Seguridad de la combinación de metformina y sulfonilureas Rao AD, Kuhadiya N, Reynolds K, Fonseca VA. Is the Combination of Sulfonylureas and Metformin Associated With an Increased Risk of Cardiovascular Disease or All-Cause Mortality?: A meta-analysis of observational studies. Diabetes Care 2008; 31: AP al día [ ]

AP al día [ ] Antecedentes La presencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se asocia a un mayor riesgo de muerte por enfermedades cardiovasculares y por cualquier causa. En la mayor parte de estudios sobre el tratamiento farmacológico de la DM2 no se dispone de resultados a largo plazo. En el UKPDS se detectó que la asociación de sulfonilureas con metformina se asociaba a un mayor riesgo de muerte relacionada con la diabetes y por enfermedades cardiovasculares. Otros estudios han obtenido resultados contradictorios entre sí.

AP al día [ ] Objetivos Revisar los estudios observacionales para estudiar la asociación entre el tratamiento de la DM2 con una asociación de metformina y sulfonilureas y el riesgo de: –desarrollar enfermedades cardiovasculares y –muerte por cualquier causa.

AP al día [ ] Diseño (1) Revisión sistemática. Se llevó a cabo una búsqueda en MEDLINE y en las listas de referencias de los artículos lozalizados para identificar: –los estudios observacionales llevados a cabo en personas con DM2 –diagnosticada de acuerdo con los criterios habituales en el momento en que se realizaron, –en los que se analizaba la relación entre el tratamiento combinado con metformina y sulfonilureas y la mortalidad total y las enfermedades cardiovasculares –en términos de riesgo relativo o algún otro parámetro equivalente (hazard ratio u odds ratio).

AP al día [ ] Diseño (2) Se extrajeron los siguientes datos: –año de publicación y en que se llevó a cabo, –país, –tipo de estudio, –duración del mismo, –características de la población estudiada (tamaño de la muestra, edad, sexo, raza, etc.), –tipo de grupo de comparación y –factores de confusión por los que se controló el análisis. Las variables de resultado principales: –riesgo relativo de muerte por cualquier causa y –de enfermedad cardiovascular.

AP al día [ ] Resultados (1) Tipo de estudio: Cohortes retrospectivas: 6. Casos y controles: 2. Casos y controles anidados: 1. Origen: Europa: 5. Norteamérica: 3. Israel: 1.

AP al día [ ] Resultados (2) El tamaño de las muestras: entre 900 y individuos. Tiempo de seguimiento: entre 2,1 y 7,7 años.

AP al día [ ] Resultados (3) ResultadoEstudiosRR (IC95%) Mortalidad total101,19 (0,88 a 1,62) Mortalidad cardiovascular 61,29 (0,73 a 2,27) Mortalidad / ingreso por enf. cardiovasculares 71,43 (1,10 a 1,85) Riesgo relativo de los principales resultados del estudio asociado ala utilización de tratamiento combinado con metformina y sulfonilureas.

AP al día [ ] Resultados (4) Los resultados no cambiaron de forma importante cuando se excluyeron los estudios en los que no se controló en el análisis la duración de la diabetes o la presencia de enfermedades cardiovasculares. Los riesgos relativos se mantuvieron por encima de 1 independientemente de cuál fuera el grupo de comparación utilizado -dieta, metformina o sulfonilureas solas- (excepto la mortalidad total cuando el grupo de comparación fue tratamiento con sulfonilureas solas).

AP al día [ ] Conclusiones Los autores concluyen que el tratamiento combinado con metformina y sulfonilureas se asoció a un mayor riesgo de ingreso o de muerte por enfermedades cardiovasculares, pero no de muerte por cualquier causa o por enfermedades cardiovasculares.

AP al día [ ] Comentario (1) La diabetes es una enfermedad cuya prevalencia va en aumento. Los pilares de su tratamiento son la dieta y el ejercicio combinados con una serie de tratamientos farmacológicos, que muchas veces deben administrarse en combinación. En una revisión de los estudios publicados en 2007 no se detectaron diferencias importantes entre los distintos grupos de fármacos disponibles para el tratamiento de la diabetes en términos de resultados importantes como: –mortalidad total, –morbimortalidad cardiovascular y –complicaciones microangiopáticas.

AP al día [ ] Comentario (2) Los mismos autores calificaban la calidad de la evidencia como baja dado el escaso número de ensayos clínicos publicados y de eventos incluidos. En el UKPDS, el grupo asignado a tratamiento intensivo de la diabetes con metformina presentó una reducción de la mortalidad total del 36% respecto al grupo de tratamiento convencional. Sin embargo, en el grupo asignado a tratamiento intensivo con sulfonilureas, la adición de metformina de forma temprana al tratamiento se asoció con un incremento de la muerte relacionada con la diabetes de casi el doble y a un incremento de la mortalidad total del 60%. Los autores atribuyeron esta sorprendente asociación a las diferencias en las características iniciales de los pacientes.

AP al día [ ] Comentario (3) Los estudios observacionales posteriores han obtenido resultados contradictorios. Su análisis conjunto en este estudio apunta a que el tratamiento combinado se asocia a un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular. Sin embargo, se trata de estudios observacionales, por lo que es posible que las diferencias observadas se deban a diferencias en las características de los pacientes de los dos grupos, puesto que es probable que los pacientes asignados al tratamiento combinado tengan diabetes más evolucionadas o con peor grado de control que los pacientes asignados al tratamiento con monoterapia.

AP al día [ ] Comentario (4) En cualquier caso, la gran cantidad de pacientes que se encuentran tratados con esta combinación debería ser suficiente para estimular la puesta en marcha de un ensayo clínico que aclare definitivamente la cuestión.