Estudio básico de la pareja estéril en Atención Primaria Luis Martínez Navarro Unidad de Reproducción Humana. H.U.“Virgen de las Nieves” Granada

La ausencia, o el retraso, en el asesoramiento reproductivo y sus terapias básicas influirá negativamente en la fertilidad de la pareja

Edad de la mujer y R.A..

Predicción de Embarazo Evolutivo: Efecto de la Edad y la Causa de Infertilidad Esterilidad Idiópatica F. Tubárico F. Masculino Leve Devroey et al, Fertil Steril 2005, 84 (Suppl 1): S277. P-352

Diagnóstico rápido. Recomendaciones S.E.F. El estudio básico de esterilidad no debe demorarse más de tres meses en la mayoría de las parejas estériles (Guía SAS). Entre la remisión de una pareja a un centro de reproducción y su atención no deberían transcurrir más de 6 meses. El tiempo de espera para iniciar los tratamientos de reproducción asistida no debería ser superior a 6 meses.

Finalidad de la RA TERAPEUTICA: PREVENTIVA. Remediar problemas de esterilidad Curación de hermanos afectos de enfermedades. PREVENTIVA. Prevenir esterilidades futuras (congelación de gametos). Alternativa a la reproducción clásica en determinados casos (enfermedades genéticas, serodiscordancia).

Sistemas Sanitarios Públicos-Problematica Listas de espera Cartera de servicios Limitaciones de acceso

Sistemas Sanitarios Públicos-Problematica Listas de espera Cartera de servicios Limitaciones de acceso CONSECUENCIAS: ANGUSTIA Crispación del paciente hacia el sistema y el médico. Malestar del médico hacia el sistema y el paciente.

Servicio Público de Salud Paciente estéril –crispado- eje del sistema: “cierre de ojos” frente a problemas morales o riesgo de los tratamiento o equidad del sistema. Deseo obsesivo de tener hijos. Administración: Decide líneas a seguir en la actuación médico-paciente, legitimando o no los procesos técnicos a aplicar. (Guía de RA, Decreto DGP). Es obligación de la administración velar por la salud y redistribuir los recursos económicos. Medicina de familia: Actitud alejada de la realidad. Falta de conocimientos generales en reproducción.

Disminuir Crispación Disminuir el tiempo de espera. Diagnóstico rápido e Indicaciones correctas. Facilitar acceso a las técnicas. Disminuir el tiempo de espera. ¡ O la sensación de espera!

Acceso rápido a RA INCREMENTAR NÚMERO DE CENTROS. POTENCIAR Y MEJORAR LOS EXISTENTES. MEJORAR ASISTENCIA: Protocolización adecuada. Derivaciones correctas. Relación intercentros adecuada. Mejor colaboración (primaria y especializada).

Historia Clínica. Exploración básica. Control de gestación. Centro de Salud: Actividad diaria Historia Clínica. Exploración básica. Control de gestación. Citologías. Anticoncepción. Menopausia. Procesos. Etc...

Implicación Centros de Salud Aspectos preventivos: Establecer normas de vida sana Preservación de la fertilidad Participar en Estudio Básico

Consulta preconcepcional Indicaciones de estudio genético Cromosomopatía familiar. Infertilidad. Cromosomopatía en embarazo previo. Profilaxis defectos tubo neural 400 mg/día de ácido fólico, 1-2 meses antes de la concepción y hasta la semana 14 de embarazo Control enfermedades crónicas maternas Diabetes. HTA. Epilepsía. Asma. Enfermedades tiroideas. Conectivopatías. etc. Prevenir exposición a teratógenos Fármacos, tóxicos, agentes físicos, infecciones (Serologías). Fomentar estilos de vida saludables Nutrición, actividad física y laboral, apoyo social, prácticas sexuales.

andweightlossstrategiesshould be employedwithinprimarycaretoachieve Obesidad Esterilidad Malos resultados TRA Assistedreproductionispreferable in womenwith a BMI of 30 kg/m(2) orless andweightlossstrategiesshould be employedwithinprimarycaretoachieve thatgoal prior toreferral. Wilkes S, Murdoch A. Obesityandfemalefertility: a primarycareperspective. J FamPlannReprodHealth Care. 2009 Jul;35(3):181-5.

Fertil Steril 2007; 88(2):446-51

IMC Las mujeres con IMC mayor de 29 deberían ser informadas de una mayor dificultad para concebir. Las mujeres con IMC mayor de 29 y con anovulación deberían ser informadas que la pérdida de peso esta probablemente relacionada con una mejoría de la posibilidad de concebir Los hombres con IMC mayor de 29 deberían ser informados que probablemente su fertilidad se vea reducida Las mujeres con IMC menor de 19 con menstruaciones irregulares o en amenorrea deberían ser informadas que un incremento de peso probablemente incremente sus posibilidades de concebir

Obesidad Obesidad 4.8% – 12.2% Sobrepeso 20.2% – 31.1% JABFM January–February 2011 Vol. 24 No. 1

Tabaco Reduce las posibilidades de concebir

DEMANDA DE CONGELACIÓN DE SEMEN POR PROCESOS ONCOLÓGICOS HU Virgen de las Nieves (Granada) DEMANDA DE CONGELACIÓN DE SEMEN POR PROCESOS ONCOLÓGICOS

Preservación de la fertilidad femenina Nº Mujeres 24 (17 mama) Ciclos. 30 Cancelados 2 No congelación 3 Congelación 25 Ovocitos: 22 Embriones:3

¿ Como llegar a la UR desde el MF ?

Medicina de familia y esterilidad.

Tiende a generalizarse el uso de la HSG por el MF

Tiende a generalizarse el estudio del semen en MF

Derivación directa a UR Médico de familia Ginecología Reproducción

Criterios de derivación - Mujer 1._ Al menos 12 meses de esterilidad, en < de 35 años, sin otros factores de riesgo.   2._ Al menos 6 meses de esterilidad, con alguno de los siguientes factores de riesgo: Edad > de 35 años. Embarazo ectópico previo. EPI previa. ETS previa. Endometriosis. Cirugía abdominal o pélvica con alto riesgo de adherencias Dolor pélvico crónico no filiado. Endocrinopatía estudiada, tratada y controlada. 3._ Siempre que exista alguna de las siguientes circunstancias: Trastornos menstruales: amenorrea, ciclos <21 días o > 35 días. Con estudios hormonales realizados, y descartando las causas manejables por el médico de familia y/o endocrinólogo, (Enfermedades tiroideas, hiperprolactinemia). Historia de esterilidad tratada sin éxito mediante técnicas de reproducción asistida. Historia de patología genética (Con estudio genético realizado). Historia de anomalías anatómicas genitales significativas. Anomalías en la exploración genital. Enfermedades infecciosas :VIH, Hepatitis B-C

Criterios de derivación - Varón 1._ Al menos 6 meses de esterilidad con algunos de los siguientes factores de riesgo:   ETS previa. Historia de cirugía y/o patología urogenital relevante. 2._ Siempre que existan las siguientes circunstancias: Vasectomía. Cirugía y/o patología urogenital de alto riesgo Historia de disfunción sexual (Con estudio urológico / andrológico previo). Historia de esterilidad tratada sin éxito mediante técnicas de reproducción asistida. Historia de patología genética (Con estudio genético realizado). Resultados anormales del análisis de semen. Exploración anormal. Enfermedades infecciosas :VIH, Hepatitis B-C

¿ Estudio aportado a la UR desde el MF ?

Protocolo ante la pareja que busca descendencia Unidad de Reproducción. HUVN. Granada. Distrito Sanitario Granada Atención Primaria (Fecha referencia RA) Consulta preconcepcional Consulta por fracaso para concebir Procesos a estudiar por: Médico de familia Endocrinologo Urólogo Genética UR = Unidad de Reproducción MF = Médico de familia Criterios de derivación Esterilidad franca Alto riesgo de esterilidad Si No Recomendaciones básicas + Recomendaciones básicas: Relaciones sexuales 2-3/semana Controlar tóxicos (Alcohol, tabaco) Controlar IMC Contenidos consulta preconcepcional Serología lues, VIH, VHB, VHC. + Oligoamenorrea Valorar ovulación + FSH,LH,E2 del 2º-5º día de ciclo Seminograma P en 2ª fase *Informe del MF 1._ Alergias y medicamentos contraindicados. 2._ Listado de problemas. 3._ Hábitos tóxicos 4._ Antecedentes gineco-obstétricos. 5._ Hoja de seguimiento en consulta, con sus diversos apartados: -          Motivo de consulta (Infertilidad) -          Anamnesis -          Exploración (Con pruebas complementarias) -          Constantes (Peso, talla, IMC, presión arterial) -          Diagnóstico (Infertilidad - Codificado CIE) -          Prescripciones (Ácido fólico, yoduro potásico, etc.) -          Plan de actuación Cariotipo Microdelecciones Y (Azospermia / Oligospermia) Histerosalpingografía (Seminograma normal) Unidad de Reproducción Informe del MF*

¿Cuándo recomendar la realización de estudios genéticos al varón? Alteraciones en cariotipo Oligozoospermias severas (<5 mill/mL): 5% Azoospermias: 15% Microdelecciones del cromosoma Y Azoospermia secretora: 15% Oligozoospermia: 1-5% Alteración gen fibrosis quística (CFTR) Agenesia bilateral de conductos deferentes (90%)

OBJETIVO FINAL MEJORAR ASISTENCIA PAREJA ESTERIL. DISMINUIR STRES Disminuir tiempo realización del estudio. Medidas preconcepcionales adecuadas. DISMINUIR STRES Atendidos desde el primer momento. Disminuir burocracia médica.