RADIOTERAPIA EN ENFERMEDADES BENIGNAS Dra. Araceli Moreno Yubero Servicio de Oncología Radioterápica Fundación IVO-Alcoy

¿POR QUÉ UTILIZAR RT EN ENFERMEDADES BENIGNAS?

Crecimiento invasivo y agresivo Desfiguración cosmética INTRODUCCIÓN La RT se ha utilizado en el tratamiento de enfermedades “benignas” Patologías no neoplásicas que tienen un efecto negativo en la CALIDAD DE VIDA Crecimiento invasivo y agresivo Desfiguración cosmética Perdida funcional Compromiso vital inflamatorias hiperproliferativas funcionales degenerativas

La RT se utiliza como alternativa cuando otros tratamientos han fallado o están contraindicados. Minucioso análisis del riesgo-beneficio: Toxicidad aguda y crónica Tumores radioinducidos Efectos en la reproducción (área pélvica) Importante utilizar criterios de medicina basada en la evidencia para la utilización de RT en enfermedades no malignas.

EVOLUCIÓN HISTÓRICA 1898 (Sokoloff and Stenbeck): 1ª descripción conocida de RT para alivio del dolor en artritis juvenil. Concepto y dosis se establecieron de forma empírica a principio del siglo XX. Utilizada en numerosas enfermedades benignas (hiperplasia tímica, de amigdalas o adenoides, acné, eczema, tiña capitis, mastitis postparto, hipertiroidismo) hasta 1970. NO USO UNIVERSAL: Alemania y países del Este uso extensivo. Estudios observacionales y retrospectivos. Pocos estudios randomizados. Tumores radioinducidos

37.410 pacientes de 137 instituciones alemanas en un año 23.752 (63.5%) enfermedades degenerativas 11.051 (29.5%) enfermedades funcionales 1.252 (3.3%) enfermedades hipertróficas 503 (1.3%) enfermedades inflamatorias Elaboración de un consenso de las potenciales indicaciones. Strahlenther Onkol. 2004 Nov;180(11):718-30

CONSIDERACIONES RADIOBIOLÓGICAS

Se han propuesto varios mecanismos: Efecto antiinflamatorio Los mecanismos radiobiológicos y los efectos de la RT sobre las células cancerosas no son totalmente aplicables a las enfermedades benignas. Se han propuesto varios mecanismos: Efecto antiinflamatorio Efecto anti-proliferativo Efecto inmunomodulador Efecto sobre el sistema vascular

MECANISMO DE RESPUESTA INFLAMATORIA Interacción leucocito-células endoteliales: rodamiento, adhesión, migración. Regulación por receptores de membrana. Acúmulo de células inmunocompetentes (Linfocitos, granulocitos y monocitos /macrófagos). Fagocitosis Citotoxicidad Presentacion de antígenos Secreción de citoquinas Proinflamatorias: IL-1, TFN-α Anti Inflamatorias: IL-10, TGF-β1 Liberación de ROS Producción de NO. Vasodilatación (dolor, eritema) y aumento de la permeabilidad vascular (edema).

EFECTO ANTIINFLAMATORIO Modulación de la interacción leucocito-endotelio: ↓adhesión de los PMN a las células endoteliales. ↑ citoquinas antiinflamatorias (IL-10, TGF-β1) ↑apoptosis ↓ óxido nítrico (NO) ↓ moléculas de adhesión ( E-selectina y/o L-selectina) Citoquinas responsables de la apraición del dolor y el eritema ocasionados por la vasodilatación así como del aumento de la permeabilidad vascular que condiciona la presencia de edema en la zona afectada.

EFECTO ANTIINFLAMATORIO En consecuencia Disminución de la intensidad de la vasodilatación y la permeabilidad vascular. Disminución de enzimas proteolíticos y de la necrosis de los tejidos inflamados. Disminución del dolor, eritema y edema. Sinovitis, tendinitis, osteoartitis Dosis: 2-6 Gy (0,5 Gy/fx)

EFECTO ANTIPROLIFERATIVO Trauma → Inflamación aguda o crónica → proceso de reparación Fase reparativa: Alta proliferación celular Hiperproliferación Estimulación de factores de crecimiento

EFECTO ANTIPROLIFERATIVO RT produce retraso en el ciclo mitótico. Inhibición de la proliferación celular. Periodo de tiempo dosis dependiente. RT Prevención de la osificación heterotópica, queloides, profilaxis de reestenosis vascular. Dosis : 10 Gy.

EFECTO INMUNOMODULADOR Efecto sobre las células que regulan los estímulos antigénicos de los linfocitos. Supresión del proceso autoinmune local. Oftalmopatía de Graves, pseudotumor orbitario. Dosis >10 Gy.

EFECTO SOBRE EL SISTEMA VASCULAR Dosis altas de RT producen esclerosis y obliteración de vasos sanguineos. Hemangiomas y malformaciones av Dosis: 50 Gy

CARCINOGÉNESIS Difícil estimar el riesgo de tumores radioinducidos: Efecto estocástico: No dosis umbral. Dosis dependiente. Radiosensibilidad del órgano Suceptibilidad individual. Edad en el momento de a exposición

TUMORES RADIOINDUCIDOS A dosis bajas no se han descrito: ¿no existen? ¿peso estadístico bajo?. Estimación a partir de exposición a dosis altas. Riesgo estimado en función de la dosis efectiva (Sievert Sv). Radiosensibilidad del tejido irradiado y el tipo de radiación. 10% por Sv administrado Incidencia 0,5- 40 x 1000 pacientes tratados (0.05-4%). Menor riesgo en pacientes de edad avanzada

ASPECTOS RADIOFÍSICOS Se planifican siguiendo los mismos criterios clínicos, físicos y técnicos aplicados a tumores malignos.

Dosis Convencionales: 2 Gy/sesión, 50 Gy A dosis bajas: 0.3-1 Gy /sesión Patología aguda: 4-5 sesiones/semana, dosis total de 3-5 Gy Patología crónica: 1-3 sesiones/semana, dosis total 12 Gy. Seleccionar el campo de tratamiento mas pequeño y la dosis efectiva mas baja. Evitar irradiar niños y gente joven. Evitar irradiar órganos radiosensibles: tiroides, ojos, gónadas, médula ósea, mama.

INDICACIONES DE RADIOTERAPIA EN PATOLOGIA BENIGNA

INDICACIONES Tumores benignos Enfermedades osteoarticulares Enfermedades proliferativas o inflamatorias de tejidos blandos Enfermedades del sistema vascular

TUMORES BENIGNOS

TUMORES BENIGNOS Meningiomas Adenoma hipofisario Neurinoma del acústico (Schwanomas) Craniofaringiomas Tumor del glomus carotídeo Angiofibroma nasofaringeo juvenil Ameloblastoma

MENINGIOMAS Originado en las células de la aracnoides de base de craneo. 15-20% de tumores 1º de SNC. Mujeres 40-60 años. Su crecimiento tiene consecuencias similares a un tumor maligno. Tratamiento de elección: Cirugía (sup 93% a 5 a). RT si: resección subtotal (CL 90%) recidiva tras cirugía inoperable Antes RT 3,5 años después

ADENOMA HIPOFISARIO 10-12% tumores intracraneales. 70% ↑ hormonas (PRL, ACTH, GH). Afectación del quiasma, alteración de la visión, insuficiencia de la glándula. Tratamiento elección: cirugía. RT postoperatoria si Resección subtotal Persistencia de secreción hormonal. Reciciva tras cirugía. Control local 90%

NEURINOMA DEL ACÚSTICO (Schawnnoma) Tumor neuroectodérmico originado en las células de Schwann del n. acustico. 5% de tumores del SNC. Asociado a NF tipo II en 5% de los casos. Sordera, tinnitus, vértigo. Páralisis del V, VII. Tratamiento elección: cirugía (pérdida audición 60%, fístulas 10%, paresias de nervios caudales 6%). RT en tumores > 25 mm. Radiocirugía

MANEJO DEL SCHWANNOMA VESTIBULAR CON RADIACIONES: EXPERIENCIA DEL IVO Desde 1997 a mayo 2012. C. de Tumores: Crecimiento durante seguimiento. No quirúrgicos. Recidivas tras Cirugía. Control local Clínico 97% Radiológico 93%

ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES

ENFERMEDADES OSTEOARTICULARES Osteoartritis degenerativa Osificación heterotópica Tendinitis y bursitis Síndrome del manguito de los rotadores Codo de tenista o de golfista Espolón del calcáneo

OSTEOARTRITIS DEGENERATIVA Uso controvertido para alivio del dolor. Ultimo recurso cuando fallan otros tratamientos médicos y/o se contraindica cirugía. Se describe mejoría del dolor y de la funcionalidad en 50-90 % según la articulación afecta y la duración de los síntomas. Respuesta completa en 12-25%. Glatzel M et al, Radiother Oncol 71: 24, 2004) Ruppert R et al, Orthopade 33; 56-62, 2004 Keller et al. Radiation Oncology 2013, 8:29

OSIFICACIÓN HETEROTÓPICA Hueso en localizado en el tejido blando periarticular. Aparece en 10-80% de casos tras cirugía o trauma de diferentes articulaciones (cadera, rodilla, codo, hombro). Produce dolor y disfunción en 10-30% de los casos. Radiologicamente puede verse a las 3-6 semanas de la operación Tratamiento médico: difosfonatos, indometacina.

Radioterapia profiláctica. Se aplica pre o postoperatoria Dosis única de 7-8 Gy. Metaanálisis comparando RT pre vs AINEs (Pakos et al IJROBP, 2004, 60: 888-895): Reducción del 50% con RT

ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS O INFLAMATORIAS DE TEJIDOS BLANDOS

ENFERMEDADES PROLIFERATIVAS O INFLAMATORIAS DE TEJIDOS BLANDOS Oftalmopatía de Graves Queloides Hidrosadenitis supurativa Tumores desmoides (fibromatosis agresiva). Pseudotumor orbitario Pterigion Enfermedad de Peyronie Enfermedades de Dupuytren y de Ledderhose Ginecomastia Quiste óseo aneurismático Sinovitis villonodular pigmentada

OFTALMOPATÍA DE GRAVES Trastorno inflamatorio de origen autoinmune que afecta a los tejidos orbitarios y músculos extraoculares. Asociado a hipertiroidismo. Produce edema y protopsis y compresión del n. óptico. Sistema NOSPECS para la clasificación de síntomas. Tratamiento: corticoides, ciclosporina, cirugía, plamaféresis. Radioterapia. Mejor en IV-VI.

QUELOIDES Proliferación excesiva del tejido conectivo durante el proceso normal de cicatrización. Patrón de crecimiento infiltrativo que ocasiona dolor e inflamaciión. Localizado en zonas de tensión: esternón, lóbulo de la oreja. Tratamiento: Excisión quirúrgica acompañada de bandas de silicona de presión, inyección local de corticoides, o extractos de plantas. 50% recurrencias indendientemente del tipo de cirugía. Radioterapia Indicada en recurrencia repetida o situaciones especiales que requieran cirugía complicada. Profilaxis tras cirugía (control local en 80 %) Dosis 10-20 Gy, en 1-5 fx, con BT o RTE.

QUELOIDES A los 9 meses tras 4 x 500 cGy

HIDROSADENITIS SUPURATIVA Trastorno inflamatorio crónico de la piel que aparece en forma de foliculitis con pápulas y pústulas que producen supuración crónica. Afecta a 1% de la población. Típica localización en axilas e ingles. Evoluciona a fibrosis, contractura y cicatrices hipertróficas. Tratamiento: cirugía, láser, terapia fotodinámica, antiandrógenos, inmunosupresores (infliximab) Radioterapia en estadios avanzados Desaparición de síntomas 38%; Alivio de síntomas 40 % (Fröhlich D, et al Strahlenther Onkol. 2000 Jun;176(6):286-9)

ENFERMEDADES DEL SISTEMA VASCULAR

ENFERMEDADES DEL SISTEMA VASCULAR Malformaciones arteriovenosas (MAV) Hemangiomas vertebrales Prevención de la reestenosis vascular Hemangioma coroideo Degeneración macular senil Fístulas linfáticas

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (MAV) Lesión vascular congénita caracterizada por una comunicación directa entre arterias y venas sin paso previo por un sistema capilar. Riesgo de sangrado de 2-5% /año. Mortalidad 30% y 10-20% secuelas neurológicas. Tratamiento no RT: excisión completa de MAV con microcirugía o embolización. Radiocirugía: MAV de pequeño tamaño o localización profunda. Obliteración 65-95%

MALFORMACIONES ARTERIO-VENOSAS (MAV). EXPERIENCIA IVO 32 pacientes (36 procedimientos) tratados con Radiocirugía entre 2000-2006. Edad media 38.5 (16 – 70 a). Localizaciones mas frecuentes: lobulo frontal, parietal,temporal y temporo-occipital. Tamaño entre 16-29mm. Dosis: 21 Gy Resultados (mediana de seguimiento 49 meses) Cierre completo 70% Cierre subtotal 15%. La RC es una alternativa válida en el tratamiento de MAV Antes de RC 4 años después de RC XII Congreso de la Sociedad Española de Radiocirugía Barcelona 22-23 abril, 2010

HEMANGIOMAS VERTEBRALES Lesiones benignas caracterizadas por la presencia de vasos aberrantes en el espesor del cuerpo vertebral. 10-20% de población sana. Solo 1% son sintomáticos: dolor. Compresión medular por extensión al espacio extradural, hemorragia o fractura. Típico patrón en panal en la Rx. Tratamiento: embolización seguido de laminectomía o vertebrectomía, vertebroplastia. Radioterapia para alivio del dolor como alternativa a Qx. Mejoría en 80% de los casos.

CONCLUSIONES La RT es un tratamiento eficaz en determinadas enfermedades benignas que ocasionan deterioro grave en la calidad de vida. Es una alternativa a considerar cuando fracasen otros tratamientos o supongan mayor riesgo que la RT o la abstención terapéutica sea una opción inaceptable.

¡GRACIAS POR VUESTRA ATENCION!