CARDIOPATIA ISQUÉMICA Clínica Puerta de Hierro UPDATE CARDIOLOGIA 2007 CARDIOPATIA ISQUÉMICA (SCASEST) Lorenzo Silva Melchor Clínica Puerta de Hierro Madrid Fuengirola 19-20 Enero 2007

“La cremación de la homocisteina” Estudio VISP (3680 pts) JAMA 2004;281:565-75 Estudio NORVIT (3794 pts) N.Engl.J.Med. 2006;354:1578-88 Acido fólico Vit B12, Vit B6 Estudio HOPE-2 (2522 pts) N.Engl.J.Med. 2006;354:1578-88 Estudio WAFACS (5442 pts) AHA 2006 Activo Placebo Eventos combinados 406 309 1.03 IAM 65 74 0.84 ACVA 79 69 1.14 Revascularización 253 255 0.99 Muerte cardiovascular 96 94 1.01 Mortalidad 147 152 0.96

ECG. Retraso Registro CRUSADE 63.478 pacientes (26.615 ♀42%) SCA <10 minutos >10 minutos 22.081 (34.8 %) 41.379(62.5%) Media 5 minutos Media 25 minutos Mujeres mas retraso (69% vs 62%) odds ratio 1.29 Los pacientes con mas retraso menos probabilidades de recibir heparina, IIb/IIIa y clopidogrel Am J Cardiol 2006;97:347-442

Estudio EDQMI (Emergency Departament Quality in Myocardial Infarction) Estudio retrospectivo 1684 pts con IAM confirmado (Elevación ST, Descenso ST, Inversión T) Hallazgos de alto riesgo no documentados en 201(12%) Mortalidad 7.9% vs. 4.9% p=0.1 Circulation 2006;114:1565-1571

Estudio ERICA 10 mgr de Amlodipino y 10 mgr de Amlodipino y placebo 565 pacientes con angina estable ≥3 episodios mensuales y 3 episodios de angina por semana En un periodo de ≥ 2 semanas a pesar de 10 mgr de Amlodipino 10 mgr de Amlodipino y 1000 mgrs de Ranolazina 2 veces/día 6 semanas N=281 10 mgr de Amlodipino y placebo 2 veces/día 6 semanas N=284 JACC 2006;48:566-75

Objetivo Primario.Numero de anginas semanales ERICA Objetivo Primario.Numero de anginas semanales p=0.028 JACC 2006;48:566-75

ERICA:objetivo secundario Consumo de nitroglicerina semanal p=0.014 JACC 2006;48:566-75

Ranolazina FDA 30 Enero 2006

Incidencia y pronóstico de la angina en la mujer JAMA 2006;295:1404-1411

RECUERDE Olvídese de las vitaminas En un SCA realice pronto un ECG y procure que se sepa interpretar Nuevo fármaco para la angina. Pero los objetivos conseguidos son muy limitados. Efecto reducido en mujeres La incidencia y pronostico de la angina en la mujer, en determinados subgrupos, se acerca a los hombres.

Discontinuación de AAS.Metanalisis 50279 pacientes 10.66 dias European Heart Journal 2006;27:2667-2674

Estudio ALBION

Estudio ALBION Troponina JACC 2006;48:931-938

Estudios de funcion plaquetar ex-vivo ligados a eventos clínicos

Estudio EXCELSIOR 802 pacientes consecutivos ICP electiva en pacientes de bajo riesgo 600 mgrs de Clopidogrel al menos 2 horas antes de la intervención ADP 5μmoles/L (LTA) antes de la intervención 1ºCuartil 2ºCuartil 3ºCuartil 4ºCuartil <4% 209 4-14% 198 15-32% 196 > 32% 199 MACE 30 días → Muerte, IAM, Revascularización urgente JACC 2006;48:1742-1750

Estudio EXCELSIOR La agregación plaquetar por encima de la media conlleva un riesgo de 6.7 (95% CI 1.52-161; p=0.026) JACC 2006;48:1742-1750

Resultados Pendientes CURRENT-OASIS 7 Dosis 600mg vs 300mg TRITON-TIMI 38 SCA PRINCIPLE TIMI 44 ICP electiva DISPERSE-2 SCA CHAMPION PCI PLATO SCA CHAMPION-PLATFORM

Estudio CURRENT-OASIS 7

Estudio RESISTOR AAS sensibles AAS no respondedores ICP electiva de bajo riesgo (con AAS y capaces de recibir 600 mgr de clopidogrel) Verify Now - Aspirina AAS sensibles AAS no respondedores ICP electiva con randomización a eptifibatide mas HNF o HFN solo (estratificado en base de respuesta al clopidogrel Eptifibapide + HNF n=150 HNF n=150 Eptifibatide + HNF n=150 HNF n=150 superioridad No inferioridad

RECUERDE No retire la aspirina sin necesidad (cirugía menor…) La dosis de carga de 600 mgr de clopidogrel se impone; el tiempo medio de acción de la dosis de 300 mgr es 11 horas No tenemos claro como dirigir la terapia antiplaquetaria (RESISTOR) Puede que de forma rutinaria, en un futuro, identifiquemos a pacientes a los que realizar agregometria ex-vivo Pendientes de nuevos fámacos y nuevas actitudes terapéuticas

Río Arriba -Río Abajo

CLEAR PLATELETS 1b Clopidogrel 300 mg (n=60) Clopidogrel 600 mg (n=60) Diseño STENT ELECTIVO 2 × 2 factorial Clopidogrel 300 mg (n=60) Clopidogrel 600 mg (n=60) – Eptifibatide (n=30) + Eptifibatide (n=30) – Eptifibatide (n=30) + Eptifibatide (n=30) JACC 2006;48:2186-2191

CLEAR PLATELETS 1b

Estudio EVEREST ICP entre 24-48 horas n=32 ICP entre 24-48 horas Objetivo primario: CTFC TMPG MCE cTnI ICP entre 24-48 horas + Abciximab n=31 AAS+Heparina Thyenopiridina ICP entre 24-48 horas + Tirofiban BAD 25mg/Kg -0.15 mg/Kg/min n=30 AAS+Heparina Thyenopiridina SCA de Alto riesgo 93 pacientes AAS+Heparina Thyenopiridina + Tirofiban 0.4 g/Kg-0.10mg/Kg/min ICP entre 24-48 horas n=32 JACC 2006;47:552-558

Estudio EVEREST

Estudio EVEREST JACC 2006;47:552-558

SCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819) Estudio ACUITY TIMING SCA Moderado –Alto Riesgo(N = 13,819) Bivalirudin Alone (n=4,612) HNF or Enoxaparin Routine upstream GPI in all pts GPI started in CCL for PCI only R Bivalirudina Routine upstream GPI in all pts (4,605) Moderado-Alto Riesgo SCA (n=13,819) Deferred GPI for PCI only (n=4,602) HNF, Enoxaparin, o Bivalirudin VS. Aspirina en todos Clopidogrel tiempo y dosis según practica local New England J Medicine 2006;355:2203-16

Estudio ACUITY TIMING Objetivo Primario 30 dias Objetivo neto Isquemia Sangrado

Estudio ACUITY TIMING Isquemia compuesto Muerte Infarto Miocardio Revascularización

ISAR – REACT 2 2022 pacientes con angina las 48 horas previas y troponina T o nuevo descenso del ST de ≥ 0,1 mV o elevación transitoria (<20min) de ≥ 0.1 mV de ST o BRI de nueva aparición; lesión angiográficamente significativa en un vaso nativo o injerto de safena Pretratamiento con 600 mgr de clopidogrel al menos 2 horas previos al procedimiento Placebo N=1010 Abciximab N=1012 Objetivo primario: Muerte, IAM y revascularización, urgente del vaso diana en 30 días. Objetivo secundario: Sangrado mayor y menor intrahospitalario JAMA 2006;295:1531-1538

ISAR-REACT 2.Objetivo Primario Muerte Infarto Revascularización urgente a los 30 dias (%) p=0.03 JAMA 2006;295-1531-1538

ISAR-REACT 2 Objetivo primario en pacientes con troponina positiva (definido como TnT >0.03 µg/L, n=1049) p=0.02 % JAMA 2006;295:1531-1538

Estudio EARLY ACS Placebo Eptifibatide (180/2/180) Pacientes de alto riesgo SCASET-AI n = 10.500 ≥2 de los siguientes 1.  De MB o Tn 2.ST ≥ 1mm 3. Edad ≥ 60 años AAS con Enoxaparina o HNF Clopidogrel opcional Eptifibatide (180/2/180) Placebo Coronariografía a las 24 horas Objetivo primario: A las 96 horas, Muerte/IAM /Revascularización urgente/“bailout” trombótico. 2ª Muerte/IAM 30 días Am Heart J 2005;145:994-1002

Estudio OASIS-5 29 casos 6 casos N Eng J Med 2006;354:1464-1474

Coronariografia en 72 horas Estudio ACUITY Pacientes con SCA de riesgo moderado- alto asignados a una estrategia invasiva Coronariografia en 72 horas HNF o Enoxaparin + GP IIb/IIIa Bivalirudina solo R* Manejo médico 33% ICP 56% CABG 11% Moderado-Alto Riesgo SCA Aspirina en todos Clopidogrel tiempo y dosis según Practica local New England J Medicine 2006;355:2203-16

JACC 2006;48:566-75

ACUITY Objetivo Primario NEJM 2006;355:2203-2216

ACUTY Subgrupos

SCA Sangrado (OASIS 1 OASIS 2 CURE) 30 Dias (12.8% vs 2.5%) 667 (2.0%) 6 meses (4.6%vs2.9% ) Circulation 2006;114:774-782)

El Dilema

Nuevos Anticoagulantes Dabigatran (IIa) ( estudio RE-MODEL) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006 Rivaroxaban. (estudio ODIX-DVT.Factor X oral) Circulation 2006;114:2374-2384 Idraparinux (estudio Van Gogh) A.S. of Hematology 48th- Dic 2006 Otamixaban (estudio SEPIA-PCI) ESC 2006 (factor X iv)

RECUERDE Los IIb/IIIa “rio arriba” demuestran beneficios de flujo y marcadores (necrosis, inflamación) pero adolecen de traducción clínica significativa (EARLY) Rio abajo en pacientes de alto riesgo (sobre todo con troponina alterada) los IIb/IIIa son efectivos Existen nuevas alternativas en el SCA (fondaparina bivalirudina) No se olvide de Trombosis del cateter (fondaparina) Necesario clopidogrel (bivalirudina) Poco tiempo de latencia (bivalirudina) Análisis estadístico (25% margen)

Estrategia Optima SCASEST 2006 RITA-3 ICTUS TRUCS VANQWISH VINO MATE TACTICS- TIMI 18 TIMI IIIB FRISC II Conservadora Invasiva

FRISC II 5 Años Muerte e IAM a los 5 años 63% vs 30% p=0.009 A los 2 años la diferencia entre invasiva y conservadora era de 63% vs 30% Mortalidad a 5 años Lancet 2006;368:998-1004

ICTUS 3 Años de Seguimiento Objetivo Primario Mortalidad y Mortalidad Cardiaca p=0.10 % pacientes p=0.63 p=0.92 Presentado en ESC 2006

Metanálisis Invasiva vs Conservadora Tratamiento 62 1 vida 67 1 IAM 11 1 Ingreso Reingreso 13 meses JACC 2006;48:1319-25

Metanálisis Estatinas Precoces en SCA (17963 pacientes) Arch Internal Med;2006:166:1814-1821

Registro CRUSADE .Cuidados hospitalarios y pronóstico en SCA JAMA 2006;295:1912-1921

RECUERDE ¿Qué es unan estrategia invasiva? No olvide estratificar Ponga en el “Kit” de SCA la estatina precoz Cumpla las guias ,sus pacientes se lo agradeceran