

RA: a disease or a syndrome?

AR: 8 meses evolución AR: 12 años de evolución

Erosiones en metacarpofalángicas Destrucción articular con desaxación

La Artritis reumatoide es una enfermedad grave Lesión estructural en la articulación (daño radiológico) se produce en los primeros años (meses..)de evolución Discapacidad en 35-50% de pacientes a los diez años de evolución. Perdida de trabajo en el 50% de casos, a los diez años Remisiones completas muy infrecuentes y temporales (<10% casos). Motalidad mas elevada que la población general (OR:2-3)

Motivos para la esperanza.... Diagnóstico y tratamiento precoz Medidas consensuadas e instrumentos adecuados para valorar la actividad de la enfermedad (control) Terapia intensiva y más protocolizada con mejor empleo de los antirreumáticos Investigación: mejor conocimiento de mecanismos implicados en la sinovitis y la destrucción articular Eficacia de los nuevos fármacos biológicos.

Esta cambiando el pronóstico de la artritis reumatoide.... Tasa de remisión de la enfermedad del 30-50% en los últimos años ...aunque estamos lejos todavía de la curación