- Viernes 28 Noviembre - Dr. Galiano, Juan Martín. Mesa Cardiología Clínica: Cirugía no cardíaca y angioplastia con stent reciente: manejo del esquema antiplaquetario. - Viernes 28 Noviembre - Dr. Galiano, Juan Martín.

Clase I

Pacientes que requieren cirugía… Stent Trombosis … Suspendemos DAP ????

ATPC y Trombosis del Stent (ST) En respuesta a las preocupaciones de la ST, la FDA llegó a la conclusión en diciembre de 2006 que los DES se asociaron a un riesgo pequeño pero significativo de trombosis tardía del stent en comparación con los stents convencionales (BMS). Riesgo de muerte o infarto de miocardio se incrementó sólo en los pacientes “off- label”, que corresponde a por lo menos el 60% del uso de DES. ST es una complicación súbita y potencialmente catastrófica de la ICP. Por lo general se manifiesta como SCACST, arritmias malignas o muerte. Los datos disponibles demuestran una ALTA MORTALIDAD que oscila entre el 9% y 45%

PCI causa daño endotelial y medial que se cura mediante la formación neo-intimal, generalmente dentro de 2 a 6 semanas con BMS. Con DES, la reendotelización y sanación neo-intimal se retrasan, manteniendo los struts del stent expuestos, lo que provoca la agregación plaquetaria y la formación de trombos.

El predictor más importante de ST es la cesación prematura de la DAP !!!!! Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents Ali O. Abualsaud, MD,* Mark J. Eisenberg, MD, MPH† Montreal, Quebec, Canada. JACC 2010.

Sin diferencias entre los stents de sirolimus y paclitaxel. La tasa de eventos cardiacos adversos mayores (MACE) con DES es mayor en la cirugía temprana en comparación con la cirugía tardía. Sin diferencias entre los stents de sirolimus y paclitaxel. La mayoría de los casos de MACE se asociaron con el cese de la terapia antiplaquetaria. Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents Ali O. Abualsaud, MD,* Mark J. Eisenberg, MD, MPH† Montreal, Quebec, Canada. JACC 2010.

Riesgo de Hemorragia peri-operatoria bajo tto antiplaquetario. Riesgo de ST Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents Ali O. Abualsaud, MD,* Mark J. Eisenberg, MD, MPH† Montreal, Quebec, Canada. JACC 2010.

ST perioperaotorio Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents Ali O. Abualsaud, MD,* Mark J. Eisenberg, MD, MPH† Montreal, Quebec, Canada. JACC 2010.

2 - Procedimientos quirúrgicos 12 meses después de PCI son propensos a un menor riesgo de ST perioperatoria y de MACE, en comparación con la cirugía anterior 3-el aumento de reportes de VLST y retrasos significativos en la reendotelización con DES, hacen el riesgo aún significativo. Por lo tanto, el mantenimiento de la DAP debe ser una prioridad si el riesgo de hemorragia perioperatoria es aceptable 1 - procedimientos quirúrgicos electivos deben ser retrasados por lo menos 6 meses y lo ideal sería 12 meses después de la colocación de DES 4 - si los factores de riesgo concomitantes están ausentes y el riesgo hemorrágico es significativo, seria razonable retirar tienopiridinas , manteniendo la AAS Si el riesgo de sangrado perioperatorio es significativamente alto, la tienopiridina puede suspenderse 5 días antes de la cirugía, y la aspirina debe mantenerse flurbiprofeno (50 mg cada 12 hs, retirados 24 h antes de la cirugía) 6 - clopidogrel debe reiniciarse una vez que el riesgo de sangrado ha disminuido (idealmente dentro de las primeras 24 h) con una dosis de carga de 300 mg a 600 mg Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents Ali O. Abualsaud, MD,* Mark J. Eisenberg, MD, MPH† Montreal, Quebec, Canada. JACC 2010.

Mantenimiento de la terapia antiplaquetaria dual sigue siendo el pilar de la prevención ST. Alto riesgo de sangrado, la terapia antiplaquetaria sola de mantenimiento a corto plazo con aspirina se asocia con bajo riesgo de ST. Si la aspirina debe suspenderse, diversas estrategias de manejo podrían ser consideradas, aunque hay pocos datos basados en la evidencia al respecto. El seguimiento postoperatorio intensivo y una intervención rápida son de suma importancia para evitar ST. Perioperative Management of Patients With Drug-Eluting Stents Ali O. Abualsaud, MD,* Mark J. Eisenberg, MD, MPH† Montreal, Quebec, Canada. JACC 2010.

Cirugía no Cardiaca y ST Pacientes sometidos a cirugía no cardiaca dentro de las 6 semanas después de la ICP, tienen aumento de la mortalidad, en comparación con los pacientes sometidos a cirugía después de 6 semanas - Coronary artery stent placement immediately before noncardiac surgery: a potential risk? Anesthesiology 2007;106:1067–9. Después de una cirugía mayor, hay un aumento del riesgo trombogénico secundario a la liberación de catecolaminas, al aumento de la agregabilidad plaquetaria, y a la disminución de la fibrinólisis, que conduce a un estado de hipercoagulabilidad. Triggers of perioperative myocardial ischaemia and infarction. Br J Anaesth 2004;93:9 –20. Discontinuación aguda de la terapia antiplaquetaria podría desencadenar un efecto de rebote y aumentar el riesgo de ST. Coronary syndromes following aspirin withdrawal: a special risk for late stent thrombosis J Am Coll Cardiol 2005;45:456 –9. La prevención de la trombosis es crucial

En la cirugía no cardiaca, los datos relativos al riesgo de sangrado quirúrgico con el tratamiento antiplaquetario dual son limitados y contradictorios Meta-análisis, con un total de 49.590 pactes sometidos a cirugía no cardiaca, concluyó que la continuación aspirina condujo a un aumento en el sangrado en un factor de 1,5. Sin embargo, este aumento no dio lugar a un nivel más alto en la gravedad de las complicaciones del sangrado o hemorragia fatal, excepto en la cirugía intracraneal y la prostatectomía transuretral.

Cirugía electiva: mantener la doble antiagregación durante tiempo recomendado según el tipo de stent. Reprogramar cirugía. No se suspender aspirina, excepto en caso de cirugías de difícil hemostasia o la hemorragia grave (ej. neurocirugía, aórtica)  decisión multidisciplinar. Cirugía de urgencia: no existen estudios clínicos que validen la eficacia de la transfusión profiláctica de plaquetas rutinaria para disminuir el riesgo de sangrado. Sólo estará indicada si hay sangrado quirúrgico grave que no puede ser controlado. •Clopidogrel: suspenderlo 3 a 5 días antes de la cirugía. Deberá reiniciarse en el postoperatorio lo antes posible (dentro de las 24hs). Ticagrelor: 24h-72hs. Prasugrel: 7 días previos. Otras medidas perioperatorias: – Preoperatorio: optimización del tratamiento médico (BB, estatinas, IECA). – Intraoperatorio: monitorización continua del ST y evitar: hipotensión, taquicardia, hipotermia, hematocrito bajos, dolor. – Postoperatorio: ECG y troponina seriadas durante 24-48 horas. Si el riesgo de trombosis es elevado valorar la necesidad POP en UCO.

Algunas consideraciones especiales y la nueva evidencia…

Randomized comparison of 6- versus 24-month clopidogrel therapy after balancing anti-intimal hyperplasia stent potency in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention Design and rationale for the PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia study (PRODIGY). – Am Heart. J. 2010 Nov;160(5):804-11.

Randomized comparison of 6- versus 24-month clopidogrel therapy after balancing anti-intimal hyperplasia stent potency in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention Design and rationale for the PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia study (PRODIGY). – Am Heart. J. 2010 Nov;160(5):804-11.

Randomized comparison of 6- versus 24-month clopidogrel therapy after balancing anti-intimal hyperplasia stent potency in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention Design and rationale for the PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia study (PRODIGY). – Am Heart. J. 2010 Nov;160(5):804-11.

Randomized comparison of 6- versus 24-month clopidogrel therapy after balancing anti-intimal hyperplasia stent potency in all-comer patients undergoing percutaneous coronary intervention Design and rationale for the PROlonging Dual-antiplatelet treatment after Grading stent-induced Intimal hyperplasia study (PRODIGY). – Am Heart. J. 2010 Nov;160(5):804-11.

NS Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation.  2012 Jan 24;125(3):505-13.

Six-month versus 12-month dual antiplatelet therapy after implantation of drug-eluting stents: the Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) randomized, multicenter study. Circulation.  2012 Jan 24;125(3):505-13.

Managment of antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures - N Engl J Med 2013;368:2113-24.

STENT CORONARIO El riesgo de trombosis del stent difiere entre los BMS y DES. El riesgo de trombosis es más alto dentro de 6 semanas post ATPC (BMS). Y dentro de 3 a 6 meses (DES). Tto antiplaquetario durante al menos 1 mes BMS y 1 año DES. Después SCA, la continuación de la doble antiagregación se recomienda hasta 12 meses BMS y por lo menos 12 meses en DES (a menos que el riesgo de hemorragia sea superior). La duración óptima de la terapia antiplaquetaria dual para los pacientes con stents coronarios sigue siendo desconocida. Sin embargo, estudios recientes sugieren que los 6 a 12 meses pueden ser apropiadas. Managment of antithrombotic Therapy in Patients Undergoing Invasive Procedures - N Engl J Med 2013;368:2113-24.

TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO Procedimiento electivos asociados a alto riesgo de hemorragia se debe posponer, si posible, por lo menos 6 semanas post ATPC (BMS) y al menos 6 meses (DES). Procedimiento de alto riesgo de sangrado debe retrasarse hasta la finalización de la terapia antiplaquetaria dual (al menos 12 meses BMS o DES). Si el procedimiento de alto riesgo debe ser realizada dentro de 6 semanas post BMS o 6 meses post DES la terapia antiplaquetaria dual debe ser continuada. Aspirina si posible nunca debe ser interrumpido.

JAMA. 2013 Dec 18;310(23):2510-22. doi: 10.1001/jama.2013.282183. Three vs twelve months of dual antiplatelet therapy after zotarolimus-eluting stents: the OPTIMIZE randomized trial.

Second-Generation Drug-Eluting Stent Implantation Followed by 6- Versus 12-Month Dual Antiplatelet TherapyThe SECURITY Randomized Clinical Tria . JACC 2014.

Second-Generation Drug-Eluting Stent Implantation Followed by 6- Versus 12-Month Dual Antiplatelet TherapyThe SECURITY Randomized Clinical Tria . JACC 2014.

CONCLUSIONES El manejo perioperatorio de los pacientes antiagregados debe llevarse a cabo individualmente. Evaluar el riesgo/beneficio en cada pte y cirugía. Su enfoque debe ser manejado de una manera multidisciplinar (Cardiólogo, Cirujano, Hematólogo, y el Anestesiólogo). Diversos factores deben tenerse en cuenta, en particular el riesgo de hemorragia quirúrgica y el riesgo trombótico del stent perioperatorio.

Muchas gracias por su atención.