ETEV Recurrente Durante el Tratamiento Anticoagulante Sesión III Tratamiento de la ETEV en Situaciones Especiales. El Montanyà, Seva 2014 Pere Domènech Santasusana Unitat de Trombosi i Hemostàsia Hospital Universitari de Bellvitge

Metanálisis en tratamiento de la TVP: HNF/AVK vs LMWH/AVK E Rocha y col. Haematologica 2000; 85:935

Registro Riete: Eventos TEV mayores Lecumberri.Thromb Haemost 2013; 110: 834

Registro Riete: Tasa de caso-fatalidad de TEV recurrente y hemorragia mayor Lecumberri.Thromb Haemost 2013; 110: 834

Caso I Mujer de 85 años, HTA, DM, obesa Cáncer endometrio hace 15 años > IQ radical + RT 8/09 Dolor + edema MID > TVP ilio-fem-popl MID (angio TC + ECO doppler en otro centro) > HBPM/AVK 10/09 Dolor + rubor MII. Cordón territorio safena externa eritematoso y doloroso. Dímero D 4849 μg/L, Hb 109 g/L, Creat 89 μmol/L, TP 1.9. Varicoflebitis safena externa MII > AINEs. 11/09 ECOdoppler TVP fem-popl bilateral 12/09 Cambio hábito deposicional + S. tóxico desde 9/09. Hb 99 g/L, TP 1.9, Creat 79 μmol/L, Dímero D 9790 μg/L. TC tumoración abdominal voluminosa (primario hepático vs gástrico) diseminada, TV v.intrahepáticas, TV femoral común bilateral, VCI filiforme >HBPM Paciente no tratable.

Criterios diagnósticos de TVP recurrente por ECOdoppler Nuevo segmento no-compresible femoral o poplíteo (ACCP 2012: Grado 1B) Incremento en el diámetro del trombo durante la compresión plena de > 4mm (ACCP 2012: Grado 2B) Incremento en la largada del trombo de > 9 cm Un 32% de los pacientes no pueden llegar a diagnóstico por carecer de un ECOdoppler previo o por la falta de registro del diámetro del trombo en el estudio previo Tan J Thromb Haemost 2010; 8: 848 Diferencia media en la medida inter-observador del diámetro del trombo de 2mm Linkins Thromb Res 2006; 117: 241

Periodo de normalización de pruebas tras un evento TEV Trombo residual en TVP (ECOdoppler) (no puede comprimirse totalmente la vena): –80% a 3 meses –50% anormalidad al año Trombo residual en EP (TC, gammagrafía v/p): –87% a 7 días –68-65% a 6 semanas-3 meses –57% a 6 meses –52% a 11 meses

Recomendaciones del diagnóstico de la recurrencia ipsilateral de TVP por ECOdoppler Recomendación de realizar una exploración basal en el momento de parar la anticoagulación Recomendación de estudio de la sospecha de recurrencia en el mismo centro Diagnóstico diferencial Problemas de diagnóstico diferencial entre recurrencia TVP y síndrome postrombótico Síntomas de elevada sospecha de recurrencia: – La aparición de un dolor nuevo en una pierna hinchada –Cambio dramático en la severidad del dolor

Alternativas diagnósticas de la TVP recurrente Flebografía Gammagrafía –con 99m Tc-rt-PA Se une a la fibrina A los 30 días de TVP es negativo –con 99m Tc-apcitide Se une al receptor IIbIIIa plaquetar RNMTI (con imagen directa del trombo) Basada en la incorporación de methemoglobina Normalizada a los 6 meses

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175 Algoritmo diagnóstico de TVP recurrente basado en las recomendaciones de la ACCP 2012

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175 Algoritmo diagnóstico de TVP recurrente basado en las recomendaciones de la ACCP 2012

Thachil. Blood Reviews 2012; 26:175 Causas de recurrencia TEV durante el tratamiento anticoagulante

ISCOAT (Estudio Italiano Multicéntrico sobre Complicaciones de la Anticoagulación Oral) INR <1.5INR 2-3 Frecuencia de recurrencias TEV 17.5%2.3% Palareti. Thromb Haemost 1997; 78: 1438

Lee et al for CLOT inv.NEJM 2003;349: Probabilidad de recurrencia TEV en pacientes con cáncer y TVP proximal sintomática o EP: HBPM vs warfarina * *:Dalteparina 200 UI/kg od 1 mes seguida de 150 UI/kg od n=672

Hull y col. Am J Med 2006; 119:1062 Estudio LITE: Tinzaparina 175 UI/kg od vs HNF>Warfarina en la TVP proximal en pacientes con cáncer Incidencia acumulada de TEV recurrente n=200

Metanálisis AODs vs AVK en TEV agudo sintomático. Criterios de eficacia Hulle. J Thromb Haemost 2013; 22: 320

Metanálisis AODs vs AVK en TEV agudo sintomático. Criterios de seguridad Hulle. J Thromb Haemost 2013; 22: 320

AODs vs AVK en pacientes con cáncer NTEV recurrenteHemorragia grave + H.NG.CR AODEnoxa/AVKAODEnoxa/AVKAODEnoxa/AVK Rivaroxaban Metanalisis Einstein DVT y PE %7.1%8.2%13.2% Apixaban Amplify 6677 Enoxa/AODEnoxa/AVKEnoxa/AODEnoxa/AVKEnoxa/AODEnoxa/AVK Dabigatran Recover %2.0% Edoxaban Hokusai %7.1%18.3%25.3%

Caso II Mujer 38 a obesa IMC 39 Aborto espontáneo /09 Varicoflebitis MII en contexto ACO 3/09 Extensión proximal varicoflebitis > HBPM 1 mes 3/10 TVP MID-TEP en embarazo > HBPM/AVK 18 meses 1/13 Varicoflebitis MID > HBPM 170 UI/kg/día 5 semanas 2/13 Dolor torácico. Dímero D AINEs 3/13 Dolor e inflamación muslo D. Cordones venosos y empastamiento muslo D, signos tróficos cutáneos bilaterales. Dímero D 293 μg/L. TC TEP arteria lobar inferior D sin HTP ni sobrecargas D. ECO doppler incompetencia valvular sin trombosis > HBPM/AVK

El dímero–D en el diagnóstico de la recurrencia del TEV Permite reducir en  15% las exploraciones de imagen Durante el tratamiento anticoagulante no es seguro excluir el diagnóstico de TEV por el riesgo de falsos negativos (sensibilidad 69% (IC 95%: 42.2 a 87.3%)) Aguilar. Blood Coagul Fibrinolysis 2007; 18: 253

Caso III Varón 33 años. 7/08 Viaje en coche de 10h con paradas múltiples. Posteriormente episodios disnea limitados. 8/08 Episodio disnea, sudoración profusa y síncope de unos minutos con recuperación plena. Hipoxemia, hipocapnia, ECG T negativas ant-inf, TC: TEP masivo bilateral ramas lobares, segmentarias y subsegmentrias, infartos pulmonares distales múltiples, ECOcar VD dilatado e hipoquinético. HTP PAP 105 mmHg. Creat 70 μmol/L >trombolisis > HBPM/AVK >ECOcar PAP 33, VD no dilatado, normocontráctil 9/08 Disnea súbita + síncope. Dímero D 2476 μg/L. Gasometría arterial Fi0 2 24% pH 7.42, pCO , pO 2 41, sat O , bic 26,3, EB 2.3. ECG: T negativas ant, ECOcar HTP severa, dilatación AD y VD, TC: nuevos defectos de repleción de a. segmentarias, ECOdoppler MMII neg > re-TEP >filtro VCI recuperable + HBPM 3 meses 2/09 extracción del filtro>HBPM/AVK

Anticoagulación mínima 3 meses n=400 PREPIC study group. Circulation 2005; 112: 416 PREPIC: Seguimiento a 8 años de filtro VCI permanente vs no- filtro en TVP proximal + EP considerados de elevado riesgo de EP

PREPIC study group. Circulation 2005; 112: 416

PREPIC 2: filtro VCI recuperable vs no-filtro en EP +TVP proximal considerados de elevado riesgo de EP Evaluación a 3 meses Anticoagulación 3 meses n=399 FiltroSin filtro Recurrencia EP (%) [EP fatales] 6 (3%) [6] 3 (1.5%) [2] Recurrencia TVP0.5% Sangrado mayor (%)8 (4%)10 (5%) Muerte (%)15 (7.5%)12 (6%) Extracción del filtro92.1% Mismetti. XXIV ISTH Congress 2013; AS 18.2.

Imberti. Thromb Haemost 2014; 111:--- Filtro VCI: Evaluación de expertos promovida por la SISET

Overview of the six large non-randomized studies that compared patients with (n>100) and without “prophylactic” filters (2001–2012). Girard. Thromb Haemost 2014; 111:---

Registro Riete: Efecto filtro VCI vs anticoagulación “en la vida real” Muriel. J Am Coll Cardiol Feb 24. pii: S Presentación inicial Valoración a 30 díasFiltro Nº/nª total (%) Sin Filtro Nº/nª total (%) TEVMuerte Muerte relacionada EP Hemorragia grave Recurrencia TEV 23/344 (6.6%) 6/344 (1.7%) 13/344 (3.8%) 21/344 (6.1%)* 35/344 (10.2%) 17/344 (4.9%) 18/344 (5.2%) 2/344 (0.6%)* TVPMuerte Hemorragia grave Recurrencia TEV 8/134 (6%) 4/134 (3.0%) 2/134 (1.5%) 15/134 (11.2%) 5/134 (3.7%) 2/134 (1.5%) EPMuerte Hemorragia grave Recurrencia TEV 15/210 (7.1%) 8/210 (3.8%) 17/210 (8.1%)* 24/210 (11.4%) 14/210 (6.7%) 2/210 (1.0%)* *p<0.001

Registro Riete: Efecto filtro VCI vs anticoagulación “en la vida real” Muriel. J Am Coll Cardiol Feb 24. pii: S

Recommendations for IVC filter placement Girard. Thromb Haemost 2014; 111:---

Caso IV Varón 48 años 9/09 Dolor torácico catalogado de atípico, aumento distal no valorado de diámetro MII, episodio pre-sincopal con cianosis labial y vegetatismo 20/10/09 Dolor gemelar MII de 2 días que lo despierta. Asimetría, empastamiento gastrocnémico I y dolor a palpación profunda. Dímero D >2390 μg/L, Creat 78 μmol/L. ECOdoppler MII: v. femoral superf y popl I no compresibles, MID sin trombosis >HBPM/AVK 23/10/09 EN CONSULTA ANTICOAGULACIÓN refiere disnea y se remite a ucias. Gasometría arterial FiO 2 21% pH 7.431, PCO , PO , HCO mmol/L, EB 1.7 mmol/L, Sat O %, TP 1.2, Gammagrafia v/p: alta probabilidad TEP, arteriografía: PI embolia varias ramas segmentarias, PD émbolo bifurcación a. pulmonar > filtro VCI temporal + escalado 25% HBPM 30/10/09 ECOdoppler MID: femoral común D no valorable por apósito, femoral superficial y subyacentes sin trombosis, MII: sector ileo-fem-popl MII con trombosis 3/11/09 febrícula y dolor y aumento del diámetro MID. Empastamiento muslo y pierna D. ECOdoppler TV ilio-fem-popl bilateral. TC trombosis interlobar D, trombosis VCI desde v renal I (craneal al filtro) y se extiende caudal y bilateralmente >escalado HBPM 50% + AAS 2/10 transición a AVK

Escalamiento de dosis de HBPM en la recurrencia del TEV en el cáncer HBPM: si dosis plenas   20% -25% dosis > de 4 semanas 70 pacientes recurrencias bajo anticoagulación 15 pacientes recibieron HBPM al 120% de la dosis  3 recurrencias  140% de la dosis Ninguna hemorragia relevante entre los de HBPM supraterapéutica Carrier y col. J Thromb Haemost 2009: 7:760

Algoritmo de manejo del tratamiento farmacológico de la recurrencia TEV durante el tratamiento anticoagulante